内科学 肾炎

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肾炎

• 急性肾小球肾炎（毛细血管内增生性肾小球肾炎，急性弥漫性增生性肾小球肾炎）
  • 内皮细胞和系膜细胞增生
  • 病因
    • 变态反应性疾病（炎症）
      • 增生性炎
    • 主要与乙型/β溶血性链球菌感染有关（交叉免疫反应）
      • 抗原抗体结合形成免疫复合物
        • 循环免疫复合物
        • 原位免疫复合物
        • 共同沉积于肾脏，引起急性肾炎
    • 前驱感染性疾病
      • 扁桃体炎（发热、咽痛）、猩红热、脓胞疮
      • 感染程度与病情轻重无关
  • 病理表现
    • 光镜
      • 弥漫性肾小球毛细血管内皮细胞及系膜增生，急性期有中性粒细胞和单核细胞浸润
    • 免疫
      • IgG及C3促颗粒状沿肾小球毛细血管壁和（或）系膜沉积
    • 电镜
      • 肾小球上皮细胞下有驼峰状电子致密物沉积
  • 临床表现
    • 感染后2周起病，起病急
    • 好发：儿童，青少年
    • 轻症呈亚临床型（仅尿常规及血清C3异常）
    • 典型者呈急性肾炎综合征表现
      • 几乎所有患者均有血尿（30%肉眼血尿）
      • 可有一过性肾功能不全（血肌酐升高）
    • 重症者可发生急性肾损伤
  • 辅助检查
    • 抗O（ASO）阳性
      • 提示链球菌感染
    • 血清补体C3下降，8周内逐渐恢复正常（对本病诊断意义大）
    • 血肌酐一过性升高（＜200），正常＜100
    • 肾穿刺活检（金标准）
      • 所以肾炎肾病的金标准
  • 诊断
    • 青少年+链球菌感染（发热、咽痛）后1-3周+急性肾炎综合征表现+血清C3一过性下降
  • 治疗
    • 支持和对症治疗为主
      • 自限性疾病，预后好，多休息
    • 防治并发症
      • 限盐、利尿消肿以降血压和预防心脑血管并发症发生
    • 高血压首选利尿药
    • 禁用糖皮质激素，细胞毒类药物
    • 感染
      • 抗生素：青霉素
    • 反复发作的慢性扁桃体炎
      • 病情稳定以后扁桃体切除
• 急进性肾小球肾炎（RPGN）
  • 在急性肾炎综合征基础上，肾功能快速发展，病理类型为新月体肾炎的一组疾病
  • 病因与发病机制
    • I型
      • 抗肾小球基底膜（GBM）型
      • 特殊类型：与肺Cap的GBM结合
        • 肺出血肾炎综合征（good pasture综合征）
    • II型
      • 免疫复合物型
    • III型
      • 少免疫沉积型
        • 多与ANCA相关小血管炎相关
  • 疾病发展
    • 上感，1-3周后
      • 急性肾炎综合征
        • 急进性肾炎综合征
          • 进行性肾功能恶化
          • 短期内少尿/无尿
          • 短期内肾衰（血肌酐＞442）
          • EPO下降，肾性贫血（中度：60-90）
  • 病理
    • 新月体肾炎
      • 早期为细胞新月体（肾小囊壁层上皮细胞），晚期为纤维新月体
        • 中青年人好发
      • II型常伴肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生
        • 多见
      • I型和III型可见肾小球节段性纤维素样坏死
        • 中老年人好发
    • 免疫病理学
      • I型IgG及C3呈线条状沿肾小球毛细血管壁分布
      • II型IgG和C3呈颗粒状或团块状沉积于系膜区及毛细血管壁
      • III型肾小球内无或仅有微量免疫复合物
    • 电镜
      • II型可见电子致密物在系膜区和皮下沉积
      • I型和III型无电子致密物
  • 临床表现和辅助检查
    • 急性肾炎综合征基础上，早期出血少尿或无尿，肾功能很快恶化乃至进展成尿毒症
    • 可有不同程度贫血
    • II型可伴肾病综合征
    • III型常有发热、乏力、体重下降等系统性血管炎表现
    • 免疫学检查
      • I型
        • 抗GBM抗体阳性
      • III型
        • ANCA阳性
      • II型
        • 血液循环免疫复合物及冷球蛋白阳性，血清C3下降
  • 治疗
    • 强化疗法
      • 血浆置换
        • 适用于I型和III型，清除血清抗体
        • 肺出血患者首选
          • good pasture综合征
      • 甲泼尼龙冲击
        • 0.5-1.0g静脉滴注，每日或隔日一次，3次一个疗程
        • 配合细胞毒类药物（环磷酰胺）
        • 主要适用II，III型
    • 支持对症治疗
      • 透析
• 急性肾炎与急进性肾炎的鉴别
• 慢性（肾小球）肾炎
  • 临床特点
    • 好发于中青年、男性多见
    • 主要表现
      • 慢性肾炎综合征（血肌酐升高）
    • 仅有少数是由急性肾炎发展而来
  • 发病机制
    • 绝大多数由不同病因原发性肾小球疾病发展而来
    • 是我国慢性肾衰最常见的病因
  • 诊断
    • 血尿、蛋白尿（1-3g/d）、水肿（间断性、有时、偶尔）、高血压超过3个月+血肌酐升高
  • 治疗
    • 治疗原则
      • 防止或延缓肾功能进行性恶化（无法逆转）
      • 改善或缓解临床症状
        • 不以消除尿RBC和轻度蛋白尿为目标
      • 防止心脑血管并发症
    • 治疗方法
      • 控制高血压（核心）+减少蛋白尿
        • 首选ACEI/ARB
          • 治疗效果
            • 降血压
            • 减少蛋白尿
            • 延缓肾功能恶化
          • 副作用
            • 一过性肾功能损害
            • 当血肌酐＞265umol/L，K+＞5.5mmol/L，不宜用ACEI
          • 治疗目标
            • BP＜130/80，蛋白尿＜1g/d
      • 限制食物中蛋白量、低蛋白饮食
      • 不宜使用糖皮质激素和细胞毒类药物和氨基糖苷类抗生素