传染病学 狂犬病

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狂犬病

• 定义
  • 是由狂犬病毒引起的一种侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病
  • 有狂躁型和麻痹型两种
• 病原学
  • 结构
    • 病毒中心为单股负链RNA , 外面为核衣壳和含脂蛋白及糖蛋白的包膜
    • 5个结构基因
      • G
        • 糖蛋白
          • 与乙酰胆碱受体结合，决定了狂犬病毒的嗜神经性
          • 刺激抗体产生保护性免疫反应
          • 致病性与糖蛋白的表达水平及诱导细胞凋亡的能力有密切关系
      • N
        • 核蛋白
          • 荧光免疫法检测的靶抗原， 有助千临床诊断
      • L
        • 转录酶大蛋白
      • P
        • 磷蛋白
      • M
        • 基质蛋白
  • 理化因素
    • 易为紫外线、苯扎澳按（新洁尔灭）、碟酒、高猛酸钾、乙醇、甲醋等灭活，加热100°C , 2分钟可灭活
• 流行病学
  • 传染源
    • 带狂犬病毒的动物
      • 病犬（我国最多）
      • 猫、猪、牛、马（其次）
      • 蝙蝠、浣熊、臭鼬、狼、狐狸
    • 狂犬病患者不是传染源
  • 传播途径
    • 咬伤
    • 带病毒犬的唾液，经各种伤口和抓伤、舔伤的黏膜和皮肤入侵
    • 宰杀病犬、剥皮、切割等过程中被感染
    • 编蝠群居洞穴中的含病毒气溶胶经呼吸道传播
    • 器官移植
  • 人群易感性
    • 人群普遍易感，兽医与动物饲养员尤其易感
    • 与发病有关因素
      • 咬伤部位： 头、面、颈、手指处被咬伤后发病机会多
      • 咬伤的严重性： 创口深而大者发病率高
      • 局部处理情况： 咬伤后迅速彻底清洗者发病机会较少
      • 及时、全程、足量注射狂犬疫苗和免疫球蛋白者发病率低
      • 被咬伤者免疫功能低下或免疫缺陷者发病机会多
• 发病机制与病理
  • 致病过程三阶段
    • 组织内病毒小量增殖期
    • 侵入中枢神经期
    • 向各器官扩散期
  • 侵犯神经系统的原因
    • 病毒侵犯的神经细胞的凋亡被抑制， 被病毒感染的细胞继续存活，病毒得以不断传递到下一个神经细胞
    • 特异性免疫T 细胞虽可进入中枢神经系统但被破坏，使抗病毒免疫不能有效控制病毒
  • 病理改变
    • 急性弥漫性脑脊髓炎
      • 大脑基底面海马回和脑干部位（中脑、脑桥和延髓）及小脑损害最为明显
    • 特征性改变
      • 嗜酸性包涵体，称内基小体
        • 最常见于海马以及小脑普肯耶细胞
        • HE染色后樱桃红色，具有诊断意义
• 临床表现
  • 潜伏期长短不一，大多三个月起病，长的可达几十年
  • 典型临床经过（狂躁型）
    • 前驱期
      • 2-4天
      • 低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适， 继而恐惧不安， 烦躁失眠， 对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感
      • 诊断意义表现
        • 愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉
    • 兴奋期
      • 1-3天
      • 高度兴奋、恐惧不安、恐水、恐风，体温升高（38 - 40°C 甚至超过40°C）
      • 特征性表现
        • 恐水
      • 典型患者表现
        • 渴极而不敢饮， 见水、闻流水声、饮水， 或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛
      • 其他
        • “泡沫嘴”
        • 交感亢进
    • 麻痹期
      • 6-18小时
      • 全身弛缓性瘫痪
      • 呼吸、循环衰竭死亡
  • 麻痹型表现
    • 脊髓或延髓受损为主
    • 高热、头痛、呕吐、腱反射消失、肢体软弱无力， 共济失调和大小便失禁， 呈横断性脊髓炎或上行性麻痹
    • 无兴奋期和典型的恐水表现
    • 最终因全身弛缓性瘫痪死亡
• 实验室检查
  • 血常规
    • 外周血白细胞总数轻至中度增多， 中性粒细胞一般占80% 以上
  • 尿常规
    • 轻度蛋白尿，偶见透明管型
  • 脑脊液
    • 压力稍增高，细胞数轻度增高，一般不超过200x10^6/L , 以淋巴细胞为主，蛋白轻度增高，糖及氯化物正常
  • 病原学
    • 抗原检查
      • 脑脊液或唾液直接涂片、角膜印片或咬伤部位皮肤组织或脑组织通过免疫荧光法检测抗原
        • 98%阳性率
      • 快速狂犬病酶联免疫吸附法也可
    • 病毒分离
      • 唾液、脑脊液、皮肤或脑组织进行细胞培养或用乳小白鼠接种法
    • 内基小体检查
      • 动物或死者
    • 核酸测定
      • RT-PCR
  • 抗体
    • 存活1 周以上者做血清中和试验或补体结合试验检测抗体、效价上升者有诊断意义
    • 中和抗体是评价疫苗免疫力的指标
    • ELISA检查血清特异性抗体
      • 晚期出现阳性
• 并发症
  • 肺炎、气胸、纵隔气肿、心律失常、心功能衰竭、动静脉栓塞、上消化道出血、急性肾衰竭
• 诊断
  • 咬伤等接触史+恐水、恐风、喉头痉挛、咬伤处异样感觉等症状+病毒抗原， 病毒核酸或尸检脑组织中的内基小体
• 治疗及预后
  • 预后差，无特效药，所有传染病中最凶险的病毒性疾病， 一旦发病， 病死率达100%
  • 对症治疗为主
    • 隔离患者
    • 对症治疗
    • 抗病毒治疗
      • 目前无有效药物
• 预防
  • 管理传染源
    • 犬管理为主
  • 伤口处理
    • 20% 肥皂水或0. 1 % 苯扎澳按（ 新洁尔灭） 彻底冲洗伤口至少半小时
    • 彻底冲洗后用2% 碳酒或75% 酒精涂擦伤口
    • 伤口一般不予缝合或包扎， 以便排血引流
    • 抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清在伤口底部和周围行局部浸润注射
    • 预防破伤风和细菌感染
  • 预防接种
    • 疫苗接种
      • 暴露后预防
        • 凡被犬咬伤者， 或被其他可疑动物咬伤、抓伤者， 或医务人员的皮肤破损处被狂犬病患者唾液沾污时均需做暴露后预防接种
      • 暴露前预防
        • 高危人群， 即兽医、山洞探险者，从事狂犬病毒究人员和动物管理人员
      • 首剂狂犬病疫苗剂量加倍给予情形
        • 注射疫苗前1个月内注射过免疫球蛋白或抗血清者
        • 先天性或获得性免疫缺陷患者
        • 接受免疫抑制剂（ 包括抗症疾药物）治疗的患者
        • 老年人及患慢性病者
        • 暴露后48小时或更长时间后才注射狂犬病疫苗的人员
    • 免疫球蛋白注射
      • 人抗狂犬病毒免疫球蛋白(HRIG)
        • 最佳
      • 抗狂犬病马血清
        • 注射前需皮试过敏实验