外科学《胸部损伤》

胸部的基本结构是骨性胸廓支撑保护胸内肺和心脏大血管等脏器，是维持呼吸和循环功能的重要部位。胸部创伤严重性不仅取决于骨性胸廓和胸内脏器的损伤范围与程度，还取决于损伤所导致的呼吸和循环功能的紊乱程度。

胸部损伤

• 一、 概论
  • 分类
    • 损伤暴力性质
      • ※钝性伤：多有肋骨骨折和胸骨骨折， 合并其它部位损伤； 多不需开胸手术 ※穿透伤：进行性出血是首要死因；多需开胸手术
    • 是否和外界相通
      • 开放伤、闭合伤
    • 严重程度
      • ※快速致命性胸伤：心脏压塞、气道梗阻、进行性/大量血胸、开放性气胸、张力性气胸、严重连枷胸 ※潜在致命性胸伤：食管破裂、膈肌破裂、肺挫伤、心脏钝挫伤
  • 紧急处理
    • 院前急救
    • 院内急诊
      • 急诊开胸手术(EDT)指征
        • ①胸膜腔内进行性出血 (胸腔引流>1500ml 或>200ml/h) ②胸腔内大量血凝块 ③心脏压塞； ④胸内大血管损伤 ⑤严重肺裂伤(不是挫伤)、气管/支气管损伤 ⑥食管破裂 ⑦胸壁大块缺损 ⑧胸腔内存留较大异物 ⑨膈疝
• 二、 肋骨骨折
  • 分类
    • 闭合性、开放性
  • 病理
    • 第 4~7 肋骨最易发生骨折； 老年性骨质疏松、肿瘤转移时也易发生
  • 病理生理
    • ※连枷胸/浮动胸壁：多根多处肋骨骨折时，局部胸壁失去完整肋骨支持而软化，出现反常呼吸运动 (吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸) ※常伴广泛肺挫伤， 可引起纵隔扑动、低氧血症、呼吸循环衰竭
  • 临床表现
  • 治疗
    • 有效镇痛
      • ※一般肋骨骨折： 口服/肌注镇痛剂 ※多根多处肋骨骨折： 硬膜外镇痛 (最佳)、静脉镇痛、肋间神经阻滞等
    • 物理治疗
      • ※闭合性单处肋骨骨折：固定胸廓(如多头胸带、弹性胸带) ※闭合性多根多处肋骨骨折：机械通气(正压通气→浮动胸壁“内固定”)；必要时(长期胸壁浮动且不能脱机时) 手术固定(如Judet 夹板、克氏针、不锈钢丝) ※开放性肋骨骨折：彻底清创后固定；胸膜已破时需放置闭式胸腔引流；抗生素预 防感染
• 三、 胸骨骨折
  • 病因
    • 最常见的是交通事故中驾驶员胸部撞击方向盘
  • 病理
    • 多为横断骨折； 可引起连枷胸、心脏损伤
  • 临床表现
    • 明显胸痛伴呼吸浅快； 局部畸形、压痛、断端移位(下端向前、上端向后、相互重叠)
  • 治疗
    • 在全身情况稳定基础上尽早手法复位(必要时手术)、固定；但需注意心脏合并伤
• 四、 气胸
  • 定义
    • 胸膜腔内积气
  • 病因
    • 自发性气胸
      • 原发性气胸
        • ※多见于瘦高体型的男青年；右侧多见、易复发；吸烟可增加危险度 ※常规 X 线检查：肺部无显著病变；多由肺尖部肺大泡/小囊肿破裂所致
      • 继发性气胸
        • ※多见于基础肺部病变 (肺结核、 COPD) 形成的肺气肿/肺大泡损伤所致 ※月经性气胸：仅在月经来潮前后24~72h 内发生，可能是胸膜上有异位子宫内膜破裂所致 ※妊娠期气胸：因每次妊娠而发生，可能和激素变化/胸廓顺应性改变有关
    • 外伤性气胸
    • 医源性气胸
  • 临床类型
  • 临床表现
    • 症状
      • ※突发胸痛(针刺样/刀割样，可向肩部放射)，伴胸闷、呼吸困难(程度和初始肺功能、 发生速度、气胸类型等有关) ※张力性气胸：最严重；表现为极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀
    • 体征
      • ※患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音、肝肺浊音消失、呼吸音减弱/消失、气管向健侧移位等 ※吸吮伤口：开放性气胸，伤侧胸壁有随气体进出胸腔发出吸吮样声音 的伤口 ※Hamman 征：左侧少量气胸/纵隔气肿时，有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音
  • 实验室和辅助检查
    • 胸片
      • 最正确、可靠的方法；可显示肺受压程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连/胸腔积液/纵隔移位
    • 胸部 CT
      • 可显示少量气胸/重叠气胸/局限性气胸、预测气胸的复发
  • 诊断
    • 临床表现+胸片
  • 鉴别诊断
  • 治疗
    • 闭合性
      • 保守治疗
        • 适应证
          • 肺被压缩面积<20% 、首次发病、无明显症状的闭合性气胸
        • 方法
          • ①严格卧床休息、保持大便通畅、酌情予镇静镇痛等药物(1~2w 可自行吸 收) ②可用 40%左右浓度吸氧→加快胸腔内气体吸收 ③不可忽视肺基础疾病的治 疗 ④注意：COPD 患者并发气胸时即使气胸量较小， 原则上不主张采取保守治疗
      • 大量气胸需采取胸腔穿刺抽气、闭式胸腔引流
        • 胸腔穿刺抽气
          • ※适应证：肺被压缩面积>20%、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸/张力性气胸 ※部位：患侧锁骨中线第 2 肋间(局限性气胸则要选择相应的穿刺部位) ※量：一次抽气量<1000ml，每日或隔日抽气 1 次
        • 闭式胸腔引流
          • 适应证
            • ①中量以上气胸、开放性气胸、张力性气胸 ②胸腔穿刺抽气无效 ③使用机械通气/人工通气的气胸/血气胸 ④拔出胸腔引流管后气胸/血胸复发 ⑤剖胸术后
          • 部位
            • ※气胸在患侧锁骨中线第2肋间，血胸在腋中线/腋后线之间第6/7肋间，局限性气胸则要选择相应的穿刺部位 ※对于合并胸腔积液较多的气胸，穿刺部位应选择在气液交界面→同时排气和排液
          • 并发症
            • 引流管阻塞/脱出、复张后肺水肿、皮下气肿、肺不张、胸腔内感染、血 胸、纵隔扑动
    • 张力性
      • 急救处理
        • 迅速用粗针头胸腔穿刺抽气 (暂时减压)，可在针柄部外接剪有小口的软塑料袋/气球/避孕套→使胸腔内高压气体易于排出而外界空气不能进入胸腔
      • 进一步处理
        • 闭式胸腔引流、抗生素预防感染
    • 开放性
      • 急救处理
        • ※将开放性立即转变为闭合性——使用无菌敷料/清洁器材制作不透气敷料和压迫物在伤员用力呼气末封闭吸吮伤口并加压包扎，迅速转送。 ※若途中呼吸困难加重，则在呼气时开放密闭敷料，排出高压气体后再封闭伤口。
      • 进一步处理
        • 给氧、清创、缝合伤口、抗生素、鼓励咳嗽咳痰；作闭式胸腔引流；必要时开胸探查
  • 并发症
    • 皮下气肿&纵隔气肿
      • ※原因：①间质性肺气肿演变而来②医源性 ※能自行吸收，但须预防感染 ※纵隔气肿张力过高者：锁骨上窝切开、穿刺排气
    • 复张后肺水肿
      • ※机制：肺毛细血管直接损伤+复张后再灌注损伤 ※临床表现：抽气后出现持续性咳嗽、胸闷、咳大量痰、 闻及湿啰音 ※处理：取半卧位/坐位、吸氧、利尿剂、控制静脉补液量
    • 血气胸
      • ※尽快胸腔置管以观察出血量 ※多数可自行止血；若继续出血不止， 则开胸/经胸腔镜结扎止血
• 五、 血胸
  • 定义
    • 血胸是指胸膜腔积血；与气胸同时存在时称为血气胸
  • 病理
    • 血胸→去纤维蛋白作用失效→凝血性血胸→细菌感染→感 染性血胸→脓血胸→脓胸
  • 分类
    • ※少量血胸(≤0.5L) ※中量血胸(0.5~1.0L) ※大量血胸(>1.0L)
  • 临床表现
  • 治疗
• 六、 创伤性窒息
  • 病理生理
    • 胸部/上腹部突然受挤压→胸腔压力↑→右心房血液经上腔静脉逆流→上胸/肩 颈/头面部皮肤黏膜/脑组织末梢毛细血管过度充盈并发生弥漫点状出血
  • 临床表现
    • 面颈部/上胸部皮肤针尖样蓝紫色瘀点/瘀斑 (尤其是面部和眼眶部)；多伴暂 时性意识障碍、视力障碍、听力障碍
  • 治疗
    • 出血点多可自行吸收消退
• 七、 胸部器官损伤
  • 肺损伤
    • 分类
      • 肺裂伤(血气胸、肺内血肿)、肺挫伤(低氧血症)、肺爆震伤
    • 治疗
      • 及时处理合并伤、保持呼吸道通畅、吸氧(必要时机械通气)、限制晶体液输入
  • 气管损伤
    • 临床表现
      • ①钝性：咳嗽、喘鸣、呼吸困难、发音改变、咯血、皮下气肿 ②穿透性：伤 口处气体逸出、咯血、皮下气肿
    • 治疗
      • 紧急气管插管、修补吻合手术
  • 主支气管损伤
    • 临床表现
      • ①纵隔内主支气管损伤且纵隔胸膜完整→严重纵隔/皮下气肿 ②胸腔内主支 气管损伤/纵隔胸膜破裂→张力性气胸
    • 诊断
      • 怀疑本病： ①胸部损伤存在严重纵隔/皮下气肿 ②张力性气胸 ③安置闭式胸腔 引流后持续漏气且肺不能复张 ④胸部正位片示肺不张(肺尖降至主支气管平面以下)，侧 位片示气体聚集在颈深筋膜下方
    • 治疗
      • 一般治疗(保持呼吸道通畅、纠正休克、缓解张力性气胸)、尽早开胸探查并行支气管修补成形术
  • 心脏损伤
  • 膈肌损伤