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周围神经损伤
1.周围神经总论（周围神经的组成，病理变化，共同表现与诊断、治疗） 2.上肢神经损伤（腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经）的解剖、病因、表现与治疗 3.下肢神经损伤（股神经、坐骨神经、腓总神经、胫神经）的解剖、病因、表现与治疗
编辑于2022-12-14 10:48:40 浙江省
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周围神经损伤
③
下肢肢神经损伤
由前方的股神经和后方的坐骨神经及分支(胫神经和腓总神经)组成
股神经损伤
解剖
股神经源自腰2-4神经,在髂肌表面下行,穿腹股沟韧带后方于其下3~4cm在股动脉外侧分支,支配缝匠肌、股四头肌,皮支至股前部、在膝移行为隐神经支配小腿内侧皮肤
表现
股四头肌麻痹所致膝关节伸直障碍及股前和小腿内侧感觉障碍
治疗
闭合牵拉性损伤
可持续观察
开放性锐器伤
应一期手术修复
伸膝功能无恢复
可行股二头肌腱与半腱肌腱移位重建
坐骨神经损伤
解剖
坐骨神经源自腰4、腰5、骶1～骶3神经经坐骨切迹穿梨状肌下缘入臀部,在臀大肌深面、大转子与坐骨结节中点下行,股后部在股二头肌与半膜肌之间行走,至腘窝尖端分为胫神经和腓总神经
沿途分支支配股后部的股二头肌、半腱肌和半膜肌
病因
髋关节后脱位、臀部刀伤、臀肌挛缩手术以及臀部肌注药物均可致其高位损伤,引起股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部瘫痪
表现
运动
膝关节不能屈,踝关节与足趾运动功能完全丧失,呈足下垂
感觉
小腿后外侧和足部感觉丧失
灼性神经痛发于坐骨神经伤或胫神经伤的较多
营养
有严重营养改变，足底常有溃疡。
注
若损伤位于股后中、下部,则腘绳肌正常,膝关节屈曲功能保留仅表现踝、足趾功能障碍
治疗
应尽早手术探查,根据情况行神经松解或修复手术
胫神经损伤
解剖
胫神经于腘窝部伴行腘动、静脉经比目鱼肌腱弓深面至小腿,小腿上2/3部行走于小腿三头肌和胫后肌之间,于内踝后方穿屈肌支持带进入足底,·
支配小腿后侧屈肌群和足底感觉
病因
股骨髁上骨折及膝关节脱位易损伤胫神经,引起小腿后侧屈肌群及足底内在肌麻痹
表现
运动
出现踝跖屈、内收、内翻障碍,足趾跖屈、外展和内收障碍
感觉
小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉功能障碍
治疗
多为挫伤,应观察2~3个月,无恢复征象则应手术探查
腓总神经损伤
解剖
腓总神经于胭窝沿股二头肌内缘斜向外下,经腓骨长肌两头之间绕腓骨颈,分腓浅、腓深神经
支配小腿前外侧伸肌群及小腿前外侧和足背皮肤
前者于腓骨长、短肌间下行,小腿下1/3穿出深筋膜至足背内侧和中间
后者于趾长伸肌和胫前肌间,贴骨间膜下降,与胫前动、静脉伴行,于蹬、趾长伸肌之间至足背
病因
腓骨头颈部骨折易引起腓总神经损伤,导致小腿前外侧伸肌麻痹
表现
出现踝背伸、外翻功能障碍,呈足内翻下垂畸形
伸拇、伸趾功能丧失
小腿前外侧和足背前,内侧感觉障碍
治疗
应尽早手术探查
功能无恢复者,晚期可行肌腱移位矫正足下垂畸形
②
上肢神经损伤
解剖与功能
解剖
上肢神经源自臂丛神经,由颈5～8及胸1神经根前支组成
三干
在前斜角肌外缘由颈5,颈6组成上干
颈7延续为中干
颈8、胸1组成下干
两股
三干向外下方延伸,于锁骨中段平面,各干分为前后两股
三束
上、中干前股组成外侧束
下干前股为内侧束
三干的后股组成后束
各支
外侧束分为肌皮神经和正中神经外侧头
内侧束分出尺神经和正中神经内侧头
后束分出腋神经和桡神经
功能
臂丛神经于根、干,束部分别发出分支,支配肩、背,胸部和上肢的肌肉
C5神经根主要形成腋神经，支配三角肌和小圆肌 C6神经根主要形成肌皮神经，支配喙肱肌、肱二头肌和肱肌 C7神经根主要形成桡神经，支配上肢伸肌群 C8神经根主要形成正中神经，支配指屈肌群 T1神经根主要形成尺神经，支配手内部肌群
臂丛神经损伤
病因
多由牵拉所致,常见汽车或摩托车事故,高处坠落伤,重物压伤肩颈部,机器绞榨伤以及胎儿难产等
若暴力使头部与肩部向相反方向分离,可引起臂丛上干损伤,重者可累及中干
若患肢被机器皮带或传送带卷入,向头侧牵拉,可造成臂丛下干损伤
牵拉暴力过重可造成全臂丛损伤,甚至神经根从脊髓发出处撕脱
表现
肌肉麻痹
上臂丛损伤
颈5、颈6神经根或上干损伤
腋、肌皮神经受损
冈上肌、冈下肌、三角肌、 小圆肌、肱二头肌麻痹
肩外展和屈肘功能障碍 (肩不能上举，肘不能屈曲)
三角肌和肱二头肌萎缩明显
下臂丛损伤
颈8、胸1神经根或下干损伤
尺神经受损
爪形手畸形， 拇指不能对掌
根性撕脱伤常出现患侧Horner征
C8,T1近椎间孔处断伤或节前损伤。出现患侧眼裂变窄，眼球轻度下陷，瞳孔缩小，面颈部不出汗
部分正中神经和桡神经受损
手指屈伸障碍
全臂丛损伤
整个上肢肌呈弛缓性麻痹
由于斜方肌功能存在，有耸肩运动
上肢感觉臂内侧尚有部分区域存在
出现Horner综合征
皮肤感觉障碍
颈5——上臂外侧 颈6——前臂外侧及拇、示指 颈7——中指 颈8——环、小指及前臂内侧 胸1——上臂内侧中、下部
治疗
根性撕脱伤
早期探查,行神经移位术
开放性、药物性或手术性损伤
应早期修复
闭合性牵拉伤
可观察3个月,若无明显功能恢复者应手术探查,行神经松解、缝合或移植术
晚期臂丛神经损伤或神经修复后功能无恢复者
采用剩余有功能的肌肉行肌肉(腱)移位术或关节融合术重建部分重要功能
正中神经损伤
解剖
走向
由臂丛内、外侧束的正中神经内、外侧头组成,于喙肱肌起点附近移至腋动脉前方,随后在肱动脉内侧与之伴行。在肘前方,通过肱二头肌腱膜下方进入前臂,经过旋前圆肌肱骨头与尺骨头之间,下行于指浅屈肌与指深屈肌之间,至前臂远端于桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间经腕管到手掌
功能
正中神经上臂段无分支,前臂段有很多分支,支配旋前圆肌、指浅屈肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、示、中指指深屈肌、拇长屈肌、旋前方肌 在手掌部支配拇短展肌、拇短屈肌外侧头、拇指对掌肌和1、2蚓状肌 3条指掌侧总神经支配桡侧3个半手指掌面和近侧指关节以远背侧的皮肤
病因
常由儿童肱骨踝上骨折和腕部切割伤引起
表现
腕部损伤
鱼际肌
拇指对掌功能障碍和手的桡侧半感觉障碍,特别是示、中指远节感觉消失
畸形
早期手部畸形不明显
1个月后可见大鱼际萎缩、扁平、拇指内收呈猿掌畸形
伤后时间越长畸形越明显
运动
鱼际肌(拇对掌肌、拇短展肌及拇短屈肌)和蚓状肌麻痹
拇指不能对掌，不能与手掌平面形成90°角
感觉
在掌侧拇、食、中指及环指桡侧半 在背侧食指，中指远节丧失感觉
营养改变
手部皮肤、指甲均有显著营养改变，指骨萎缩，指端变得小而尖，皮肤干燥不出汗
肘上损伤
前臂肌(有旋前圆肌、旋前方肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半、拇长屈肌及掌长肌瘫痪)麻痹
腕部表现
拇指和示、中指屈曲功能障碍
握拳时拇指和食指仍伸直即握拳畸形
小结
在上臂受损时，正中神经所支配的肌肉完全麻痹。前臂不能旋前。拇、示、中指不能屈曲，握拳无力。拇指不能对掌、外展。鱼际肌群萎缩,拇指与手掌变平,称为平手或猿手
治疗
闭合性挤压损伤
应予短期观察,如无恢复表现则应手术探查
开放性损伤
争取行一期修复,或延期修复
神经修复后功能无恢复
行肌腱移位重建拇指对掌功能
尺神经损伤
解剖
为臂丛内侧束延续,于肱动脉内侧下行,在上臂中段逐渐转向背侧,经肱骨内上踝后侧的尺神经沟,穿尺侧腕屈肌尺骨头与肱骨头之间,于尺侧腕屈肌与指深屈肌间进入前臂掌侧,再与尺动脉伴行
在前臂段分支支配尺侧腕屈肌、环、小指指深屈肌
在尺侧腕屈肌桡侧深面至腕部,在腕上5cm发出手背支支配手背尺侧皮肤
穿豌豆骨与钩骨之间的腕尺管(Guyon管)即分为深、浅支,
深支穿小鱼际肌进入手掌深部,支配小鱼际肌、全部骨间肌和3,4蚓状肌及拇收肌和拇短屈肌内侧头
浅支支配手掌尺侧及尺侧一个半手指的皮肤感觉
病因
易在腕部和肘部损伤
表现
骨间肌、3,4蚓状肌、拇收肌麻痹
肘上损伤
腕部表现
环、小指末节屈曲功能障碍(屈曲无力)
腕部损伤
畸形
出现手部爪状畸形
环、小指最明显，低位损伤较高位损伤明显
感觉障碍
手掌尺侧、小指全部和环指尺侧半感觉减退或消失
运动障碍
尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩
不能向尺侧屈腕及屈小指远侧指间关节
拇内收肌瘫痪
各手指不能内收外展，夹纸试验阳性
拇指和食指不能对掌成“О”形/Froment征阳性
手内肌广泛瘫痪，小鱼际萎缩，掌骨间明显凹陷
手的握力减少约50%，手失去灵活性
治疗
应尽早神经探查,采用显微外科技术修复
尺神经损伤修复后手内肌功能恢复较差,特别是高位损伤
晚期可通过功能重建矫正爪形手畸形
桡神经损伤
解剖
走向
自臂丛后束,经腋动脉之后,在肩胛下肌、大圆肌表面斜向后下,经肱骨桡神经沟至臂外侧,沿肱三头肌外侧头下行,然后在肱肌与肱桡肌之间至肘前外侧,于肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间进入前臂,分成深、浅两支。浅支与桡动脉伴行,在肱桡肌深面于桡骨茎突上5cm转向背侧,至手背桡侧及桡侧三个半手指皮肤。深支又称骨间背侧神经,绕桡骨颈、穿旋后肌入前臂背侧
功能
上臂分支支配肱三头肌, 在肘部支配肱桡肌、桡侧腕长伸肌, 其深支支配桡侧腕短伸肌,旋后肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、示指和小指固有伸肌、拇长展肌和拇长、短伸肌
病因
肱骨干中段后方至肱骨中、下1/3交界处损伤
在外侧紧贴骨面,该处骨折时容易引起桡神经损伤
表现
畸形
伸腕、伸拇、伸指肌瘫痪
手呈“腕下垂”畸形
肘以下平面损伤时，由于桡侧伸腕肌分支已发出，故腕关节可背伸，但向桡偏,不能伸拇伸指
感觉
在手背桡侧、上臂下半桡侧的后部及前臂后部感觉减退或消失。主要是虎口处皮肤麻木
运动
各伸肌广泛瘫痪，因此出现腕下垂，拇指及各手指均下垂，不能伸掌指关节;前臂不能旋后，有旋前畸形，拇指内收畸形
注
深支损伤
因桡侧腕长伸肌功能完好
伸腕功能基本正常(桡偏),而仅有伸拇、伸指障碍,无手部感觉障碍
治疗
首先复位骨折、固定,观察2~3个月
若肱桡肌功能恢复,则可继续观察,否则应手术探查
晚期功能不恢复者
可行肌腱移位重建伸腕、伸拇、伸指功能
①
总论
概述
周围神经
定义
在中枢神经以外的,连接神经细胞与终末器官的神经纤维集束和神经结缔组织组合的束干结构
组成
周围神经由大量的神经纤维组成
神经纤维是神经元胞体的突起,由轴索.髓鞘和施万(Schwann)鞘组成
轴索
构成神经纤维的中轴,内含有微丝.微管﹑线粒体和非颗粒性内质网组成的轴浆
连接神经细胞体与肌肉.皮肤感受器,起传导信息的作用
髓鞘
由髓磷脂和蛋白组成,包绕轴索,呈若干节段,中断部称郎飞结
具有防止兴奋扩散的作用
施万鞘
由Schwann细胞组成
是神经再生的通道
作用
传导神经细胞和末梢感受器的生物电冲动
病理
分类
神经传导功能障碍 （神经失用症）
病因
最轻的神经损伤,多为轻度牵拉伤,挫伤,或断端疤痕压迫等造成
表现
外观及组织结构无变化,神经轴突结构完好
神经（干.束）暂时性失去传导功能
肌肉运动障碍,但无肌肉萎缩
感觉迟钝,但无消失
有生物电反应
处理
可自行恢复,无需手术
一般数日数周后恢复,最迟不超过6个月
神经轴突断裂
病因
钝性伤,持续压迫
表现
大体
轴索断裂,远端轴索和髓鞘变性
神经内膜管完整,轴索可沿施万鞘管长人末梢
组织
神经纤维断裂(轴突和髓鞘）,但神经内膜管存在,断裂的神经束内出血,血肿机化.瘢痕化,多个小的神经瘤等
功能
运动.感觉和植物神经功能完全丧失,电反应消失
处理
多能自行恢复
重者须行神经内瘢痕松解
神经断裂
病因
切割伤.挫伤,严重撕脱伤等
表现
神经完全断裂,.近两端神经无任何组织连续
神经功能完全丧失
运动.感觉.植物神经功能丧失,肌萎缩,无电反应
处理
需手术修复
病理变化
神经损伤的变性和再生对抗
变性
神经纤维远端发生 华勒氏(Waller)变性
远端轴索及髓鞘伤后数小时即发生结构改变
2~3天逐渐分解成小段或碎片
5~6天后,吞噬细胞增生,吞噬清除碎裂溶解的轴索与髓鞘
同时施万细胞增生
约在伤后3天达到高峰,持续2~3周,形成施万鞘包裹的中空管道,为近端再生的轴索长入奠定基础
近端亦发生类似变化,但范围仅限于1~2个郎飞结
神经胞体发生轴索反应
胞体肿大,胞浆尼氏体溶解或消失
损伤部位距胞体愈近反应愈明显,甚至可致细胞死亡
神经终末靶器官(运动终板.感觉小体)发生变性萎缩,甚至消失
再生
伤后1周发生
端轴索长出许多再生的支芽,如神经两断端连接,再生的支芽可长入远端的施万鞘内,以每天1~2mm的速度生长,直至终末器官恢复功能
施万细胞逐渐围绕再生的轴索形成新的髓鞘
形成新的连接
若无法形成连接
近端再生的神经纤维组织迂曲呈球形膨大,形成假性神经瘤
远端施万细胞和成纤维细胞增生,形成神经胶质瘤
诊断
临床表现
运动功能障碍
神经损伤后,其支配的肌肉呈弛缓性瘫痪
主动运动.肌张力和腱反射均消失
肌萎缩逐渐发生,其程度和范围与神经损伤的间隔时间,程度和部位有关
关节活动的肌力平衡失调,出现一些特殊的畸形
桡神经肘上损伤的垂腕畸形
尺神经腕上损伤的爪形手等
感觉功能障碍
感觉功能
触.痛和温度觉
实体感觉(辨别物体质地.形状，可替代视觉)
神经断裂后
皮肤感觉消失
神经断裂修复后实体感觉难以恢复
部分神经损伤
感觉减退.过敏.异常
自主神经功能障碍 (神经营养性改变)
以交感神经功能障碍为主
早期因血管扩张.汗腺分泌停止
表现为皮肤潮红﹑皮温增高.干燥无汗等
晚期因血管收缩
苍白,皮温降低.自觉寒冷,皮纹变光滑, 指甲增厚.纵嵴.弯曲,生长缓慢等
检查
检查感觉功能
检查触觉用棉花 检查痛觉用针刺 检查温度觉分别用冷或热刺激
两点辨别觉
操作
同时刺激两点皮肤,病人在闭目状态下区别两点不同距离的能力,两点间的距离越小越敏感，正常手指近节为4~7mm,末节为3~5mm
意义
有助于对神经功能恢复的判断
注
由于感觉神经在某一区域有重叠支配,感觉消失的检查应以该神经的绝对支配区为准
如正中神经的绝对支配区为示.中指远节,尺神经为小指
汗腺功能检查
操作
触诊.视诊
碘淀粉试验
碘+淀粉+汗液→蓝色
茚三酮指印试验
茚三酮试纸+汗液→蓝紫色
检测有无汗液
意义
有助于判断神经是否损伤.损伤后功能恢复情况
无汗表示神经损伤 从无汗到有汗则表示神经功能开始恢复 多汗表示恢复早期
叩击试验 Tinel征
原理
轴索再生快，髓鞘再生慢，使轴索外露
操作
局部按压或叩击神经干
局部出现针刺性疼痛,并有麻痛感向该神经支配区放射为阳性
意义
对神经损伤诊断及功能恢复 的评估有重要意义
阳性表示神经损伤
若从神经修复处向远端沿神经干叩击,Tinel征阳性则是神经恢复的表现
神经电生理检查
意义
判断损伤部位.程度
观察神经再生情况
方法
肌电图EMG
定义
将肌肉.神经兴奋时生物 电流的变化放大并描记成图
正常肌肉松弛时
电静息（无电位.直线)
轻度收缩
单纯相(单个.多个运动单位电位)
中度收缩
混合相(单个.重迭干扰）
最大收缩
干扰相(电位密集.杂乱.干扰)
表现
神经损伤3周后
纤颤、正相电位
神经修复后
纤颤、正相电位减少,出现新生电位，恢复混合相、干扰相
神经传导速度
单位时间内传导神经冲动的距离
正常：40—70m/秒
损伤后：减慢，或为0
体感诱发电位SEP
定义
用脉冲电刺激周围神经，引起冲动，传至大脑皮层的感觉区，从头部记录诱发的电位
意义
臂丛损伤、神经吻合初期、EMG测传导速度困难者，SEP可提高准确性
治疗
原则
尽快恢复连续性
闭合损伤
大部分神经为钝挫伤、牵拉伤,多为神经传导功能障碍和神经轴索断裂，一般能自行恢复
观察3个月，期间可进行必要的药物和物理治疗，采用Tinel征和肌电图检查评估
若出现
观察3月无进展
神经功能恢复停滞不前
连续2次电生理检查，无进步
手术探查修复
开放损伤
一期修复
即伤后6~8小时内即行手术
适宜污染轻的切割伤,并且具备技术和设备条件
延期修复
伤后2~4周即行手术
适宜未行一期修复神经,且伤口无感染者
二期修复
伤后2~4个月即行手术
适宜于伤口曾感染或火器伤、高速震荡伤,其损伤的程度和范围不易确定
注
辗压伤和撕脱伤所致的神经缺损,断端不整齐,不能缝合且难以估计损伤范围,在初次手术时,应将神经断端与周围组织固定(神经移植),以防回缩
措施
神经松解术
是对神经周围或神经内的瘢痕组织进行切开或切除，以解除神经压迫，改善神经生长环境，恢复血液供应，有利于神经恢复
神经缝合术
术式
神经外膜缝合术
适用于含有运动和感觉功能束的混合神经
神经束膜缝合术
用于单一功能束的神经
周围神经是混合神经,感觉、运动纤维不断穿插交换，近端交换明显，远端相对集中(感觉、运动)，因此，肢体近端多用外膜缝合,肢体远端可用束膜（束组）缝合
操作
切除残端
缝合神经前应修整两断端或切除两断端的瘢痕直到显露正常神经束
准备缝合
尽可能将两断端准确对合,防止神经两断端扭曲、重叠
用7-0至9-0的显微缝合针线缝合神经外膜或束膜
注
如有一定张力,可通过将神经近、远端游离,关节的体位调整及神经移植等措施予以解决
神经移植术
适用
神经缺损无法通过调整张力的方法解决
来源
供体神经为体表感觉神经,常用自体腓肠神经
若需修复的神经干较粗,可采用电缆式缝合多股移植神经
若神经缺损过长(≥10cm),则采用吻合血管的神经移植,
如带桡动脉的桡神经浅支移植, 带腓浅动脉的腓浅神经移植
还可采用静脉蒂动脉化神经移植,如小隐静脉蒂腓肠神经
神经移位术
适用
神经高位损伤无法修复者
原理
切断功能不重要的神经,将其近断端移位到功能重要的损伤神经远断端,以恢复肢体的重要功能
如臂丛神经根部撕脱伤
同侧副神经、颈丛神经、膈神经、肋间神经和健侧的颈7神经根,分别移位修复肌皮神经、肩胛上神经、腋神经、正中神经等
神经植入术
适用
神经远端在其进入肌肉处损伤(接近神经终末处)，无法缝接时
操作
将神经近端分成若干神经束，分别植入肌肉组织内，再生新的运动终板或重新长人原运动终板，恢复部分肌肉功能
将感觉神经近端植人皮下，形成新的感觉受体而恢复皮肤感觉
小结
上肢
臂丛
见于
强烈外伤
特点
腋神经
三角肌→肩外展障碍
肌皮神经
肱二头肌→屈肘障碍
正中神经
见于
儿童肱骨踝上骨折和腕部切割伤
特点
前臂旋前障碍，屈腕无力，拇示指和中指屈曲障碍，拇指对掌功能障碍， “猿手”（鱼际肌萎缩，手掌平坦）畸形，食中指感觉障碍等
尺神经
见于
手腕伤
特点
骨间肌、拇收肌和3、4蚓状肌等麻痹
爪形手畸形、手指内收、外展障碍（夹纸试验阳性）和Froment征，环小指屈曲障碍，小指感觉障碍等表现
桡神经
见于
肱骨干中、下1/3交界处损伤
特点
出现腕下垂,手指掌指关节不能背伸(垂指、垂拇),前臂旋后障碍,手背桡侧(虎口)皮肤感觉减退或消失
下肢
股神经
特点
股四头肌瘫，伸膝障碍
坐骨神经
特点
屈膝， 踝、 足趾运动障碍，小腿前外后侧、 足部感觉障碍
胫神经
特点
踝、 足趾跖屈障碍，小腿后侧、 足底麻木
腓总神经
见于
腓骨头颈部骨折
特点
足下垂，伸拇趾、 足趾障碍，小腿前外侧麻木，足背麻木