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损伤病人的护理
损伤病人的护理知识梳理，包括胸部损伤病人的护理、烧伤、冻伤、骨折、咬伤、颅脑损伤等等。
编辑于2022-12-18 23:35:04- 外科护理，损伤，
- 损伤病人的护理
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损伤病人的护理
创伤
分类
受伤部位：颅部和面部，颈部，胸背部，腰腹部，骨盆，肢体损伤，脊柱脊髓等。
皮肤完整性
闭合生如挫伤，挤压伤，扭伤，震荡伤，关节脱位和半脱位，闭合性骨折和闭合性内脏伤等
开放性：擦伤，刺伤，切割伤，撕裂伤等
病理生理
局部反应：受伤部位组织细胞被破坏、变性，坏死及对入侵病原微生物和存留异物的反应所致。病理过程与一般炎症相同。3~5日后趋于消退。
全身反应
发热反应：炎性介质和细胞因子作用于下丘脑体温调节中枢
神经内分泌系统反应：下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感神经-肾上腺髓质轴分泌↑
代谢反应：基础代谢↑，分解代谢↑，水、电解质代谢紊乱
免疫反应：免疫功能下降↓
伤口的愈合
修复过程
炎症反应阶段：持续3-5天；血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白的溶解，目的在于清除坏死组织，为组织再生和修复奠定基础
组织增生和肉芽形成阶段：有新生细胞出现。成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移，合成逐渐形成新生毛细血管，共同构成肉芽组织，充填伤口，形成瘢痕愈合
组织塑形阶段：胶原纤维交联增加、强度增加；胶原纤维被胶原蛋白酶降解；毛细血管网消退，最终达到受伤部位外观和功能的改善
愈合类型
一期愈合：修复以原来细胞为主，伤口边缘整齐、严密，组织结构和功能修复良好，多见于创伤程度轻、范围小、无感染的伤口和创面
二期愈合：以纤维组织修复为主，修复较慢，瘢痕明显，多见于损伤程度重、范围大、坏死组织多及伴有感染的伤口
影响伤口愈合的因素
临床表现
局部表现：疼痛，肿胀瘀斑，功能障碍，伤口或创面，伤口并发症
全身反应
伤情轻者可以没有明显全身症状，伤者较重者可出现全身炎症反应：主要表现：T＞38℃或＜36℃；P＞90次/分；R＞20或过度通气，PaCO2＜4.3kPa（32mmHg）；WBC计数＞12×10*9/L或＜4×10*9/L或未成熟细胞＞0.1%
其他：伴有食欲减退、怠倦和失眠等
处理原则
全身治疗：积极抗休克治疗、保护器官功能、加强营养支持，有效应用抗生素，必要给予破伤风抗毒素注射
局部治疗
闭合性创伤：无内脏合并伤、出血等多不需特殊处理；骨脱位及时复位，妥善固定
开放性创伤：清洁伤口，一般只见于手术切口；污染伤口，开放伤口常有污染；感染伤口，原则是控制感染，消除异物，引出脓液，加强换药，促进愈合
护理
护理评估：
健康史及相关因素：一般情况，受伤史，既往史
身体状况：局部、全身、辅助检查
心理社会支持情况
护理诊断
急性疼痛：与局部受伤及创伤性炎症反应有关
焦虑：与机体受伤、精神紧张、对预后担心等有关
组织完整性受损：与组织器官受损、结构破坏有关
潜在并发症：出血、感染、挤压综合征等
护理措施
现场急救（快抢、快救、快送)
心肺复苏；止血；包扎伤口；骨折固定；气胸的处理；安全转运
创伤护理
闭合性创伤的护理：观察病情；制动、休息；配合局部治疗；促使功能恢复
开放性损伤的护理：开放性伤口常有污染，应行清创术治疗
并发症
挤压综合征：肢体受到长时间挤压致局部肌缺血、缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变
抗感染治疗：无论开放性损伤还是闭合性损伤，都应早期、足量使用抗生素和破伤风抗毒素，防止感染
胸部损伤病人的护理
概述
闭合性损伤（未造成胸膜腔与外界沟通）
开放性损伤（造成胸膜腔与外界沟通）
胸痛（主要症状），呼吸困难，咯血
检查
血常规：血红蛋白，血细胞比容下降 感染：血白细胞计数增高
X线
诊断性穿刺
处理原则：抢救生命为首要原则，其次是修复损伤的组织器官及恢复生理功能
急救
生命支持
呼吸道畅通，给氧，伤口止血包扎，静脉通路，补充血容，镇痛，固定长骨骨折，保护脊柱，迅速转运
致命性胸部损伤的处理
张力性气胸：胸腔穿刺排气，放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或行胸腔闭式引流术
开放性气胸：迅速包扎，封闭胸部吸吮伤口
大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难：机械辅助呼吸，镇痛
院内处理
非手术
保持呼吸道畅通
维持有效血容量
镇痛，预防感染
手术：剖胸探查
急诊剖胸探查的手术指征
心脏或大血管损伤
严重的气管、支气管损伤或肺裂伤
胸腔内进行性出血
食管破裂
胸腹联合伤
大面积胸壁缺损
胸内存留较大异物
气胸
闭合性气胸（并发于肋骨骨折，肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔）
胸膜腔内压＜大气压
轻者无症状或胸痛，胸闷，气促重者呼吸困难
开放性气胸（刀刃、锐器、弹片火器导致的胸部穿透伤）
呼吸功能障碍：纵隔向健侧移位
纵隔扑动
低氧气体重复交换
呼吸困难，鼻翼扇动，口唇发绀，重者伴休克症状
张力性气胸（较大的肺泡破裂，较深较大的肺裂伤，支气管破裂）
胸膜腔内压＞大气压
呼吸循环功能障碍：纵隔向健侧移位
气肿形成严重呼吸困难，烦躁，意识障碍，发绀，大汗淋漓，昏迷，休克，窒息
胸部X线
诊断性穿刺
胸腔闭式引流术
积气：前胸壁锁骨中线第二肋间隙引流
积液：腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙插管引流
脓胸：脓液积聚的最低位置进行置管
处理
闭合性气胸
胸腔穿刺
胸腔闭式引流术
抗生素防感染
开放性气胸
紧急封闭伤口（首要急救措施）
安全转运
急诊处理：及时清创、缝合胸壁伤口，胸腔穿刺抽气减压，暂缓呼吸困难，必要时胸腔闭式引流
预防和处理并发症
吸氧
补充血容
子主题
手术治疗
张力性气胸
迅速排气减压（首要处理措施）
安置胸腔闭式引流
开胸探查
护理诊断
气体交换障碍 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关
急性疼痛 与组织损伤有关
潜在并发症：胸腔或肺部感染
护理措施
术前
现场急救
开放性：用敷料封闭胸壁伤口
闭合/张力性：胸腔穿刺抽气/胸腔闭式引流
保持呼吸道畅通
吸氧
有效咳嗽、排痰
建立人工气道
半坐卧位，使膈肌下降，利于呼吸
缓解疼痛
病情观察
预防感染
术前护理
输液管理
术前准备
术后
病情观察
基础护理
呼吸道管理
协助病人咳嗽咳痰
人工气道的护理
胸腔闭式引流的护理
保持管道密闭
用凡士林纱布严密覆盖胸壁引流管周围
水封瓶始终保持直立，长管没入水中3～4cm
更换引流瓶或搬动病人时，先用止血钳双向夹闭引流管，防止空气进入
放松止血钳时，先将引流瓶安置低于胸壁引流口平面的位置
随时检查引流装置是否密闭，防止引流管脱落
严格无菌操作
保持引流通畅
定时挤压引流管，防止引流管受压 扭曲和阻塞
半坐卧位，经常改变体位，鼓励病人咳嗽和深呼吸，以便胸膜腔内液体气体排出，促进肺复张
观察记录引流
处理意外事件
拔管护理
拔管指征
留置引流管48～72小时后，引流瓶中无气体逸出且引流液颜色变浅
24小时引流液量＜50ml，脓液＜10ml
胸部X线显示肺复张良好无漏气，病人无呼吸困难或气促
并发症护理
切口感染：保持切口敷料清洁，干燥并及时更换，同时观察伤口有无红，肿，热，痛等炎症表现，如有异常，及时报告医师并采取抗感染措施
肺部感染/胸腔内感染：密切观察体温变化及痰液性状，及时通知医师并配合处理
健康教育
呼吸功能锻炼
肢体功能锻炼
定期复诊
血胸
病因
由胸部损伤引起
病理生理
体循环动脉、心脏或肺门部大血管损伤，可导致大量血胸
分类
进行性血胸
大量持续性出血所致的胸腔积血
凝固性血胸
由于肺、心包和隔肌运动引起的去纤维蛋白作用，胸腔内出血大多不凝固
迟发性血肿
受伤后因活动致肋骨骨折断端刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落，发生延迟出现的胸腔内积血
感染性血胸
细菌在血液中滋生繁殖，导致脓血胸
临床表现
症状
少量血胸
无明显症状
中量和大量血胸
低血容量性休克，有呼吸急促等胸腔积液的表现，多并发感染
体征
患侧胸部肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失
辅助检查
实验室检查
血常规，积血涂片，细菌培养
影像学检查
胸部X线，胸部超声
胸腔穿刺
处理原则
非进行性血胸
少量积血必要时胸腔穿刺及时排除积血
中、大量血胸早期行胸腔穿刺抽除积血，积极行胸腔闭式引流
进行性血胸
及时补充血容量；立即开胸探查、止血
凝固性血胸
出血停止数日内，需经手术清除积血和血凝块；对于已机化血块，尽早行血块和胸膜表面纤维组织剥除术
感染性血胸
改善胸腔引流，手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜
护理措施
术前护理
现场急救
病情观察
监测生命体征
发现进行性血胸的征象
静脉补液
术后护理
病情观察
维持呼吸功能
胸腔闭式引流护理
预防感染
健康教育
休息与营养
呼吸功能锻炼
定期复诊
肋骨骨折
好发部位：第4～7肋骨长而薄，最易折断
临床表现
局部疼痛，深呼吸，咳嗽或改变体位时疼痛加剧
呼吸变浅，咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染
咯血
不同程度的呼吸困难、发绀、休克
胸壁肿胀畸形，局部明显压痛
挤压胸部疼痛加剧，骨擦音
胸壁反常呼吸运动
皮下气肿
处理原则
闭合性肋骨骨折
固定
镇痛
建立人工气道
预防感染
开放性肋骨骨折
固定、镇痛、建立人工气道、预防感染
清创
胸腔闭式引流
术前护理措施
维持有效气体交换
现场急救
保持呼吸道通畅
减轻疼痛
妥善固定胸部
遵医嘱使用镇痛药物
病人咳嗽、咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛
病情观察
术前准备
术后
观察病情
防治感染
监测体温
鼓励并协助病人深呼吸、咳嗽、排痰，以减少呼吸系统并发症
及时更换创面敷料，保持敷料清洁干燥和引流管通畅
健康教育
合理饮食：进食清淡富含营养的食物，多食水果蔬菜，忌辛辣刺激、生冷油腻食物，多饮水
休息与活动
用药指导
复诊指导
心脏损伤
钝性心脏损伤
病理生理
心肌挫伤：临床上最常见的钝性心脏损伤
心脏破裂
临床表现
轻者无明显症状，中、重度胸痛，伴心悸、气促、呼吸困难甚至心绞痛
心包摩擦音，部分病人前胸壁软组织损伤，胸骨骨折
辅助检查
实验室检查
心电图检查：心动过速，ST段抬高，T波低平或倒置，房性或室性期前收缩等心律失常表现
超声心动图
穿透性心脏损伤
临床表现
胸壁伤口不断涌出鲜血
面色苍白，皮肤湿冷，呼吸浅快，低血容量性休克，甚至死亡
心律失常，心力衰竭
心脏压塞征（表现为Beck三联征）
静脉压增高（＞15cmH2O），颈静脉怒张
心音遥远，心搏微弱
脉压小，动脉压降低，甚至难以测出
心脏杂音
辅助检查
影像学检查：胸部X线
心包穿刺：抽得血液可确诊
手术探查
护理措施
急救护理
补充血容量
病情观察
缓解疼痛
预防感染
烧伤
概念
泛指由热力、电流、放射线、化学物质等因素作用于人体引起的损伤，临床常见烧伤为热力伤
病理生理
局部变化：炎症反应：局部红肿水疱、渗液，皮肤脱水、凝固、焦痂等
全身变化：应激反应：血容量减少，红细胞丢失，负氮平衡，免疫功能下降
临床分期
体液渗出期（休克期）
伤后6~12小时最为急剧；至48小时渐趋恢复，渗出液开始回吸收；一般持续36~48小时
低血容量性休克
急性感染期
生理屏障破坏，全身免疫功能低下}局部、全身感染
修复期：烧伤后组织修复在炎症反应的同时即已开始
Ⅰ度：3~7天脱屑痊愈
浅Ⅱ度：1~2周内愈合，多有色素沉着，无瘢痕
深Ⅱ度：3~4周渐修复，常有瘢痕和色素沉着
Ⅲ度：3~4周后焦痂自然脱落，愈后有瘢痕或畸形
康复期：深度创面愈合后，可形成瘢痕，严重者影响外观和功能，需要锻炼、工疗、体疗和整形以期恢复；某些器官功能损害及心理异常也需要一个恢复过程
伤情判断
烧伤面积的算法
中国新九分法：将全身表面积划分为11个9%的等份，另加1% 儿童：头颈部面积=【9+(12-年龄）】%，双下肢=【46-（12-年龄）】%
三三三，五六七；前后十三，会阴一；小腿十三，大二十一；捂（5）热屁股，得脚气（7）；妇女臀足一样细，六六大顺笑嘻嘻！
手掌法：用病人自己的手掌，五指并拢的掌面面积占体表面积的1%
烧伤深度的判断：采用三度四分法：Ⅰ度：红斑；浅Ⅱ度：水疱，壁薄，基底红，痛剧；深Ⅱ度：水疱，壁厚，基底白，痛钝；Ⅲ度：焦痂
烧伤严重程度判断
轻度烧伤：总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤
中度烧伤：Ⅱ度烧伤总面积11~30%，或Ⅲ度烧伤在10%以下
重度烧伤：Ⅱ度烧伤总面积31~50%，或Ⅲ度烧伤11~20%；或总面积、Ⅲ度烧伤面积虽未达到上述范围，但若合并有休克、吸入性损伤或有重复合伤者
特重烧伤：总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤在20%以上，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等
临床表现：取决于烧伤的面积和深度
症状
疼痛：剧烈疼痛
休克：低血容量休克
发热
子主题
Ⅰ度：皮肤红斑，轻度水肿，干燥无水疱，局部温度微高，2~3天内症状消退
吸入性烧伤：致伤因素为热力或燃烧时的烟雾中含有的大量化学物质，如一氧化碳、氰化物等，这些化学物质有局部腐蚀和全身中毒的作用。有呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音
浅Ⅱ度：水疱形成，去疱皮创面基底潮红、湿润、水肿，感觉过敏，局部温度增高
深Ⅱ度：表皮下积薄液或水疱，疱壁较厚，痛觉迟钝，基底苍白与潮红相间，有拔毛痛，局部温度低
Ⅲ度：创面无水疱，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下水肿，痂下创面可见树枝状栓塞的血管
吸入性烧伤：鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物；有呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声音嘶哑，呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音
处理原则
现场急救：迅速脱离致热源；保护创面；保持呼吸道通畅；其他救治：补液、镇静、镇痛；妥善转运
防治休克：主要措施：液体疗法
补液总量：伤后第1个24小时＝体重（kg）×烧伤面积×1.5ml（儿童为1.8ml，婴儿为2.0ml）+2000ml（儿童60~80ml/kg，婴儿100ml/kg） 伤后第2个24小时=1/2（第1个24小时电解质液和胶体液）+2000ml（生理需要量）
补液种类：胶体液和电解质液的比例=1：2；广泛深度烧伤者与小儿烧伤其比例为1：1。胶体液首选血浆；电解质溶液首选平衡盐液、林格液，适当补充碳酸氢钠溶液
估算补液速度：先快后慢；伤后8小时内输入总量的一半，另一半于以后16h输完
处理创面
浅度烧伤创面
Ⅰ度烧伤：保护创面，避免再损伤
面积小或肢体的签Ⅱ度烧伤：包扎疗法
创面的水疱处理
深度烧伤创面
切痂：切除烧伤组织达筋膜平面
削痂：削除坏死组织至健康组织平面
植皮：新鲜创面可作游离皮片/皮瓣移植
防治感染
暴露创面：充分暴露并加强无菌管理
应用抗菌药：TAT和全身使用抗菌药物
支持治疗：给予肠内、外营养支持
护理
护理评估
术前评估
健康史及相关因素
身体状况：局部、全身和辅助检查
心理和社会支持情况
术后评估：有无感染和应激性溃疡等并发症
护理诊断
有窒息的危险
体液不足
皮肤完整性受损
自我形象紊乱
营养失调
潜在并发症：感染、应激性溃疡
护理措施
维持有效呼吸
保持呼吸通畅
吸氧
加强气管插管或气管切开术后护理
呼吸机辅助呼吸的护理和管理
维持有效循环血量
轻度烧伤：可予口服淡盐水或烧伤饮料
重度烧伤：迅速建立2~3条能快速输液的静脉通道
输液原则：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢
输液有效的指标：成人每小时尿量为30~50ml；2、病人安静，无烦躁不安；3、无明显口渴；4、脉搏、心跳有力，脉率＜120次/分（小儿＜140次/分）；5、收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以上，中心静脉压为5~12cmH2O；6、呼吸平稳
加强创面护理，促进愈合
包扎疗法护理
抬高肢体并保持各关节功能位
包扎松紧适宜，压力均匀，达到要求的厚度和范围
保持敷料清洁和干燥
密切观察创面，及时发现感染征象
暴露疗法护理
室内温度在28~32℃，相对湿度50%左右
注意消毒隔离，防止交叉感染
保持创面干燥
定时翻身，以避免创面长时受压
植皮手术护理
术前准备：受皮区术前用生理盐水湿敷。取皮前1天剃除皮区毛发，勿损伤皮肤；用肥皂、清水清洁皮肤
术后护理：供皮区包扎或半暴露，2周后换药，密切观察。受皮区包扎或暴露，保持清洁，防止受压；植皮区部分应适当固定制动，切忌拉动；大腿根部植皮区防止大小便污染
特殊烧伤部位的护理
眼部烧伤：及时清除分泌物，保持局部湿润
耳部烧伤：及时清理分泌物，避免耳廓受压，保持清洁干燥
鼻烧伤：及时清理分泌物及痂皮，保持局部湿润
会阴部烧伤：创面分泌物应及时清理，保持创面干燥、清洁
心理护理
营养支持护理
并发症的观察和护理
感染
应激性溃疡
健康教育
防火、灭火和自救安全教育知识
制定康复计划并予以指导
鼓励病人，恢复自信心，提高生活质量
指导功能重建与调适，尽早恢复形体和功能
冻伤
分类
非冻结性冻伤:由10℃以下至冰点以上的低温，多兼有潮湿条件造成，包括冻疮、战壕足、水浸足(手)等
冻结性冻伤:由冰点以下的低温所致分为局部冻伤（冷伤）和全身性冻伤（冻僵）
病理生理
非冻结性冻伤:最常见的是冻疮，常发于冬季与早春，好发部位是肢体末端和暴露部位，主要是因冷刺激引起血管长时间收缩或痉挛，导致血管功能障碍或血管持续扩张，血流淤滞和体液渗出，重者形成水疱，皮肤坏死
冻结性冻伤:当局部接触冰点以下低温时，出现强烈的血管收缩，严重者可在细胞内外液形成冰晶。组织内冰晶不仅可使细胞外液渗透压增高，致细胞脱水、蛋白质变性、酶活量降低以致坏死，还可机械性破坏细胞结构，冻融后发生坏死及炎症反应。全身受低温侵袭时，外周血管发生强烈收缩和寒战反应，体温由表及里降低，使心血管脑和其他器官均受害，如不及时抢救，可直接致死。
临床表现
非冻结性冻伤
冻疮初起时，主要表现为皮肤红斑、发绀、变凉、肿胀，可出现结节，局部有灼热、痒感或胀痛，在温暖环境中更明显。随病情进展可出现水疱、浅表溃疡，如无继发感染可自愈，但易复发
冻结性冻伤
局部冻伤
Ⅰ度冻伤:局部红肿充血，自觉热痒刺痛 Ⅱ度冻伤:局部明显充血、水肿，伴有水疱形成，血性疱液，对针刺、冷、热感觉消失 Ⅲ度冻伤:伤及皮肤全层严重者可深达皮下组织、肌肉、骨骼甚至整个肢体坏死，若并发感染，则为湿性坏疽
全身性冻伤
首先表现为冷应激反应，随着核心温度的下降，逐渐出现寒战停止、意识模糊或丧失、脉搏及呼吸减缓、心律失常，最终可因多器官功能衰竭而死亡
处理原则
急救和复温
尽快脱离寒冷环境，进行全身和局部复温，以减少组织冻结的时间
局部冻伤的治疗
Ⅰ度:冻伤创面保持清洁干燥 Ⅱ度:冻伤创面经复温、消毒后，以软干纱布包扎或涂冻伤膏后暴露 Ⅲ度:多采用暴露疗法，保持创面清洁干燥，待坏死组织边界清楚时予以切除
全身冻伤的治疗
1.复温后首先采用补液、血管活性药物等防止休克 2.保持呼吸道通畅，给氧和呼吸兴奋剂，防治肺部感染 3.适当应用利尿剂，防治脑水肿和肾功能不全 4.纠正水电解质酸碱失衡，给予营养支持等
护理措施
1.复温护理2.妥善处理创面3.减轻疼痛4.心理护理5.并发症的护理6.健康教育
骨折
总体
运动系统的常用检查
暴露范围
足够多但又不过分
体位
卧位； 坐位； 下蹲位； 特殊体位；
检查顺序
全身→局部 健侧→患侧 远→近 急→缓
方法： ①视：姿势，步态，活动，畸形，脊柱，皮肤 ②触：压痛，骨性标志，包块，肌肉 ③叩：轴向，棘突，脊柱间接叩痛 ④听：骨擦音，弹响，骨传导音，血流杂音 ⑤动：关节，肌肉 ⑥量：肢体长度，肢体的周径，轴线，关节范围，肌力，感觉异常区测定，反射检查
用具
影像学检查
X线 CT X线造影 MRI 核素骨扫描
概述
骨折：骨的完整性和连续性中断
病因
直接暴力
间接暴力
积累性劳损
分类
骨折程度和形态
不完全骨折
青枝骨折
多见小孩
裂缝骨折
完全骨折
横行骨折
斜行骨折
螺旋性骨折
粉碎性骨折
嵌插骨折
压缩性骨折
骨垢骨折
骨折处皮肤、黏膜的完整性
开放性骨折
闭合性骨折
骨折端的稳定程度
稳定性骨折
骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者
不稳定性骨折
骨折端移位或复位后易再发生移位者
骨折移位
成角移位
侧方移位
缩短移位
分离移位
旋转移位
骨折愈合
骨折愈合过程
血肿炎症机化期
原始骨痂形成期
骨痂改造塑形期
临床愈合
局部无压痛及轴向叩击痛
局部无反常活动
X线检查显示骨折处有连续性骨痂通过，骨折线已模糊
影响愈合的因素
全身因素
年龄 健康状况
局部因素
骨折类型 骨折部位血液供应 软组织损伤程度 软组织嵌入 感染
治疗方法
反复多次手法复位 治疗操作不当 骨折固定不牢固 过早或不恰当的功能训练
临床表现
全身表现
休克
发热
局部表现
一般表现
疼痛和压痛、肿胀和瘀斑、功能障碍
特有体征
畸形，反常活动，骨擦音和骨擦感
并发症
早期
休克
脂肪栓塞综合征
重要内脏器官损伤
重要周围组织损伤
骨筋膜室综合征
晚期
坠积性肺炎
骨折长期卧床不起者，老年体弱，慢性病者多见
压力性损伤
常见部位：骶尾部，髋部，足跟部
下肢深静脉血栓形成
多见骨盆骨折或下肢骨折病人
感染
多见开放性骨折
损伤性骨化
关节周围的损伤，若处理不当，可在关节附近的软组织内形成广泛骨化，影响关节活动
创伤性关节炎
多见膝关节，踝关节
关节僵硬
最常见
急性骨萎缩
缺血性骨坏死
骨折后，骨折段的血液供应被切断而致骨坏死
缺血性肌痉挛
骨折处理不当，特别是外固定过紧或骨折和软组织损伤直接导致
辅助检查
X线检查
首选且常规
CT检查
MRI检查
处理原则
现场急救
最简单有效
抢救生命，保护患肢，并迅速转运
临床处理
复位
复位标准：解剖复位和功能复位 复位方法：手法复位和切开复位
固定
外固定
小夹板，石膏绷带，骨科固定支具，持续牵引外固定器
内固定
功能锻炼
护理评估
术前评估
健康史
一般情况，外伤史，既往史，家族史
身体状况
症状＋体征＋辅助检查
心理—社会状况
术后评估
术中情况
手术，麻醉方式，出血，补液情况
身体状况
是否出现手术或骨折相关并发症
心理—社会状况
护理诊断
急性疼痛
与骨折部位神经损伤，软组织损伤，肌肉痉挛和水肿有关
有周围神经血管功能障碍的危险
与骨和软组织损伤，外固定不当有关
躯体活动障碍
与骨折牵引或石膏固定有关
潜在并发症
休克，脂肪栓塞综合征，骨筋膜室综合征，静脉血栓栓塞症，关节僵硬等
护理目标
病人主诉骨折部位疼痛减轻或消失
病人患肢末端维持正常的组织灌注，皮肤颜色和温度正常，末梢动脉搏动有力，感觉正常。
病人能够在不影响外固定的情况下有效移动
未出现并发症或并发症，得到及时发现和处理
护理措施
急救护理
抢救生命，包扎止血，妥善固定，迅速转运
非手术治疗护理
心理护理
病情观察
疼痛护理
石膏固定期间护理
石膏干固前
加快干固，搬运，体位，保暖
石膏干固后
病情观察，保持石膏清洁干燥，体位，保持有效固定，皮肤护理
石膏拆除后
牵引期间护理
病情观察
保持牵引的有效性
预防牵引针眼感染
预防神经和血管损伤
常见四肢骨折
肱骨干骨折
肱骨外科颈下1~2cm至肱骨踝上2cm
在肱骨干中下1/3段后，外侧有桡神经沟处骨折容易发生桡神经损伤
病因
直接暴力
间接暴力
多见
临床表现
症状
疼痛，肿胀，功能障碍，畸形，皮下淤斑
体征
患侧上臂反常活动，骨摩擦感/骨擦音
若合并神经损伤，可出现患侧垂腕畸形，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸直，前臂旋后障碍手背，桡侧皮肤感觉减退或消失
辅助检查
X线检查
确定骨折的类型，移位方向
处理原则
手法复位外固定
切开复位内固定
护理措施
局部制动
用吊带或三角巾将患肢托起
功能锻炼
肱骨踝上骨折
定义
肱骨干与肱骨踝交界处发生骨折
多发生于10岁以下儿童
病因
间接暴力
分类
根据暴力和骨折移位的方向不同
伸直型
骨折近端向前下方移位，远端向后上方移位
屈曲型
骨折近端向后下方移位，远端向前上方移位
临床表现
症状
疼痛，肿胀，功能障碍，患肢处于半屈曲位，可有皮下瘀斑
体征
明显压痛和肿胀，有骨摩擦音及反常活动
若肱动脉挫伤或受压，可有前臂缺血表现
辅助检查
X线
处理原则
手法复位外固定
复位后用后侧石膏托起肘部位，固定4~5周
切开复位内固定
复位后，交叉克氏针做内固定
功能锻炼
并发症处理
护理措施
病情观察
局部制动
功能锻炼
前臂双骨折
定义
尺桡骨干双骨折多见
青少年多见
易发生骨筋膜室综合征
病因
直接暴力
间接暴力
扭转暴力
临床表现
症状
疼痛，肿胀，畸形及功能障碍
体征
反常活动，骨摩擦音或骨擦感
孟氏骨折
耻骨上1/3骨干骨折可合并桡骨小头脱位
盖氏骨折
桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位
处理原则
手法复位外固定
复位成功后，可采用上肢前、后石膏夹板固定；肿胀消退后改为上肢管型石膏固定
切开复位内固定
用加压钢板螺钉固定或髓内钉固定
护理措施
病情观察
石膏绷带或夹板固定的松紧度
局部制动
用吊带或三角巾
功能锻炼
桡骨远端骨折
定义
桡骨远端关节面3cm以内的骨折
常见骨质疏松的中老年女性
病因
多为间接暴力
临床表现
症状
关节局部疼痛，皮下瘀斑肿胀和功能障碍
体征
腕部压痛明显，腕关节活动受限
伸直型骨折→侧面看：呈“银叉”畸形 正面看：“枪刺样”畸形
屈曲型骨折→下垂畸形
股骨颈骨折
定义
多发生中老年人，以女性多见
病因
骨质疏松导致骨质量下降
遭受轻微扭转暴力
间接暴力
分类
骨折线部位
股骨头下骨折
股骨颈骨折
股骨颈基底骨折
骨折线方向
内收型骨折
远端骨折线与两侧卡及连线的夹角大于50°
不稳定性骨折
外展型骨折
Pauwels角小于30°
稳定性骨折
移位程度
Garden分型
Ⅰ型：不完全骨折
Ⅱ型：完全骨折，但不移位
Ⅲ型：完全骨折部分移位前，股骨头与股骨颈有接触
Ⅳ型：完全移位的骨折
临床表现
症状
有跌倒外伤史→髋部疼痛和活动受限，不能站立和行走
部分外展嵌插型骨折→胯部轻微疼痛仍能负重行走，但数日后胯部疼痛逐渐加重，活动后更疼，甚至完全不能行走
体征
内收型骨折病人→患肢缩短，出现45°到60°的外旋畸形
患处局部压痛和轴向叩击痛，较少出现胯部肿胀和淤斑
处理原则
非手术治疗
手术治疗
闭合复位内固定
切开复位内固定
人工关节置换术
护理措施
非手术治疗护理
搬运 体位 牵引护理 功能训练
术后护理
一般护理
观察意识状态 生命体征监测 引流管护理 术后并发症护理
体位和活动
健康教育
坚持功能锻炼
预防关节脱位
定期复查
股骨干骨折
青壮年
休克
胫腓骨骨折
青少年/儿童
明显畸形
脊柱骨折和脊髓损伤
脊柱骨折
以胸腰椎骨折多见
病因
多数间接暴力
分类
颈椎骨折
胸腰椎骨折
临床表现
症状
局部疼痛 腹痛腹胀 其他：下肢或双下肢感觉和运动障碍
体征
局部压痛和肿胀 活动受限和脊柱畸形
处理原则
急救处理
颈椎损伤治疗
胸腰椎损伤治疗
腰背肌锻炼
护理措施
急救搬运
病情观察
体位与翻身
功能锻炼
脊髓损伤
定义
脊柱骨折的严重并发症
多发与胸腰段和颈椎下段
病理
脊髓震荡
不完全性脊髓损伤
完全性脊髓损伤
处理原则
非手术治疗
关键时期： 6h内 急性期：12h内
固定和制动
甲泼尼龙冲击疗法
高压氧治疗
手术治疗
护理诊断
低效性呼吸形态
体温过高或体温过低
尿潴留
有皮肤完整性受损的危险
体象紊乱
护理措施
非手术治疗护理
心理护理
病情观察
配合治疗
并发症的护理
呼吸衰竭和呼吸道感染
观察呼吸功能，监测血氧饱和度给予氧气吸入，遵医嘱给药，抗生素
体温失调
体温升高时物理降温，必要时给予输液和冬眠药物
泌尿生殖道感染和结石
留置导尿
排尿训练
多饮水
定期监测
间歇性导尿或膀胱造瘘
建立人工神经反射弧
便秘
多食新鲜水果和蔬菜 按摩 必要时遵医嘱给予灌肠或缓泻剂
压力性损伤
床单应清洁平整，干燥和舒适 定期翻身 保持病人皮肤清洁干净 保证足够营养摄入，提高机体抵抗力
术后护理
病情观察
饮食护理
体位与功能锻炼
健康教育
活动指导
指导间歇性导尿
复诊指导
骨盆骨折
常合并静脉丛和动脉大量出血,以及盆腔内脏器的损伤
病因
直接暴力挤压骨盆所致
年轻人主要由于交通事故和高处坠落引起存在严重多发伤，常伴休克
临床表现
症状
部肿胀疼痛，不敢坐起或站立
多数病人存在严重多发伤
有大出血或严重内脏损伤者，可有休克早期表现
体征
骨盆分离试验与挤压试验阳性
肢体长度不对称
会阴部瘀斑
耻骨和坐骨骨折的特有体征
处理原则
先处理休克和各种危及生命的合并症，再处理骨折
护理措施
急救处理
体位和活动
骨盆兜带悬吊牵引的护理
并发症的护理
腹膜后血肿
观察生命体征和意识变化，建立静脉输液通路，遵医嘱输血输液纠正血容量不足
盆腔内脏损伤
观察有无血尿，无尿或急性腹膜炎等表现 遵医嘱禁食补液，合理应用抗生素 做好造瘘口护理
神经损伤
观察是否有括约肌功能障碍，下肢某些部位感觉减退或消失，肌肉萎缩无力或瘫痪表现
脂肪栓塞与静脉栓塞
警惕肺栓塞的发生
咬伤
犬咬伤
病因与病理
人被病犬抓、咬后，病毒可经唾液伤口进入人体导致感染，在伤口入侵处及附近的组织细胞内停留1-2周并生长繁殖，若未被迅速灭活，病毒会沿周围组织传入神经上行到达中枢神经系统，引发狂犬病
临床表现
症状
发病初期伤口周围麻木、疼痛，逐渐扩散到整个肢体，继之出现发热、烦躁、乏力、恐水、怕风、咽喉痉挛，最后出现肌瘫痪、昏迷、循环衰竭甚至死亡
体征
有利齿造成的深而窄的伤口，出血，伤口周围组织水肿
处理原则
局部处理
咬伤后迅速彻底清洗伤口
全身治疗
免疫治疗:接种狂犬病疫苗
防治感染:使用破伤风抗毒素防止伤口感染
护理措施
1.预防和控制痉挛2.保持呼吸道通畅3.输液和营养支持4.预防感染5.健康教育
毒蛇咬伤
病因与病理
神经毒素
主要作用于延髓和脊神经节细胞，可阻断肌神经节点，引起肌肉瘫痪和呼吸麻痹，常见于金环蛇，银环蛇咬伤
血液毒素
具有强烈的溶组织、溶血或抗凝作用，对血细胞、血管内皮细胞及组织有破坏作用，可引起出血、溶血、血压下降、休克或心力衰竭等，见于竹叶青、五步蛇咬伤
混合毒素
兼有神经毒素和血液毒素的作用
临床表现
局部表现
一般局部留有齿痕、伴有疼痛和肿胀。肿胀蔓延迅速，淋巴结肿大，皮肤出现血疱，水疱，瘀斑等，溃破之后有血性液体渗出
全身表现
常见头晕目眩，恶心呕吐，疲乏无力，高热谵妄等，重者言语不清，呼吸困难，全身瘫痪，惊厥昏迷，胸腔或腹腔大出血，心功能衰竭，若抢救不及时，可迅速死亡
处理原则
局部处理
伤口上方绑扎，阻断毒素吸收，伤口局部抽吸、冲洗、清创，促进毒素排出，伤口周围用胰蛋白酶局部封闭，破坏蛇毒
全身治疗
解蛇毒中成药
南通蛇药，上海蛇药或广州蛇药口服或局部敷贴，新鲜草药如半边莲、七叶一枝花、白花蛇舌草
抗蛇毒血清
已明确毒蛇种类选用单价血清，不能确定毒蛇种类选用多价抗蛇毒血清
其他治疗
使用破伤风抗毒素和抗生素防治感染，快速、大量静脉输液，并用呋塞米或甘露醇等利尿剂加快蛇毒排出，减轻中毒症状，营养支持，抗休克，改善贫血，治疗心、肺、肾等功能障碍
护理措施
急救护理
1.伤肢绑扎2.伤口排毒3.局部冷敷4.破坏毒素
伤口护理，抗毒排毒，营养支持，病情观察，心理护理，健康教育
虫蛰伤
病因
蚊:雌文吸血的同时分泌能防止血液凝固并可使局部皮肤过敏的唾液
蜂:蜂尾毒刺蛰入皮内，多数蜂毒汁为酸性，含有组胺、5-羟色胺、缓激肽、磷脂酶A、透明质酸酶、神经毒素等物质
蝎:刺蛰器，蛰人时将含神经性毒素、溶血毒素、抗凝素等的强酸性毒液注入皮内，引起皮炎或全身中毒症状
临床表现
蚊叮咬
叮咬处出现红斑疹或淤点，也可表现为水肿性红斑、丘疹、风团，自觉瘙痒
蜂蜇伤
蛰伤后立即有刺痛、灼痒感，局部红肿,中央有一瘀点，可出现水疱。眼蛰伤，严重者出现眼球穿孔、虹膜萎缩；尾刺如果持续刺激角膜，可引起溃疡、瘢痕，甚至失明
蝎蛰伤
被蛰刺处立即剧烈疼痛。溶血性毒素引起明显的水肿性红斑、水疱或淤斑、局部组织坏死。神经性毒素作用于中枢神经系统和心血管系统，病人出现不同程度的全身症状，如头痛头晕、恶心呕吐、心悸，甚至抽搐、肌肉痉挛、消化道出血，严重者呼吸循环衰竭而死亡
处理原则
蚊叮咬
外用1%薄荷或炉甘石洗剂、樟脑搽剂，瘙痒明显可口服抗组胺药
蜂蜇伤
立即将毒刺拔出，用水冲洗后局部冷湿敷，酌情口服或肌内注射抗组胺药
蝎蛰伤
立即用止血带扎紧被蛰部位的近心端，或放置冰袋冷敷。拔出毒针，用弱碱性溶液或高锰酸钾溶液洗涤。疼痛剧烈时，用1%麻黄碱0.3-0.5ml沿伤口周围皮下注射。全身症状明显时用10%葡萄糖酸钙溶液，缓解痉挛和抽搐；抗组胺药，糖皮质激素，蛇药片等，并及时抢救
护理措施
局部护理
用清水或肥皂水清洗伤口,冷敷
健康教育
颅脑损伤
头皮损伤
头皮血肿
临床表现
皮下血肿
常见于产伤或撞击伤；血肿比较局限，无波动。周边较中心区更硬
帽状腱膜下水肿
出血弥散在帽状腱膜下疏松组织层内，血肿易扩展，甚至可充满整个帽状腱膜下层，触诊有波动感
骨膜下水肿
常由于颅骨骨折或产伤所致，范围局限于某一颅骨，以骨缝为界，血肿张力较高，可有波动感
辅助检查
头颅X线可判断有无颅骨骨折
处理原则
皮下血肿
可观察或伤后立即冰敷，数日后可自行吸收
帽状腱膜下水肿
血肿较小者加压包扎，待其自行吸收；血肿较大者，应在严格皮肤准备和消毒下穿刺抽吸，然后再加压包扎
骨膜下水肿
与帽状腱膜下水肿相仿，但对伴有颅骨骨折者不易强力加压包扎，以防血液经骨折缝流入颅内，引起硬脑膜外血肿
护理措施
减轻疼痛
早期冷敷以减少出血和疼痛，24-48h后，改用热敷，促进血肿吸收
并发症的护理
血肿加压包扎，嘱病人勿揉搓，以免增加出血。注意观察病人意识状态、生命体征、瞳孔以及有无颅内压增高等表现，警惕是否合并颅骨骨折及脑损伤
健康教育
头皮裂伤
临床表现
因锐器所致的头皮裂伤较平直，创缘整齐；因钝器或头部碰撞造成的头皮裂伤多不规则，创缘有挫伤痕迹，常伴颅骨骨折和脑损伤
辅助检查
头颅X线可判断有无颅骨骨折
处理原则
局部压迫止血，争取24h内清创缝合。常规应用抗生素和破伤风抗毒素（TAT）
护理措施
伤口护理、病情观察、预防感染、并发症的护理、急救护理、维持有效循环血量
头皮撕脱伤
临床表现
常因剧烈疼痛和大量出血而发生休克,较少合并颅骨骨折和脑损伤
辅助检查
头颅X线可判断有无颅骨骨折
处理原则
头皮不完全撕脱且时间较短者，彻底清创、消毒后直接缝回原处
头皮完全撕脱在6h内、皮瓣完整未污染、血管断端整齐，可清创后行头皮血管吻合，再全层缝合头皮
撕脱的皮瓣已不能利用，可取自体中厚皮片，做游离植皮
撕脱时间长，创面感染，可先行创面清洁和更换敷料，待肉芽组织生长后再植皮
处理措施
伤口和皮瓣护理，抗休克护理，心理护理，其他护理
颅骨骨折
分类
按部位分类
颅盖骨折
颅底骨折
按骨折形态分类
线性骨折
凹陷骨折
粉碎骨折
洞形骨折
按骨折部位是否与外界相通分类
闭合性骨折
开放性骨折
发病机制
外力作用于头部瞬间，颅骨产生弯曲变形；外力作用消失后，颅骨又立即弹回。如果外力较大，使颅骨的变形超过其弹性限度，即发生骨折
①致伤物质地硬、体积大、速度慢，多引起线形骨折；②致伤物体积大、速度快，易造成凹陷骨折；③致伤物体积小、速度快，则可导致圆锥样凹陷骨折或穿入性骨折。①垂直打击于颅盖部的外力常引起着力点处的凹陷或粉碎骨折；②斜向外力打击于颅盖部常引起线形骨折
颅盖骨折
临床表现
局部压痛、肿胀，伴有局部骨膜下血肿，也可出现局限性癫痫或颅内压增高
辅助检查
头颅正侧位X线检查
处理原则
线形骨折不需要处理
凹陷骨折:①凹陷深度>1cm，位于重要功能区，骨折片刺入脑内，骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者应手术治疗；②非功能区的轻度凹陷或无脑受压症状的静脉窦处凹陷骨折，可暂不手术
护理措施
病情观察
并发症的护理
骨膜下血肿
注意观察出血量和血肿范围，遵医嘱给予止血镇痛药
癫痫
及时遵医嘱使用抗癫痫药物，注意观察病情和药物作用
颅内压增高和脑疝
严密观察病人病情，及时发现颅内压增高及脑疝的早期迹象，一旦发现立即给予脱水、降颅内压等治疗，预防脑疝发生
健康教育
颅底骨折
临床表现
颅前窝骨折
眼睑、球结膜下有瘀斑，脑脊液鼻漏，嗅神经损伤
颅中窝骨折
脑脊液耳漏，颞骨岩部骨折损伤面神经、听神经，骨折位于中线位，则累及第Ⅱ～Ⅵ对脑神经
颅后窝骨折
乳突区和枕下部、咽后壁粘膜下有瘀斑，第Ⅸ～Ⅻ对脑神经有损伤
辅助检查
CT检查
处理原则
预防颅内感染
护理措施
病情观察
脑脊液漏的护理
鉴别脑脊液漏
将红色液体滴在白色滤纸上，有血迹外有较宽的月晕样淡红色浸渍圈则为脑脊液
观察并询问病人是否经常有腥味液体流至咽部，以便发现脑脊液漏
体位
取头高位，待脑脊液漏停止3到5天后，可改平卧位
维持局部清洁干燥
预防脑脊液反流
禁忌堵塞、冲洗、滴药入鼻腔和耳道
用药护理
遵医嘱应用抗生素及TAT或破伤风类毒素
颅内低压综合征的护理
原因
脑脊液外漏过多
表现
直立性头痛，多位于额、枕部
护理
卧床休息，头低足高位，遵医嘱多饮水或静脉滴注生理盐水，勿用力搓鼻、打喷嚏、用力咳嗽，预防脑脊液的漏出增加导致颅内压进一步降低
心理护理
健康教育
脑损伤
分类
根据脑损伤发生的时间和机制分类
暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，原发性脑损伤；头部受伤一段时间后出现的脑损伤病变，继发性脑损伤
按伤后脑组织与外界是否相通分类
硬脑膜完整的脑损伤属于闭合性脑损伤；硬脑膜破裂，脑组织与外界相通者为开放性脑损伤
按照颅脑损伤严重程度分类
轻型
GCS13～15分，伤后昏迷时间<20min
中型
GCS9～12分，伤后昏迷时间20～6h
重型
GCS3～8分，伤后昏迷>6h，或在伤后24h内意识障碍加深并昏迷6h以上
发病机制
外力作用于头部，由于颅骨内陷和迅速回弹或骨折引起脑损伤
头部遭受外力后的瞬间，脑与颅骨之间相对运动，造成脑损伤
脑震荡
临床表现
伤后立即出现短暂的意识丧失，有的表现为瞬间意识混乱或恍惚，并无昏迷，同时伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降。意识恢复后对受伤当时和伤前近期情况不能回忆。病人多有头痛、头晕、疲乏无力、耳鸣、心悸、记忆力减退等症状
辅助检查
神经系统检查，脑脊液检查，CT检查
处理原则
卧床休息，适当使用镇痛镇静类药物
护理措施
镇静镇痛、心理护理、病情观察、健康教育
脑挫裂伤
病理生理
轻者仅见局部软脑膜下皮质散在点片状出血
较重者损伤范围较广泛，常有软脑膜撕裂，深部白质易受累
严重者，脑皮质及深部白质广泛挫碎、破裂、坏死，局部出血、水肿，甚至形成血肿
临床表现
意识障碍；头痛、恶心、呕吐；生命体征变化；局灶症状与体征
辅助检查
影像学检查
CT检查，MRI检查，X线检查
腰椎穿刺
处理原则
非手术治疗
防治脑水肿，保持呼吸道通畅，加强营养支持，处理高热、躁动和癫痫，做好脑保护、促苏醒和功能恢复治疗
手术治疗
经脱水治疗，颅内压持续升高；伤区脑组织继续水肿或肿胀；进行性神经功能恶化，意识障碍加深；病情恶化出现脑疝征象
护理评估
健康史
一般情况，外伤史，既往史
身体状况
症状与体征，辅助检查
心理-社会状况
护理诊断
急性意识障碍，清理呼吸道无效，营养失调:低于机体需要量，躯体移动障碍，潜在并发症
护理措施
急救护理
保持呼吸道通畅，吸氧，病人平卧头部抬高，注意保暖，禁用吗啡镇痛，严密监测病人生命体征
保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道异物，开放气道，维持呼吸功能，加强呼吸道管理
一般护理
体位
意识清醒者抬高床头30º，昏迷病人或吞咽功能障碍者侧卧位或侧俯卧位
营养支持
开始时机
入院后48小时内，血流动力学稳定即可开始
营养途径
首选肠内营养，其次可补充肠外营养，意识好转后可恢复经口进食
营养配方
能量25～30kcal/（kg·d），蛋白质1.5～2.5g/（kg·d）
肠内营养的护理
注意营养液温度、速度、浓度的控制，监测营养达标情况以及不良反应，体位和管道管理
降低体温
物理降温无效时，遵医嘱给予药物降温或亚低温疗法
躁动的护理
查明原因及时排除，慎用镇静剂，以免影响病情观察
病情观察
生命体征，意识状态，瞳孔变化，神经系统体征，颅内压监测情况
用药护理
降低颅内压药物，保护脑组织和促进脑苏醒药物，镇静镇痛药物
并发症的护理
应激性溃疡
病情观察:严密观察病人意识，瞳孔，生命体征的变化；饮食护理:清醒病人禁食，病情稳定后进食流质或半流质饮食，昏迷病人病情稳定后采取早期肠内营养支持；体位护理:昏迷病人呕吐时去枕平卧头偏向一侧，病情稳定后抬高床头30º
外伤性癫痫
保证病人休息，避免情绪激动注意观察发作先兆发作时保持呼吸道通畅、吸氧，发作后准确记录发作症状，持续时间及类型，观察药物使用后可能出现的呼吸抑制
蛛网膜下吸出血
遵医嘱给予解热镇痛药物，可行腰椎穿刺，放出血性脑脊液
暴露性角膜炎
眼睑闭合不全者，角膜涂眼药膏保护，无需随时观察时可用纱布遮盖上眼睑，甚至行眼睑缝合术
颅内压增高和脑疝
压力性损伤，呼吸道感染，泌尿系统感染，便秘，深静脉血栓
手术前后的护理
手术前
手术前两小时内剃净头发，洗净头皮，待术中再次消毒
手术后
体位
小脑幕上开颅术后取健侧或仰卧位，小脑幕下开颅手术后取侧卧或侧俯卧位
病情观察
严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动及并发症先兆
管道护理
每日评估，加强护理，尽早拔除，避免术后感染
搬运病人时动作轻稳，防止头部转动或受震荡，搬运前后应观察呼吸、脉搏和血压的变化
康复护理
良肢位摆放，减少肌肉痉挛和异常模式的发生
被动活动，维持关节活动度，预防关节挛缩
渐进式活动
心理护理
健康教育
康复训练，控制癫痫，生活指导，出院指导
颅内血肿
分类
颅内血肿按症状出现的时间分类
三天内出现症状为急性血肿
伤后三天到三周出现症状为亚急性血肿
伤后三周以上才出现症状为慢性血肿
按血肿所在部位分类
硬脑膜外血肿
硬脑膜下血肿
脑内血肿
病因与病理
硬脑膜外血肿
因骨折或颅骨的短暂变形撕裂位于骨沟内的硬脑膜中动脉或静脉窦而引起出血，或骨折的板障出血
硬脑膜下血肿
由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极颞极及其底面，或由于大脑表面回流到静脉窦的桥静脉或静脉窦本身撕裂所致，范围较广
脑内血肿
浅部血肿多由于挫裂的脑皮质血管破裂所致，深部血肿系脑深部血管破裂引起
临床表现
硬脑膜外血肿
意识障碍，颅内压增高，瞳孔改变，神经系统体征
硬脑膜下血肿
急性或亚急性硬脑膜下血肿
伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，较早出现颅内压增高和脑疝症状，伤后可能立即出现偏瘫或神经系统体征
慢性硬脑膜下血肿
慢性颅内压增高，偏瘫、失语、局限性癫痫等局灶症状，头昏、记忆力减退、精神失常等智力障碍和精神症状
脑内血肿
与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿相似，表现以进行性加重的意识障碍为主
辅助检查
CT检查
处理原则
硬脑膜外血肿
非手术治疗
伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT检查正常，可采用脱水降颅内压治疗
手术治疗
采用骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血
硬脑膜下血肿
采用颅骨钻孔引流术
脑内血肿
根据具体情况，选用开颅血肿清除或钻孔引流术
护理措施
病情观察，引流管护理
开放性脑损伤
病因与病理
非火器性开放性脑损伤
锐器:容易切过或穿透头皮，颅骨和脑膜进入脑组织
钝器:类似锐器伤；造成开放性伤，类似于闭合性颅脑损伤中的加速商伤
火器性开放性脑损伤
非贯通伤:致伤物由颅骨或颜面部射入，停留于颅腔内
贯通伤:致伤物贯通颅腔有入口和出口，入口脑组织内有许多碎骨片，出口骨缺损较大
切线伤:致伤物与颅骨和脑呈切线性擦过，脑内无致伤物
临床表现
头部伤口，意识障碍，生命体征变化，瞳孔变化及局灶症状，颅内感染症状
辅助检查
X线检查
CT检查
处理原则
现场急救，尽早清创，预防感染
护理措施
急救护理
现场急救
抢救心跳骤停，窒息，开放性气胸，大出血
保持呼吸道通畅
保护伤口
病情观察
手术前后护理
术前护理
止血及补充血容量，病情观察，完善术前准备
术后护理
术后送ICU病房严密监护，保持呼吸道通畅，降低颅内压，创口护理，引流管护理，加强基础护理
健康教育
饮食与康复指导，复诊指导
腹部损伤
概述
分类
开放性损伤
穿透伤，非穿透伤，贯穿伤，非贯穿伤
闭合性损伤
体表无伤口，损伤仅局限于腹壁，可伴有内脏损伤
病因与发病机制
外力作用
开放性损伤
锐器导致
闭合性损伤
钝性暴力导致
腹腔内脏器自身解剖与生理特点
腹腔脏器损伤最多见的是脾、肾、小肠，其次是肠系膜、肝、胃和结肠，最后是十二指肠、膈、直肠
肝、脾、肾比其他脏器更容易破裂
胃窦、十二指肠水平部或胰腺，在上腹受到碰撞挤压时，可被压在脊柱上而断裂
肠道的固定部分比活动部分更易受损
空腔脏器在充盈时比排空时更易破裂
临床表现
单纯腹壁损伤
腹壁挫伤
腹壁皮肤肿胀，皮下瘀血，局部压痛或胀痛
腹直肌血肿或断裂
局部疼痛、呕吐，腹直肌僵直、压痛
腹壁裂伤
腹壁出血、疼痛、局部肿胀、腹式呼吸减弱
腹壁缺损
不规则伤口、出血、腹腔内脏器外露，病人感到剧烈疼痛、呼吸急促、脉速、血压下降，甚至休克
腹腔内脏器损伤
实质性脏器损伤 （肝，脾，胰，肾）
症状
失血性表现 ，腹痛
体征
腹膜刺激征，移动性浊音阳性，腹部肿块，血尿
空腔脏器损伤 （胃肠道，胆道，膀胱）
症状
弥漫性腹膜炎，胃肠道症状，全身感染症状，失血性表现
体征
腹膜刺激征，气腹征，腹胀
辅助检查
实验室检查
血红细胞计数，白细胞计数，中性粒细胞比值，尿常规等
诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术
影像学检查
X线检查，超声检查，CT检查，选择性血管造影，MRI
诊断性腹腔镜检查
处理原则
急救处理
心肺复苏，控制明显外出血，处理开放性气胸或张力性气胸，迅速恢复循环血量，控制休克和进展迅速的颅脑损伤
非手术治疗
防治休克，抗感染，禁饮、禁食与胃肠减压 ，镇静、镇痛
手术治疗
适应证
病情恶化，腹膜炎症状与体征加重，腹腔内有积液、积气或腹部有移动性浊音，诊断性腹腔穿刺术或腹腔灌洗术阳性
方法与程序
有腹腔内出血
吸血，清除血块，查明来源，处理
无腹腔内大出血
对腹腔脏器进行系统、有序的探查
护理评估
术前评估
健康史
一般情况，外伤史，既往史，家族史
身体状况
症状与体征
全身情况
生命体征，早期休克征象，感染表现，是否合并其他损伤
腹部情况
腹痛情况，腹壁伤口情况，腹腔内脏器损伤情况
辅助检查
实验室检查变化，影像学检查 异常，诊断性腹腔穿刺与腹腔灌洗结果
心理-社会状况
术后评估
术中情况，身体状况，心理-社会状况
护理诊断
急性疼痛，体液不足，营养失调:低于机体需要量，潜在并发症，恐惧
护理措施
急救护理
非手术治疗的护理/术前护理
病情观察
生命体征，皮肤、粘膜意识情况，腹部症状与体征，24小时出入量，实验室检查，及时获取穿刺液和灌洗液的检验结果
休息与体位
半卧位
禁食禁饮，禁灌肠，胃肠减压
维持体液平衡
预防感染
镇静镇痛
协助医师行诊断性腹腔穿刺术或腹腔灌洗术
术前准备
心理护理
术后护理
病情观察
监测意识状态，生命体征，24小时出入量
观察伤口情况，注意并发症先兆
危重病人加强监测
体位与活动
平卧六小时后，血压平稳者改为半卧位 ，术后多翻身，鼓励病人早期下床活动
禁食，胃肠减压
维持呼吸功能
静脉补液
抗感染
腹腔引流护理
并发症的护理
受损器官再出血
取平卧位，禁止随意搬动病人，建立静脉通路，密切观察病情变化，做好紧急手术准备
腹腔脓肿
遵医嘱给予抗生素，做好脓肿切开引流或物理疗法的护理配合，给予病人高蛋白、高热量、高维生素饮食或肠内外营养支持
健康教育
疾病知识
急救知识
安全知识
复诊指导
常见的脏器损伤
脾损伤
病因和分类
中央型破裂
位于脾实质深部
被膜下破裂
位于脾实质周边部
真性破裂
破损累积被膜，临床上约85%为真性破裂
临床表现
血肿形成
中央型破裂和被膜下破裂因被膜完整，出血量受到限制，可形成血肿而被吸收
失血性表现
腹痛
辅助检查
实验室检查
影像学检查
E-FAST，普通超声检查，CT检查，放射性核素扫描 ，MRI，DSA
腹腔镜检查，诊断性腹腔穿刺术
处理原则
非手术治疗
适应证
无休克或容易纠过的一过性休克
主要措施
卧床休息，禁食禁饮，胃肠减压，补液输血，给予止血药和抗生素
手术治疗
适应证
不符合非手术治疗条件者或继续出血，其他脏器损伤者
手术方法
保留脾脏手术
生物胶粘合止血，物理凝固止血，单纯缝合修补，脾动脉结扎，部分脾切除术
脾切除术
护理措施
病情观察，活动与休息，降温护理 （其他见概述）
肝损伤
分类
肝破裂
肝被膜和实质均裂伤
被膜下血肿
食指脸上但被膜完整，可能转为肝破裂，导致腹腔内出血
中央型肝破裂
肝深部实质裂伤，伴或不伴有被膜裂伤
临床表现
失血性表现，腹痛，继发性脓肿
辅助检查
影像学检查
E-FAST，超声检查，CT检查
实验室检查
血红细胞计数，血红蛋白以及血细胞比容不同程度下降
处理原则
非手术治疗
卧床休息，止血、抗休克、抗感染，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，肝动脉造影栓塞治疗，经皮微波固化治疗，经皮冷循环多极射频凝固止血
手术治疗
止血，清创，消除胆汁溢漏，建立通畅的引流
护理措施
保持腹腔引流管通畅，密切观察引流情况（其他见概述）
胰腺损伤
临床表现
上腹明显压痛，肌紧张，肩部疼痛，弥漫性腹膜炎伴剧烈疼痛，胰腺假性囊肿
辅助检查
影像学检查
E-FAST，超声检查，CT检查 ，磁共振胰胆管造影及经内镜逆行胰胆管造影，MRI
实验室检查
处理原则
胰腺损伤者应立即手术治疗
护理措施
注意并发症，密切观察病人症状与体征变化 （其他见概述）
胃、十二指肠和小肠损伤
临床表现
腹痛，腹胀，腹膜刺激征，恶心、呕吐，休克
辅助检查
影像学检查
腹部X线检查，超声检查，CT检查
诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗
实验室检查
腹腔镜探查
处理原则
非手术治疗
抗休克，抗感染，禁食禁饮，胃肠减压
手术治疗
胃损伤
边缘整齐的裂口直接缝合，损伤广泛行部分切除术，必要时行全胃切除
十二指肠损伤
综合分析病情，选择适当的手术方式
小肠损伤
以简单修补为主，必要时采取部分小肠切除吻合术
护理措施
采取半卧位，遵医嘱给予抗生素，密切观察腹部体征，监测体温变化，保持胃肠减压管和腹腔引流管通畅，注意并发症（其他见概述）
结肠、直肠损伤
临床表现
结肠损伤
腹痛，恶心，呕吐，腹膜刺激征
直肠损伤
腹膜反折上的直肠损伤表现与结肠损伤相同
腹膜反折下的直肠损伤可引起严重的直肠周围间隙感染，无腹膜炎症状
辅助检查
影像学检查
腹部X线，超声检查，CT检查
结肠镜检查
直肠指检
腹腔穿刺，腹腔镜探查，实验室检查
处理原则
结肠损伤
一期修补或一期结肠切除吻合，肠造口术或肠外置术处理
直肠损伤
早期彻底清创，修补直肠破裂，行转流性结肠造瘘和直肠周围间隙彻底引流
护理措施
做好肠造口护理，密切观察病人排便情况，预防便秘（其他见概述）
泌尿系统损伤
肾损伤
病因
开放性损伤
锐器所致
闭合性损伤
直接暴力或间接暴力所致
病理
肾挫伤
损伤仅限于部分肾实质，形成肾瘀斑和包膜下血肿
肾部分裂伤
肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿
肾全层裂伤
肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏黏膜
肾蒂损伤
肾蒂血管部分或全部撕裂可引起大出血、休克
临床表现
症状
血尿，疼痛，休克，感染，其他脏器损伤表现
体征
出血，尿液外渗，腰腹部明显触痛，肌紧张 ，腰部肿块
辅助检查
实验室检查
尿常规，血常规
影像学检查
超声检查，CT检查，MRI，静脉尿路造影，肾动脉造影
处理原则
急救处理
非手术治疗
卧床休息，留置导尿，抗感染，补充血容量，密切观察生命体征及局部肿块变化，镇痛镇静，定期检查
手术治疗
开放性肾损伤
清创，缝合，引流
闭合性肾损伤
有内出血、检查异常、肿块增大、疑似腹腔内脏器损伤者手术治疗
护理评估
术前评估
健康史
一般情况
外伤史
身体状况
症状与体征
辅助检查
心理-社会状况
术后评估
术中情况，身体状况，心理-社会评估
护理诊断
焦虑与恐惧，组织灌流量改变，潜在并发症
护理措施
非手术治疗的护理/术前护理
休息
病情观察
维持体液平衡
并发症的观察与护理
尿外渗
早期给予有效抗生素
尿性囊肿
大多数无需处理，严重者需经皮囊肿穿刺引流术，肾脏坏死组织清除术，输尿管内支架引流
迟发性出血
卧床，补液，选择性血管栓塞术
肾周脓肿
应用有效抗生素控制感染，首选经皮穿刺引流术，必要时行脓肿切开引流或肾脏切除
预防感染
心理护理
术前准备
术后护理
休息，病情观察，输液管理，引流管护理
健康教育
预防出血，用药指导
膀胱损伤
病因
开放性损伤
膀胱损伤处与体表相通
闭合性损伤
膀胱充盈时，拳击、挤压、碰撞等极易导致膀胱损伤
医源性损伤
手术或检查导致
自发性破裂
膀胱病变过度膨胀而发生破裂
病理
膀胱挫伤
仅伤及膀胱粘膜或浅肌层，局部出血或形成血肿，可出现血尿
膀胱破裂
腹膜内型
膀胱内压力突然升高
腹膜外型
膀胱壁破裂但腹膜完整，由膀胱前壁损伤引起，常伴骨盆骨折
混合型
常合并多脏器损伤，火器或利器所致穿通伤是其主要原因
临床表现
症状
腹痛，血尿和排尿困难，休克，尿瘘，氮质血症
体征
体表皮肤伴有皮肤肿胀，血肿和瘀斑，出现移动性浊音阳性，直肠指检触及直肠前壁饱满并有触痛
辅助检查
导尿试验
影像学检查
X线检查，CT检查
处理原则
急救处理
非手术治疗
导尿，抗感染
手术治疗
严重膀胱破裂伴出血，尿外渗，且病情严重者应尽早施行手术
护理措施
非手术治疗的护理/术前护理
心理护理，维持体液平衡，保证组织有效灌流量，预防感染，术前准备
术后护理
病情观察 ，膀胱造瘘管护理，尿管护理
健康教育
膀胱造瘘管的自我护理，用药指导
尿道损伤
病因与分类
按尿道损伤的部位分类
前尿道损伤
多发生于球部
后尿道损伤
多发生于膜部
按致伤原因分类
开放性损伤
因弹片、锐器伤所致
闭合性损伤
外来暴力所致
病理
尿道挫伤
尿道内层损伤，阴茎和筋膜完整
尿道裂伤
尿道壁部分断裂，引起尿道周围血肿和尿外渗
尿道断裂
尿道球部断裂
血液及尿液渗入会阴前筋膜包绕的会阴袋，使会阴、阴茎、阴囊肿胀瘀血
尿道膜部断裂
由骨盆骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿
临床表现
症状
疼痛，尿道出血，阴道口出血，排尿困难，休克，尿外渗
体征
后尿道断裂时，可触及直肠前方有柔软、压痛的血肿，前列腺向上移位，有浮球感
辅助检查
导尿，X线检查，CT，MRI
处理原则
急救处理
非手术治疗
止血，镇痛，应用抗生素预防感染
手术治疗
前尿道损伤
行径会阴尿道修补，留置导尿；即使经会引切口予以清除，，行尿道端端吻合术，留置导尿
后尿道损伤
尿道会师复位术
并发症
尿外渗
尿外渗区多处切口，皮下引流
尿道狭窄
定期做尿道扩张术
直肠损伤
立即修补，并做暂时性结肠造瘘
尿瘘
在解除狭窄的同时切除或清理瘘管
护理措施
非手术治疗的护理/术前护理
急救护理
输液、止血、镇痛
复合伤处理
心理护理
病情观察
预防感染
尿管或膀胱造瘘管护理
术前准备
术后护理
引流管护理
尿管
妥善固定
保持通畅
预防感染
拔管
膀胱造瘘管
经膀胱尿道造影明确尿道无狭窄及尿外渗后，才可拔除
尿外渗区切开引流的护理
心理护理
健康教育
定期行尿道扩张术
自我护理
复查指导
广泛组织溶解阶段→烧伤创面脓毒症
损伤病人的护理
创伤
分类
受伤部位：颅部和面部，颈部，胸背部，腰腹部，骨盆，肢体损伤，脊柱脊髓等。
皮肤完整性
闭合生如挫伤，挤压伤，扭伤，震荡伤，关节脱位和半脱位，闭合性骨折和闭合性内脏伤等
开放性：擦伤，刺伤，切割伤，撕裂伤等
病理生理
局部反应：受伤部位组织细胞被破坏、变性，坏死及对入侵病原微生物和存留异物的反应所致。病理过程与一般炎症相同。3~5日后趋于消退。
全身反应
发热反应：炎性介质和细胞因子作用于下丘脑体温调节中枢
神经内分泌系统反应：下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感神经-肾上腺髓质轴分泌↑
代谢反应：基础代谢↑，分解代谢↑，水、电解质代谢紊乱
免疫反应：免疫功能下降↓
伤口的愈合
修复过程
炎症反应阶段：持续3-5天；血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白的溶解，目的在于清除坏死组织，为组织再生和修复奠定基础
组织增生和肉芽形成阶段：有新生细胞出现。成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移，合成逐渐形成新生毛细血管，共同构成肉芽组织，充填伤口，形成瘢痕愈合
组织塑形阶段：胶原纤维交联增加、强度增加；胶原纤维被胶原蛋白酶降解；毛细血管网消退，最终达到受伤部位外观和功能的改善
愈合类型
一期愈合：修复以原来细胞为主，伤口边缘整齐、严密，组织结构和功能修复良好，多见于创伤程度轻、范围小、无感染的伤口和创面
二期愈合：以纤维组织修复为主，修复较慢，瘢痕明显，多见于损伤程度重、范围大、坏死组织多及伴有感染的伤口
影响伤口愈合的因素
临床表现
局部表现：疼痛，肿胀瘀斑，功能障碍，伤口或创面，伤口并发症
全身反应
伤情轻者可以没有明显全身症状，伤者较重者可出现全身炎症反应：主要表现：T＞38℃或＜36℃；P＞90次/分；R＞20或过度通气，PaCO2＜4.3kPa（32mmHg）；WBC计数＞12×10*9/L或＜4×10*9/L或未成熟细胞＞0.1%
其他：伴有食欲减退、怠倦和失眠等
处理原则
全身治疗：积极抗休克治疗、保护器官功能、加强营养支持，有效应用抗生素，必要给予破伤风抗毒素注射
局部治疗
闭合性创伤：无内脏合并伤、出血等多不需特殊处理；骨脱位及时复位，妥善固定
开放性创伤：清洁伤口，一般只见于手术切口；污染伤口，开放伤口常有污染；感染伤口，原则是控制感染，消除异物，引出脓液，加强换药，促进愈合
护理
护理评估：
健康史及相关因素：一般情况，受伤史，既往史
身体状况：局部、全身、辅助检查
心理社会支持情况
护理诊断
急性疼痛：与局部受伤及创伤性炎症反应有关
焦虑：与机体受伤、精神紧张、对预后担心等有关
组织完整性受损：与组织器官受损、结构破坏有关
潜在并发症：出血、感染、挤压综合征等
护理措施
现场急救（快抢、快救、快送)
心肺复苏；止血；包扎伤口；骨折固定；气胸的处理；安全转运
创伤护理
闭合性创伤的护理：观察病情；制动、休息；配合局部治疗；促使功能恢复
开放性损伤的护理：开放性伤口常有污染，应行清创术治疗
并发症
挤压综合征：肢体受到长时间挤压致局部肌缺血、缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变
抗感染治疗：无论开放性损伤还是闭合性损伤，都应早期、足量使用抗生素和破伤风抗毒素，防止感染
胸部损伤病人的护理
概述
闭合性损伤（未造成胸膜腔与外界沟通）
开放性损伤（造成胸膜腔与外界沟通）
胸痛（主要症状），呼吸困难，咯血
检查
血常规：血红蛋白，血细胞比容下降 感染：血白细胞计数增高
X线
诊断性穿刺
处理原则：抢救生命为首要原则，其次是修复损伤的组织器官及恢复生理功能
急救
生命支持
呼吸道畅通，给氧，伤口止血包扎，静脉通路，补充血容，镇痛，固定长骨骨折，保护脊柱，迅速转运
致命性胸部损伤的处理
张力性气胸：胸腔穿刺排气，放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或行胸腔闭式引流术
开放性气胸：迅速包扎，封闭胸部吸吮伤口
大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难：机械辅助呼吸，镇痛
院内处理
非手术
保持呼吸道畅通
维持有效血容量
镇痛，预防感染
手术：剖胸探查
急诊剖胸探查的手术指征
心脏或大血管损伤
严重的气管、支气管损伤或肺裂伤
胸腔内进行性出血
食管破裂
胸腹联合伤
大面积胸壁缺损
胸内存留较大异物
气胸
闭合性气胸（并发于肋骨骨折，肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔）
胸膜腔内压＜大气压
轻者无症状或胸痛，胸闷，气促重者呼吸困难
开放性气胸（刀刃、锐器、弹片火器导致的胸部穿透伤）
呼吸功能障碍：纵隔向健侧移位
纵隔扑动
低氧气体重复交换
呼吸困难，鼻翼扇动，口唇发绀，重者伴休克症状
张力性气胸（较大的肺泡破裂，较深较大的肺裂伤，支气管破裂）
胸膜腔内压＞大气压
呼吸循环功能障碍：纵隔向健侧移位
气肿形成严重呼吸困难，烦躁，意识障碍，发绀，大汗淋漓，昏迷，休克，窒息
胸部X线
诊断性穿刺
胸腔闭式引流术
积气：前胸壁锁骨中线第二肋间隙引流
积液：腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙插管引流
脓胸：脓液积聚的最低位置进行置管
处理
闭合性气胸
胸腔穿刺
胸腔闭式引流术
抗生素防感染
开放性气胸
紧急封闭伤口（首要急救措施）
安全转运
急诊处理：及时清创、缝合胸壁伤口，胸腔穿刺抽气减压，暂缓呼吸困难，必要时胸腔闭式引流
预防和处理并发症
吸氧
补充血容
子主题
手术治疗
张力性气胸
迅速排气减压（首要处理措施）
安置胸腔闭式引流
开胸探查
护理诊断
气体交换障碍 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关
急性疼痛 与组织损伤有关
潜在并发症：胸腔或肺部感染
护理措施
术前
现场急救
开放性：用敷料封闭胸壁伤口
闭合/张力性：胸腔穿刺抽气/胸腔闭式引流
保持呼吸道畅通
吸氧
有效咳嗽、排痰
建立人工气道
半坐卧位，使膈肌下降，利于呼吸
缓解疼痛
病情观察
预防感染
术前护理
输液管理
术前准备
术后
病情观察
基础护理
呼吸道管理
协助病人咳嗽咳痰
人工气道的护理
胸腔闭式引流的护理
保持管道密闭
用凡士林纱布严密覆盖胸壁引流管周围
水封瓶始终保持直立，长管没入水中3～4cm
更换引流瓶或搬动病人时，先用止血钳双向夹闭引流管，防止空气进入
放松止血钳时，先将引流瓶安置低于胸壁引流口平面的位置
随时检查引流装置是否密闭，防止引流管脱落
严格无菌操作
保持引流通畅
定时挤压引流管，防止引流管受压 扭曲和阻塞
半坐卧位，经常改变体位，鼓励病人咳嗽和深呼吸，以便胸膜腔内液体气体排出，促进肺复张
观察记录引流
处理意外事件
拔管护理
拔管指征
留置引流管48～72小时后，引流瓶中无气体逸出且引流液颜色变浅
24小时引流液量＜50ml，脓液＜10ml
胸部X线显示肺复张良好无漏气，病人无呼吸困难或气促
并发症护理
切口感染：保持切口敷料清洁，干燥并及时更换，同时观察伤口有无红，肿，热，痛等炎症表现，如有异常，及时报告医师并采取抗感染措施
肺部感染/胸腔内感染：密切观察体温变化及痰液性状，及时通知医师并配合处理
健康教育
呼吸功能锻炼
肢体功能锻炼
定期复诊
血胸
病因
由胸部损伤引起
病理生理
体循环动脉、心脏或肺门部大血管损伤，可导致大量血胸
分类
进行性血胸
大量持续性出血所致的胸腔积血
凝固性血胸
由于肺、心包和隔肌运动引起的去纤维蛋白作用，胸腔内出血大多不凝固
迟发性血肿
受伤后因活动致肋骨骨折断端刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落，发生延迟出现的胸腔内积血
感染性血胸
细菌在血液中滋生繁殖，导致脓血胸
临床表现
症状
少量血胸
无明显症状
中量和大量血胸
低血容量性休克，有呼吸急促等胸腔积液的表现，多并发感染
体征
患侧胸部肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失
辅助检查
实验室检查
血常规，积血涂片，细菌培养
影像学检查
胸部X线，胸部超声
胸腔穿刺
处理原则
非进行性血胸
少量积血必要时胸腔穿刺及时排除积血
中、大量血胸早期行胸腔穿刺抽除积血，积极行胸腔闭式引流
进行性血胸
及时补充血容量；立即开胸探查、止血
凝固性血胸
出血停止数日内，需经手术清除积血和血凝块；对于已机化血块，尽早行血块和胸膜表面纤维组织剥除术
感染性血胸
改善胸腔引流，手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜
护理措施
术前护理
现场急救
病情观察
监测生命体征
发现进行性血胸的征象
静脉补液
术后护理
病情观察
维持呼吸功能
胸腔闭式引流护理
预防感染
健康教育
休息与营养
呼吸功能锻炼
定期复诊
肋骨骨折
好发部位：第4～7肋骨长而薄，最易折断
临床表现
局部疼痛，深呼吸，咳嗽或改变体位时疼痛加剧
呼吸变浅，咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染
咯血
不同程度的呼吸困难、发绀、休克
胸壁肿胀畸形，局部明显压痛
挤压胸部疼痛加剧，骨擦音
胸壁反常呼吸运动
皮下气肿
处理原则
闭合性肋骨骨折
固定
镇痛
建立人工气道
预防感染
开放性肋骨骨折
固定、镇痛、建立人工气道、预防感染
清创
胸腔闭式引流
术前护理措施
维持有效气体交换
现场急救
保持呼吸道通畅
减轻疼痛
妥善固定胸部
遵医嘱使用镇痛药物
病人咳嗽、咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛
病情观察
术前准备
术后
观察病情
防治感染
监测体温
鼓励并协助病人深呼吸、咳嗽、排痰，以减少呼吸系统并发症
及时更换创面敷料，保持敷料清洁干燥和引流管通畅
健康教育
合理饮食：进食清淡富含营养的食物，多食水果蔬菜，忌辛辣刺激、生冷油腻食物，多饮水
休息与活动
用药指导
复诊指导
心脏损伤
钝性心脏损伤
病理生理
心肌挫伤：临床上最常见的钝性心脏损伤
心脏破裂
临床表现
轻者无明显症状，中、重度胸痛，伴心悸、气促、呼吸困难甚至心绞痛
心包摩擦音，部分病人前胸壁软组织损伤，胸骨骨折
辅助检查
实验室检查
心电图检查：心动过速，ST段抬高，T波低平或倒置，房性或室性期前收缩等心律失常表现
超声心动图
穿透性心脏损伤
临床表现
胸壁伤口不断涌出鲜血
面色苍白，皮肤湿冷，呼吸浅快，低血容量性休克，甚至死亡
心律失常，心力衰竭
心脏压塞征（表现为Beck三联征）
静脉压增高（＞15cmH2O），颈静脉怒张
心音遥远，心搏微弱
脉压小，动脉压降低，甚至难以测出
心脏杂音
辅助检查
影像学检查：胸部X线
心包穿刺：抽得血液可确诊
手术探查
护理措施
急救护理
补充血容量
病情观察
缓解疼痛
预防感染
烧伤
概念
泛指由热力、电流、放射线、化学物质等因素作用于人体引起的损伤，临床常见烧伤为热力伤
病理生理
局部变化：炎症反应：局部红肿水疱、渗液，皮肤脱水、凝固、焦痂等
全身变化：应激反应：血容量减少，红细胞丢失，负氮平衡，免疫功能下降
临床分期
体液渗出期（休克期）
伤后6~12小时最为急剧；至48小时渐趋恢复，渗出液开始回吸收；一般持续36~48小时
低血容量性休克
急性感染期
生理屏障破坏，全身免疫功能低下}局部、全身感染
修复期：烧伤后组织修复在炎症反应的同时即已开始
Ⅰ度：3~7天脱屑痊愈
浅Ⅱ度：1~2周内愈合，多有色素沉着，无瘢痕
深Ⅱ度：3~4周渐修复，常有瘢痕和色素沉着
Ⅲ度：3~4周后焦痂自然脱落，愈后有瘢痕或畸形
康复期：深度创面愈合后，可形成瘢痕，严重者影响外观和功能，需要锻炼、工疗、体疗和整形以期恢复；某些器官功能损害及心理异常也需要一个恢复过程
伤情判断
烧伤面积的算法
中国新九分法：将全身表面积划分为11个9%的等份，另加1% 儿童：头颈部面积=【9+(12-年龄）】%，双下肢=【46-（12-年龄）】%
三三三，五六七；前后十三，会阴一；小腿十三，大二十一；捂（5）热屁股，得脚气（7）；妇女臀足一样细，六六大顺笑嘻嘻！
手掌法：用病人自己的手掌，五指并拢的掌面面积占体表面积的1%
烧伤深度的判断：采用三度四分法：Ⅰ度：红斑；浅Ⅱ度：水疱，壁薄，基底红，痛剧；深Ⅱ度：水疱，壁厚，基底白，痛钝；Ⅲ度：焦痂
烧伤严重程度判断
轻度烧伤：总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤
中度烧伤：Ⅱ度烧伤总面积11~30%，或Ⅲ度烧伤在10%以下
重度烧伤：Ⅱ度烧伤总面积31~50%，或Ⅲ度烧伤11~20%；或总面积、Ⅲ度烧伤面积虽未达到上述范围，但若合并有休克、吸入性损伤或有重复合伤者
特重烧伤：总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤在20%以上，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等
临床表现：取决于烧伤的面积和深度
症状
疼痛：剧烈疼痛
休克：低血容量休克
发热
子主题
Ⅰ度：皮肤红斑，轻度水肿，干燥无水疱，局部温度微高，2~3天内症状消退
吸入性烧伤：致伤因素为热力或燃烧时的烟雾中含有的大量化学物质，如一氧化碳、氰化物等，这些化学物质有局部腐蚀和全身中毒的作用。有呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音
浅Ⅱ度：水疱形成，去疱皮创面基底潮红、湿润、水肿，感觉过敏，局部温度增高
深Ⅱ度：表皮下积薄液或水疱，疱壁较厚，痛觉迟钝，基底苍白与潮红相间，有拔毛痛，局部温度低
Ⅲ度：创面无水疱，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下水肿，痂下创面可见树枝状栓塞的血管
吸入性烧伤：鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物；有呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声音嘶哑，呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音
处理原则
现场急救：迅速脱离致热源；保护创面；保持呼吸道通畅；其他救治：补液、镇静、镇痛；妥善转运
防治休克：主要措施：液体疗法
补液总量：伤后第1个24小时＝体重（kg）×烧伤面积×1.5ml（儿童为1.8ml，婴儿为2.0ml）+2000ml（儿童60~80ml/kg，婴儿100ml/kg） 伤后第2个24小时=1/2（第1个24小时电解质液和胶体液）+2000ml（生理需要量）
补液种类：胶体液和电解质液的比例=1：2；广泛深度烧伤者与小儿烧伤其比例为1：1。胶体液首选血浆；电解质溶液首选平衡盐液、林格液，适当补充碳酸氢钠溶液
估算补液速度：先快后慢；伤后8小时内输入总量的一半，另一半于以后16h输完
处理创面
浅度烧伤创面
Ⅰ度烧伤：保护创面，避免再损伤
面积小或肢体的签Ⅱ度烧伤：包扎疗法
创面的水疱处理
深度烧伤创面
切痂：切除烧伤组织达筋膜平面
削痂：削除坏死组织至健康组织平面
植皮：新鲜创面可作游离皮片/皮瓣移植
防治感染
暴露创面：充分暴露并加强无菌管理
应用抗菌药：TAT和全身使用抗菌药物
支持治疗：给予肠内、外营养支持
护理
护理评估
术前评估
健康史及相关因素
身体状况：局部、全身和辅助检查
心理和社会支持情况
术后评估：有无感染和应激性溃疡等并发症
护理诊断
有窒息的危险
体液不足
皮肤完整性受损
自我形象紊乱
营养失调
潜在并发症：感染、应激性溃疡
护理措施
维持有效呼吸
保持呼吸通畅
吸氧
加强气管插管或气管切开术后护理
呼吸机辅助呼吸的护理和管理
维持有效循环血量
轻度烧伤：可予口服淡盐水或烧伤饮料
重度烧伤：迅速建立2~3条能快速输液的静脉通道
输液原则：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢
输液有效的指标：成人每小时尿量为30~50ml；2、病人安静，无烦躁不安；3、无明显口渴；4、脉搏、心跳有力，脉率＜120次/分（小儿＜140次/分）；5、收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以上，中心静脉压为5~12cmH2O；6、呼吸平稳
加强创面护理，促进愈合
包扎疗法护理
抬高肢体并保持各关节功能位
包扎松紧适宜，压力均匀，达到要求的厚度和范围
保持敷料清洁和干燥
密切观察创面，及时发现感染征象
暴露疗法护理
室内温度在28~32℃，相对湿度50%左右
注意消毒隔离，防止交叉感染
保持创面干燥
定时翻身，以避免创面长时受压
植皮手术护理
术前准备：受皮区术前用生理盐水湿敷。取皮前1天剃除皮区毛发，勿损伤皮肤；用肥皂、清水清洁皮肤
术后护理：供皮区包扎或半暴露，2周后换药，密切观察。受皮区包扎或暴露，保持清洁，防止受压；植皮区部分应适当固定制动，切忌拉动；大腿根部植皮区防止大小便污染
特殊烧伤部位的护理
眼部烧伤：及时清除分泌物，保持局部湿润
耳部烧伤：及时清理分泌物，避免耳廓受压，保持清洁干燥
鼻烧伤：及时清理分泌物及痂皮，保持局部湿润
会阴部烧伤：创面分泌物应及时清理，保持创面干燥、清洁
心理护理
营养支持护理
并发症的观察和护理
感染
应激性溃疡
健康教育
防火、灭火和自救安全教育知识
制定康复计划并予以指导
鼓励病人，恢复自信心，提高生活质量
指导功能重建与调适，尽早恢复形体和功能
冻伤
分类
非冻结性冻伤:由10℃以下至冰点以上的低温，多兼有潮湿条件造成，包括冻疮、战壕足、水浸足(手)等
冻结性冻伤:由冰点以下的低温所致分为局部冻伤（冷伤）和全身性冻伤（冻僵）
病理生理
非冻结性冻伤:最常见的是冻疮，常发于冬季与早春，好发部位是肢体末端和暴露部位，主要是因冷刺激引起血管长时间收缩或痉挛，导致血管功能障碍或血管持续扩张，血流淤滞和体液渗出，重者形成水疱，皮肤坏死
冻结性冻伤:当局部接触冰点以下低温时，出现强烈的血管收缩，严重者可在细胞内外液形成冰晶。组织内冰晶不仅可使细胞外液渗透压增高，致细胞脱水、蛋白质变性、酶活量降低以致坏死，还可机械性破坏细胞结构，冻融后发生坏死及炎症反应。全身受低温侵袭时，外周血管发生强烈收缩和寒战反应，体温由表及里降低，使心血管脑和其他器官均受害，如不及时抢救，可直接致死。
临床表现
非冻结性冻伤
冻疮初起时，主要表现为皮肤红斑、发绀、变凉、肿胀，可出现结节，局部有灼热、痒感或胀痛，在温暖环境中更明显。随病情进展可出现水疱、浅表溃疡，如无继发感染可自愈，但易复发
冻结性冻伤
局部冻伤
Ⅰ度冻伤:局部红肿充血，自觉热痒刺痛 Ⅱ度冻伤:局部明显充血、水肿，伴有水疱形成，血性疱液，对针刺、冷、热感觉消失 Ⅲ度冻伤:伤及皮肤全层严重者可深达皮下组织、肌肉、骨骼甚至整个肢体坏死，若并发感染，则为湿性坏疽
全身性冻伤
首先表现为冷应激反应，随着核心温度的下降，逐渐出现寒战停止、意识模糊或丧失、脉搏及呼吸减缓、心律失常，最终可因多器官功能衰竭而死亡
处理原则
急救和复温
尽快脱离寒冷环境，进行全身和局部复温，以减少组织冻结的时间
局部冻伤的治疗
Ⅰ度:冻伤创面保持清洁干燥 Ⅱ度:冻伤创面经复温、消毒后，以软干纱布包扎或涂冻伤膏后暴露 Ⅲ度:多采用暴露疗法，保持创面清洁干燥，待坏死组织边界清楚时予以切除
全身冻伤的治疗
1.复温后首先采用补液、血管活性药物等防止休克 2.保持呼吸道通畅，给氧和呼吸兴奋剂，防治肺部感染 3.适当应用利尿剂，防治脑水肿和肾功能不全 4.纠正水电解质酸碱失衡，给予营养支持等
护理措施
1.复温护理2.妥善处理创面3.减轻疼痛4.心理护理5.并发症的护理6.健康教育
骨折
总体
运动系统的常用检查
暴露范围
足够多但又不过分
体位
卧位； 坐位； 下蹲位； 特殊体位；
检查顺序
全身→局部 健侧→患侧 远→近 急→缓
方法： ①视：姿势，步态，活动，畸形，脊柱，皮肤 ②触：压痛，骨性标志，包块，肌肉 ③叩：轴向，棘突，脊柱间接叩痛 ④听：骨擦音，弹响，骨传导音，血流杂音 ⑤动：关节，肌肉 ⑥量：肢体长度，肢体的周径，轴线，关节范围，肌力，感觉异常区测定，反射检查
用具
影像学检查
X线 CT X线造影 MRI 核素骨扫描
概述
骨折：骨的完整性和连续性中断
病因
直接暴力
间接暴力
积累性劳损
分类
骨折程度和形态
不完全骨折
青枝骨折
多见小孩
裂缝骨折
完全骨折
横行骨折
斜行骨折
螺旋性骨折
粉碎性骨折
嵌插骨折
压缩性骨折
骨垢骨折
骨折处皮肤、黏膜的完整性
开放性骨折
闭合性骨折
骨折端的稳定程度
稳定性骨折
骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者
不稳定性骨折
骨折端移位或复位后易再发生移位者
骨折移位
成角移位
侧方移位
缩短移位
分离移位
旋转移位
骨折愈合
骨折愈合过程
血肿炎症机化期
原始骨痂形成期
骨痂改造塑形期
临床愈合
局部无压痛及轴向叩击痛
局部无反常活动
X线检查显示骨折处有连续性骨痂通过，骨折线已模糊
影响愈合的因素
全身因素
年龄 健康状况
局部因素
骨折类型 骨折部位血液供应 软组织损伤程度 软组织嵌入 感染
治疗方法
反复多次手法复位 治疗操作不当 骨折固定不牢固 过早或不恰当的功能训练
临床表现
全身表现
休克
发热
局部表现
一般表现
疼痛和压痛、肿胀和瘀斑、功能障碍
特有体征
畸形，反常活动，骨擦音和骨擦感
并发症
早期
休克
脂肪栓塞综合征
重要内脏器官损伤
重要周围组织损伤
骨筋膜室综合征
晚期
坠积性肺炎
骨折长期卧床不起者，老年体弱，慢性病者多见
压力性损伤
常见部位：骶尾部，髋部，足跟部
下肢深静脉血栓形成
多见骨盆骨折或下肢骨折病人
感染
多见开放性骨折
损伤性骨化
关节周围的损伤，若处理不当，可在关节附近的软组织内形成广泛骨化，影响关节活动
创伤性关节炎
多见膝关节，踝关节
关节僵硬
最常见
急性骨萎缩
缺血性骨坏死
骨折后，骨折段的血液供应被切断而致骨坏死
缺血性肌痉挛
骨折处理不当，特别是外固定过紧或骨折和软组织损伤直接导致
辅助检查
X线检查
首选且常规
CT检查
MRI检查
处理原则
现场急救
最简单有效
抢救生命，保护患肢，并迅速转运
临床处理
复位
复位标准：解剖复位和功能复位 复位方法：手法复位和切开复位
固定
外固定
小夹板，石膏绷带，骨科固定支具，持续牵引外固定器
内固定
功能锻炼
护理评估
术前评估
健康史
一般情况，外伤史，既往史，家族史
身体状况
症状＋体征＋辅助检查
心理—社会状况
术后评估
术中情况
手术，麻醉方式，出血，补液情况
身体状况
是否出现手术或骨折相关并发症
心理—社会状况
护理诊断
急性疼痛
与骨折部位神经损伤，软组织损伤，肌肉痉挛和水肿有关
有周围神经血管功能障碍的危险
与骨和软组织损伤，外固定不当有关
躯体活动障碍
与骨折牵引或石膏固定有关
潜在并发症
休克，脂肪栓塞综合征，骨筋膜室综合征，静脉血栓栓塞症，关节僵硬等
护理目标
病人主诉骨折部位疼痛减轻或消失
病人患肢末端维持正常的组织灌注，皮肤颜色和温度正常，末梢动脉搏动有力，感觉正常。
病人能够在不影响外固定的情况下有效移动
未出现并发症或并发症，得到及时发现和处理
护理措施
急救护理
抢救生命，包扎止血，妥善固定，迅速转运
非手术治疗护理
心理护理
病情观察
疼痛护理
石膏固定期间护理
石膏干固前
加快干固，搬运，体位，保暖
石膏干固后
病情观察，保持石膏清洁干燥，体位，保持有效固定，皮肤护理
石膏拆除后
牵引期间护理
病情观察
保持牵引的有效性
预防牵引针眼感染
预防神经和血管损伤
常见四肢骨折
肱骨干骨折
肱骨外科颈下1~2cm至肱骨踝上2cm
在肱骨干中下1/3段后，外侧有桡神经沟处骨折容易发生桡神经损伤
病因
直接暴力
间接暴力
多见
临床表现
症状
疼痛，肿胀，功能障碍，畸形，皮下淤斑
体征
患侧上臂反常活动，骨摩擦感/骨擦音
若合并神经损伤，可出现患侧垂腕畸形，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸直，前臂旋后障碍手背，桡侧皮肤感觉减退或消失
辅助检查
X线检查
确定骨折的类型，移位方向
处理原则
手法复位外固定
切开复位内固定
护理措施
局部制动
用吊带或三角巾将患肢托起
功能锻炼
肱骨踝上骨折
定义
肱骨干与肱骨踝交界处发生骨折
多发生于10岁以下儿童
病因
间接暴力
分类
根据暴力和骨折移位的方向不同
伸直型
骨折近端向前下方移位，远端向后上方移位
屈曲型
骨折近端向后下方移位，远端向前上方移位
临床表现
症状
疼痛，肿胀，功能障碍，患肢处于半屈曲位，可有皮下瘀斑
体征
明显压痛和肿胀，有骨摩擦音及反常活动
若肱动脉挫伤或受压，可有前臂缺血表现
辅助检查
X线
处理原则
手法复位外固定
复位后用后侧石膏托起肘部位，固定4~5周
切开复位内固定
复位后，交叉克氏针做内固定
功能锻炼
并发症处理
护理措施
病情观察
局部制动
功能锻炼
前臂双骨折
定义
尺桡骨干双骨折多见
青少年多见
易发生骨筋膜室综合征
病因
直接暴力
间接暴力
扭转暴力
临床表现
症状
疼痛，肿胀，畸形及功能障碍
体征
反常活动，骨摩擦音或骨擦感
孟氏骨折
耻骨上1/3骨干骨折可合并桡骨小头脱位
盖氏骨折
桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位
处理原则
手法复位外固定
复位成功后，可采用上肢前、后石膏夹板固定；肿胀消退后改为上肢管型石膏固定
切开复位内固定
用加压钢板螺钉固定或髓内钉固定
护理措施
病情观察
石膏绷带或夹板固定的松紧度
局部制动
用吊带或三角巾
功能锻炼
桡骨远端骨折
定义
桡骨远端关节面3cm以内的骨折
常见骨质疏松的中老年女性
病因
多为间接暴力
临床表现
症状
关节局部疼痛，皮下瘀斑肿胀和功能障碍
体征
腕部压痛明显，腕关节活动受限
伸直型骨折→侧面看：呈“银叉”畸形 正面看：“枪刺样”畸形
屈曲型骨折→下垂畸形
股骨颈骨折
定义
多发生中老年人，以女性多见
病因
骨质疏松导致骨质量下降
遭受轻微扭转暴力
间接暴力
分类
骨折线部位
股骨头下骨折
股骨颈骨折
股骨颈基底骨折
骨折线方向
内收型骨折
远端骨折线与两侧卡及连线的夹角大于50°
不稳定性骨折
外展型骨折
Pauwels角小于30°
稳定性骨折
移位程度
Garden分型
Ⅰ型：不完全骨折
Ⅱ型：完全骨折，但不移位
Ⅲ型：完全骨折部分移位前，股骨头与股骨颈有接触
Ⅳ型：完全移位的骨折
临床表现
症状
有跌倒外伤史→髋部疼痛和活动受限，不能站立和行走
部分外展嵌插型骨折→胯部轻微疼痛仍能负重行走，但数日后胯部疼痛逐渐加重，活动后更疼，甚至完全不能行走
体征
内收型骨折病人→患肢缩短，出现45°到60°的外旋畸形
患处局部压痛和轴向叩击痛，较少出现胯部肿胀和淤斑
处理原则
非手术治疗
手术治疗
闭合复位内固定
切开复位内固定
人工关节置换术
护理措施
非手术治疗护理
搬运 体位 牵引护理 功能训练
术后护理
一般护理
观察意识状态 生命体征监测 引流管护理 术后并发症护理
体位和活动
健康教育
坚持功能锻炼
预防关节脱位
定期复查
股骨干骨折
青壮年
休克
胫腓骨骨折
青少年/儿童
明显畸形
脊柱骨折和脊髓损伤
脊柱骨折
以胸腰椎骨折多见
病因
多数间接暴力
分类
颈椎骨折
胸腰椎骨折
临床表现
症状
局部疼痛 腹痛腹胀 其他：下肢或双下肢感觉和运动障碍
体征
局部压痛和肿胀 活动受限和脊柱畸形
处理原则
急救处理
颈椎损伤治疗
胸腰椎损伤治疗
腰背肌锻炼
护理措施
急救搬运
病情观察
体位与翻身
功能锻炼
脊髓损伤
定义
脊柱骨折的严重并发症
多发与胸腰段和颈椎下段
病理
脊髓震荡
不完全性脊髓损伤
完全性脊髓损伤
处理原则
非手术治疗
关键时期： 6h内 急性期：12h内
固定和制动
甲泼尼龙冲击疗法
高压氧治疗
手术治疗
护理诊断
低效性呼吸形态
体温过高或体温过低
尿潴留
有皮肤完整性受损的危险
体象紊乱
护理措施
非手术治疗护理
心理护理
病情观察
配合治疗
并发症的护理
呼吸衰竭和呼吸道感染
观察呼吸功能，监测血氧饱和度给予氧气吸入，遵医嘱给药，抗生素
体温失调
体温升高时物理降温，必要时给予输液和冬眠药物
泌尿生殖道感染和结石
留置导尿
排尿训练
多饮水
定期监测
间歇性导尿或膀胱造瘘
建立人工神经反射弧
便秘
多食新鲜水果和蔬菜 按摩 必要时遵医嘱给予灌肠或缓泻剂
压力性损伤
床单应清洁平整，干燥和舒适 定期翻身 保持病人皮肤清洁干净 保证足够营养摄入，提高机体抵抗力
术后护理
病情观察
饮食护理
体位与功能锻炼
健康教育
活动指导
指导间歇性导尿
复诊指导
骨盆骨折
常合并静脉丛和动脉大量出血,以及盆腔内脏器的损伤
病因
直接暴力挤压骨盆所致
年轻人主要由于交通事故和高处坠落引起存在严重多发伤，常伴休克
临床表现
症状
部肿胀疼痛，不敢坐起或站立
多数病人存在严重多发伤
有大出血或严重内脏损伤者，可有休克早期表现
体征
骨盆分离试验与挤压试验阳性
肢体长度不对称
会阴部瘀斑
耻骨和坐骨骨折的特有体征
处理原则
先处理休克和各种危及生命的合并症，再处理骨折
护理措施
急救处理
体位和活动
骨盆兜带悬吊牵引的护理
并发症的护理
腹膜后血肿
观察生命体征和意识变化，建立静脉输液通路，遵医嘱输血输液纠正血容量不足
盆腔内脏损伤
观察有无血尿，无尿或急性腹膜炎等表现 遵医嘱禁食补液，合理应用抗生素 做好造瘘口护理
神经损伤
观察是否有括约肌功能障碍，下肢某些部位感觉减退或消失，肌肉萎缩无力或瘫痪表现
脂肪栓塞与静脉栓塞
警惕肺栓塞的发生
咬伤
犬咬伤
病因与病理
人被病犬抓、咬后，病毒可经唾液伤口进入人体导致感染，在伤口入侵处及附近的组织细胞内停留1-2周并生长繁殖，若未被迅速灭活，病毒会沿周围组织传入神经上行到达中枢神经系统，引发狂犬病
临床表现
症状
发病初期伤口周围麻木、疼痛，逐渐扩散到整个肢体，继之出现发热、烦躁、乏力、恐水、怕风、咽喉痉挛，最后出现肌瘫痪、昏迷、循环衰竭甚至死亡
体征
有利齿造成的深而窄的伤口，出血，伤口周围组织水肿
处理原则
局部处理
咬伤后迅速彻底清洗伤口
全身治疗
免疫治疗:接种狂犬病疫苗
防治感染:使用破伤风抗毒素防止伤口感染
护理措施
1.预防和控制痉挛2.保持呼吸道通畅3.输液和营养支持4.预防感染5.健康教育
毒蛇咬伤
病因与病理
神经毒素
主要作用于延髓和脊神经节细胞，可阻断肌神经节点，引起肌肉瘫痪和呼吸麻痹，常见于金环蛇，银环蛇咬伤
血液毒素
具有强烈的溶组织、溶血或抗凝作用，对血细胞、血管内皮细胞及组织有破坏作用，可引起出血、溶血、血压下降、休克或心力衰竭等，见于竹叶青、五步蛇咬伤
混合毒素
兼有神经毒素和血液毒素的作用
临床表现
局部表现
一般局部留有齿痕、伴有疼痛和肿胀。肿胀蔓延迅速，淋巴结肿大，皮肤出现血疱，水疱，瘀斑等，溃破之后有血性液体渗出
全身表现
常见头晕目眩，恶心呕吐，疲乏无力，高热谵妄等，重者言语不清，呼吸困难，全身瘫痪，惊厥昏迷，胸腔或腹腔大出血，心功能衰竭，若抢救不及时，可迅速死亡
处理原则
局部处理
伤口上方绑扎，阻断毒素吸收，伤口局部抽吸、冲洗、清创，促进毒素排出，伤口周围用胰蛋白酶局部封闭，破坏蛇毒
全身治疗
解蛇毒中成药
南通蛇药，上海蛇药或广州蛇药口服或局部敷贴，新鲜草药如半边莲、七叶一枝花、白花蛇舌草
抗蛇毒血清
已明确毒蛇种类选用单价血清，不能确定毒蛇种类选用多价抗蛇毒血清
其他治疗
使用破伤风抗毒素和抗生素防治感染，快速、大量静脉输液，并用呋塞米或甘露醇等利尿剂加快蛇毒排出，减轻中毒症状，营养支持，抗休克，改善贫血，治疗心、肺、肾等功能障碍
护理措施
急救护理
1.伤肢绑扎2.伤口排毒3.局部冷敷4.破坏毒素
伤口护理，抗毒排毒，营养支持，病情观察，心理护理，健康教育
虫蛰伤
病因
蚊:雌文吸血的同时分泌能防止血液凝固并可使局部皮肤过敏的唾液
蜂:蜂尾毒刺蛰入皮内，多数蜂毒汁为酸性，含有组胺、5-羟色胺、缓激肽、磷脂酶A、透明质酸酶、神经毒素等物质
蝎:刺蛰器，蛰人时将含神经性毒素、溶血毒素、抗凝素等的强酸性毒液注入皮内，引起皮炎或全身中毒症状
临床表现
蚊叮咬
叮咬处出现红斑疹或淤点，也可表现为水肿性红斑、丘疹、风团，自觉瘙痒
蜂蜇伤
蛰伤后立即有刺痛、灼痒感，局部红肿,中央有一瘀点，可出现水疱。眼蛰伤，严重者出现眼球穿孔、虹膜萎缩；尾刺如果持续刺激角膜，可引起溃疡、瘢痕，甚至失明
蝎蛰伤
被蛰刺处立即剧烈疼痛。溶血性毒素引起明显的水肿性红斑、水疱或淤斑、局部组织坏死。神经性毒素作用于中枢神经系统和心血管系统，病人出现不同程度的全身症状，如头痛头晕、恶心呕吐、心悸，甚至抽搐、肌肉痉挛、消化道出血，严重者呼吸循环衰竭而死亡
处理原则
蚊叮咬
外用1%薄荷或炉甘石洗剂、樟脑搽剂，瘙痒明显可口服抗组胺药
蜂蜇伤
立即将毒刺拔出，用水冲洗后局部冷湿敷，酌情口服或肌内注射抗组胺药
蝎蛰伤
立即用止血带扎紧被蛰部位的近心端，或放置冰袋冷敷。拔出毒针，用弱碱性溶液或高锰酸钾溶液洗涤。疼痛剧烈时，用1%麻黄碱0.3-0.5ml沿伤口周围皮下注射。全身症状明显时用10%葡萄糖酸钙溶液，缓解痉挛和抽搐；抗组胺药，糖皮质激素，蛇药片等，并及时抢救
护理措施
局部护理
用清水或肥皂水清洗伤口,冷敷
健康教育
颅脑损伤
头皮损伤
头皮血肿
临床表现
皮下血肿
常见于产伤或撞击伤；血肿比较局限，无波动。周边较中心区更硬
帽状腱膜下水肿
出血弥散在帽状腱膜下疏松组织层内，血肿易扩展，甚至可充满整个帽状腱膜下层，触诊有波动感
骨膜下水肿
常由于颅骨骨折或产伤所致，范围局限于某一颅骨，以骨缝为界，血肿张力较高，可有波动感
辅助检查
头颅X线可判断有无颅骨骨折
处理原则
皮下血肿
可观察或伤后立即冰敷，数日后可自行吸收
帽状腱膜下水肿
血肿较小者加压包扎，待其自行吸收；血肿较大者，应在严格皮肤准备和消毒下穿刺抽吸，然后再加压包扎
骨膜下水肿
与帽状腱膜下水肿相仿，但对伴有颅骨骨折者不易强力加压包扎，以防血液经骨折缝流入颅内，引起硬脑膜外血肿
护理措施
减轻疼痛
早期冷敷以减少出血和疼痛，24-48h后，改用热敷，促进血肿吸收
并发症的护理
血肿加压包扎，嘱病人勿揉搓，以免增加出血。注意观察病人意识状态、生命体征、瞳孔以及有无颅内压增高等表现，警惕是否合并颅骨骨折及脑损伤
健康教育
头皮裂伤
临床表现
因锐器所致的头皮裂伤较平直，创缘整齐；因钝器或头部碰撞造成的头皮裂伤多不规则，创缘有挫伤痕迹，常伴颅骨骨折和脑损伤
辅助检查
头颅X线可判断有无颅骨骨折
处理原则
局部压迫止血，争取24h内清创缝合。常规应用抗生素和破伤风抗毒素（TAT）
护理措施
伤口护理、病情观察、预防感染、并发症的护理、急救护理、维持有效循环血量
头皮撕脱伤
临床表现
常因剧烈疼痛和大量出血而发生休克,较少合并颅骨骨折和脑损伤
辅助检查
头颅X线可判断有无颅骨骨折
处理原则
头皮不完全撕脱且时间较短者，彻底清创、消毒后直接缝回原处
头皮完全撕脱在6h内、皮瓣完整未污染、血管断端整齐，可清创后行头皮血管吻合，再全层缝合头皮
撕脱的皮瓣已不能利用，可取自体中厚皮片，做游离植皮
撕脱时间长，创面感染，可先行创面清洁和更换敷料，待肉芽组织生长后再植皮
处理措施
伤口和皮瓣护理，抗休克护理，心理护理，其他护理
颅骨骨折
分类
按部位分类
颅盖骨折
颅底骨折
按骨折形态分类
线性骨折
凹陷骨折
粉碎骨折
洞形骨折
按骨折部位是否与外界相通分类
闭合性骨折
开放性骨折
发病机制
外力作用于头部瞬间，颅骨产生弯曲变形；外力作用消失后，颅骨又立即弹回。如果外力较大，使颅骨的变形超过其弹性限度，即发生骨折
①致伤物质地硬、体积大、速度慢，多引起线形骨折；②致伤物体积大、速度快，易造成凹陷骨折；③致伤物体积小、速度快，则可导致圆锥样凹陷骨折或穿入性骨折。①垂直打击于颅盖部的外力常引起着力点处的凹陷或粉碎骨折；②斜向外力打击于颅盖部常引起线形骨折
颅盖骨折
临床表现
局部压痛、肿胀，伴有局部骨膜下血肿，也可出现局限性癫痫或颅内压增高
辅助检查
头颅正侧位X线检查
处理原则
线形骨折不需要处理
凹陷骨折:①凹陷深度>1cm，位于重要功能区，骨折片刺入脑内，骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者应手术治疗；②非功能区的轻度凹陷或无脑受压症状的静脉窦处凹陷骨折，可暂不手术
护理措施
病情观察
并发症的护理
骨膜下血肿
注意观察出血量和血肿范围，遵医嘱给予止血镇痛药
癫痫
及时遵医嘱使用抗癫痫药物，注意观察病情和药物作用
颅内压增高和脑疝
严密观察病人病情，及时发现颅内压增高及脑疝的早期迹象，一旦发现立即给予脱水、降颅内压等治疗，预防脑疝发生
健康教育
颅底骨折
临床表现
颅前窝骨折
眼睑、球结膜下有瘀斑，脑脊液鼻漏，嗅神经损伤
颅中窝骨折
脑脊液耳漏，颞骨岩部骨折损伤面神经、听神经，骨折位于中线位，则累及第Ⅱ～Ⅵ对脑神经
颅后窝骨折
乳突区和枕下部、咽后壁粘膜下有瘀斑，第Ⅸ～Ⅻ对脑神经有损伤
辅助检查
CT检查
处理原则
预防颅内感染
护理措施
病情观察
脑脊液漏的护理
鉴别脑脊液漏
将红色液体滴在白色滤纸上，有血迹外有较宽的月晕样淡红色浸渍圈则为脑脊液
观察并询问病人是否经常有腥味液体流至咽部，以便发现脑脊液漏
体位
取头高位，待脑脊液漏停止3到5天后，可改平卧位
维持局部清洁干燥
预防脑脊液反流
禁忌堵塞、冲洗、滴药入鼻腔和耳道
用药护理
遵医嘱应用抗生素及TAT或破伤风类毒素
颅内低压综合征的护理
原因
脑脊液外漏过多
表现
直立性头痛，多位于额、枕部
护理
卧床休息，头低足高位，遵医嘱多饮水或静脉滴注生理盐水，勿用力搓鼻、打喷嚏、用力咳嗽，预防脑脊液的漏出增加导致颅内压进一步降低
心理护理
健康教育
脑损伤
分类
根据脑损伤发生的时间和机制分类
暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，原发性脑损伤；头部受伤一段时间后出现的脑损伤病变，继发性脑损伤
按伤后脑组织与外界是否相通分类
硬脑膜完整的脑损伤属于闭合性脑损伤；硬脑膜破裂，脑组织与外界相通者为开放性脑损伤
按照颅脑损伤严重程度分类
轻型
GCS13～15分，伤后昏迷时间<20min
中型
GCS9～12分，伤后昏迷时间20～6h
重型
GCS3～8分，伤后昏迷>6h，或在伤后24h内意识障碍加深并昏迷6h以上
发病机制
外力作用于头部，由于颅骨内陷和迅速回弹或骨折引起脑损伤
头部遭受外力后的瞬间，脑与颅骨之间相对运动，造成脑损伤
脑震荡
临床表现
伤后立即出现短暂的意识丧失，有的表现为瞬间意识混乱或恍惚，并无昏迷，同时伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降。意识恢复后对受伤当时和伤前近期情况不能回忆。病人多有头痛、头晕、疲乏无力、耳鸣、心悸、记忆力减退等症状
辅助检查
神经系统检查，脑脊液检查，CT检查
处理原则
卧床休息，适当使用镇痛镇静类药物
护理措施
镇静镇痛、心理护理、病情观察、健康教育
脑挫裂伤
病理生理
轻者仅见局部软脑膜下皮质散在点片状出血
较重者损伤范围较广泛，常有软脑膜撕裂，深部白质易受累
严重者，脑皮质及深部白质广泛挫碎、破裂、坏死，局部出血、水肿，甚至形成血肿
临床表现
意识障碍；头痛、恶心、呕吐；生命体征变化；局灶症状与体征
辅助检查
影像学检查
CT检查，MRI检查，X线检查
腰椎穿刺
处理原则
非手术治疗
防治脑水肿，保持呼吸道通畅，加强营养支持，处理高热、躁动和癫痫，做好脑保护、促苏醒和功能恢复治疗
手术治疗
经脱水治疗，颅内压持续升高；伤区脑组织继续水肿或肿胀；进行性神经功能恶化，意识障碍加深；病情恶化出现脑疝征象
护理评估
健康史
一般情况，外伤史，既往史
身体状况
症状与体征，辅助检查
心理-社会状况
护理诊断
急性意识障碍，清理呼吸道无效，营养失调:低于机体需要量，躯体移动障碍，潜在并发症
护理措施
急救护理
保持呼吸道通畅，吸氧，病人平卧头部抬高，注意保暖，禁用吗啡镇痛，严密监测病人生命体征
保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道异物，开放气道，维持呼吸功能，加强呼吸道管理
一般护理
体位
意识清醒者抬高床头30º，昏迷病人或吞咽功能障碍者侧卧位或侧俯卧位
营养支持
开始时机
入院后48小时内，血流动力学稳定即可开始
营养途径
首选肠内营养，其次可补充肠外营养，意识好转后可恢复经口进食
营养配方
能量25～30kcal/（kg·d），蛋白质1.5～2.5g/（kg·d）
肠内营养的护理
注意营养液温度、速度、浓度的控制，监测营养达标情况以及不良反应，体位和管道管理
降低体温
物理降温无效时，遵医嘱给予药物降温或亚低温疗法
躁动的护理
查明原因及时排除，慎用镇静剂，以免影响病情观察
病情观察
生命体征，意识状态，瞳孔变化，神经系统体征，颅内压监测情况
用药护理
降低颅内压药物，保护脑组织和促进脑苏醒药物，镇静镇痛药物
并发症的护理
应激性溃疡
病情观察:严密观察病人意识，瞳孔，生命体征的变化；饮食护理:清醒病人禁食，病情稳定后进食流质或半流质饮食，昏迷病人病情稳定后采取早期肠内营养支持；体位护理:昏迷病人呕吐时去枕平卧头偏向一侧，病情稳定后抬高床头30º
外伤性癫痫
保证病人休息，避免情绪激动注意观察发作先兆发作时保持呼吸道通畅、吸氧，发作后准确记录发作症状，持续时间及类型，观察药物使用后可能出现的呼吸抑制
蛛网膜下吸出血
遵医嘱给予解热镇痛药物，可行腰椎穿刺，放出血性脑脊液
暴露性角膜炎
眼睑闭合不全者，角膜涂眼药膏保护，无需随时观察时可用纱布遮盖上眼睑，甚至行眼睑缝合术
颅内压增高和脑疝
压力性损伤，呼吸道感染，泌尿系统感染，便秘，深静脉血栓
手术前后的护理
手术前
手术前两小时内剃净头发，洗净头皮，待术中再次消毒
手术后
体位
小脑幕上开颅术后取健侧或仰卧位，小脑幕下开颅手术后取侧卧或侧俯卧位
病情观察
严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动及并发症先兆
管道护理
每日评估，加强护理，尽早拔除，避免术后感染
搬运病人时动作轻稳，防止头部转动或受震荡，搬运前后应观察呼吸、脉搏和血压的变化
康复护理
良肢位摆放，减少肌肉痉挛和异常模式的发生
被动活动，维持关节活动度，预防关节挛缩
渐进式活动
心理护理
健康教育
康复训练，控制癫痫，生活指导，出院指导
颅内血肿
分类
颅内血肿按症状出现的时间分类
三天内出现症状为急性血肿
伤后三天到三周出现症状为亚急性血肿
伤后三周以上才出现症状为慢性血肿
按血肿所在部位分类
硬脑膜外血肿
硬脑膜下血肿
脑内血肿
病因与病理
硬脑膜外血肿
因骨折或颅骨的短暂变形撕裂位于骨沟内的硬脑膜中动脉或静脉窦而引起出血，或骨折的板障出血
硬脑膜下血肿
由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极颞极及其底面，或由于大脑表面回流到静脉窦的桥静脉或静脉窦本身撕裂所致，范围较广
脑内血肿
浅部血肿多由于挫裂的脑皮质血管破裂所致，深部血肿系脑深部血管破裂引起
临床表现
硬脑膜外血肿
意识障碍，颅内压增高，瞳孔改变，神经系统体征
硬脑膜下血肿
急性或亚急性硬脑膜下血肿
伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，较早出现颅内压增高和脑疝症状，伤后可能立即出现偏瘫或神经系统体征
慢性硬脑膜下血肿
慢性颅内压增高，偏瘫、失语、局限性癫痫等局灶症状，头昏、记忆力减退、精神失常等智力障碍和精神症状
脑内血肿
与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿相似，表现以进行性加重的意识障碍为主
辅助检查
CT检查
处理原则
硬脑膜外血肿
非手术治疗
伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT检查正常，可采用脱水降颅内压治疗
手术治疗
采用骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血
硬脑膜下血肿
采用颅骨钻孔引流术
脑内血肿
根据具体情况，选用开颅血肿清除或钻孔引流术
护理措施
病情观察，引流管护理
开放性脑损伤
病因与病理
非火器性开放性脑损伤
锐器:容易切过或穿透头皮，颅骨和脑膜进入脑组织
钝器:类似锐器伤；造成开放性伤，类似于闭合性颅脑损伤中的加速商伤
火器性开放性脑损伤
非贯通伤:致伤物由颅骨或颜面部射入，停留于颅腔内
贯通伤:致伤物贯通颅腔有入口和出口，入口脑组织内有许多碎骨片，出口骨缺损较大
切线伤:致伤物与颅骨和脑呈切线性擦过，脑内无致伤物
临床表现
头部伤口，意识障碍，生命体征变化，瞳孔变化及局灶症状，颅内感染症状
辅助检查
X线检查
CT检查
处理原则
现场急救，尽早清创，预防感染
护理措施
急救护理
现场急救
抢救心跳骤停，窒息，开放性气胸，大出血
保持呼吸道通畅
保护伤口
病情观察
手术前后护理
术前护理
止血及补充血容量，病情观察，完善术前准备
术后护理
术后送ICU病房严密监护，保持呼吸道通畅，降低颅内压，创口护理，引流管护理，加强基础护理
健康教育
饮食与康复指导，复诊指导
腹部损伤
概述
分类
开放性损伤
穿透伤，非穿透伤，贯穿伤，非贯穿伤
闭合性损伤
体表无伤口，损伤仅局限于腹壁，可伴有内脏损伤
病因与发病机制
外力作用
开放性损伤
锐器导致
闭合性损伤
钝性暴力导致
腹腔内脏器自身解剖与生理特点
腹腔脏器损伤最多见的是脾、肾、小肠，其次是肠系膜、肝、胃和结肠，最后是十二指肠、膈、直肠
肝、脾、肾比其他脏器更容易破裂
胃窦、十二指肠水平部或胰腺，在上腹受到碰撞挤压时，可被压在脊柱上而断裂
肠道的固定部分比活动部分更易受损
空腔脏器在充盈时比排空时更易破裂
临床表现
单纯腹壁损伤
腹壁挫伤
腹壁皮肤肿胀，皮下瘀血，局部压痛或胀痛
腹直肌血肿或断裂
局部疼痛、呕吐，腹直肌僵直、压痛
腹壁裂伤
腹壁出血、疼痛、局部肿胀、腹式呼吸减弱
腹壁缺损
不规则伤口、出血、腹腔内脏器外露，病人感到剧烈疼痛、呼吸急促、脉速、血压下降，甚至休克
腹腔内脏器损伤
实质性脏器损伤 （肝，脾，胰，肾）
症状
失血性表现 ，腹痛
体征
腹膜刺激征，移动性浊音阳性，腹部肿块，血尿
空腔脏器损伤 （胃肠道，胆道，膀胱）
症状
弥漫性腹膜炎，胃肠道症状，全身感染症状，失血性表现
体征
腹膜刺激征，气腹征，腹胀
辅助检查
实验室检查
血红细胞计数，白细胞计数，中性粒细胞比值，尿常规等
诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术
影像学检查
X线检查，超声检查，CT检查，选择性血管造影，MRI
诊断性腹腔镜检查
处理原则
急救处理
心肺复苏，控制明显外出血，处理开放性气胸或张力性气胸，迅速恢复循环血量，控制休克和进展迅速的颅脑损伤
非手术治疗
防治休克，抗感染，禁饮、禁食与胃肠减压 ，镇静、镇痛
手术治疗
适应证
病情恶化，腹膜炎症状与体征加重，腹腔内有积液、积气或腹部有移动性浊音，诊断性腹腔穿刺术或腹腔灌洗术阳性
方法与程序
有腹腔内出血
吸血，清除血块，查明来源，处理
无腹腔内大出血
对腹腔脏器进行系统、有序的探查
护理评估
术前评估
健康史
一般情况，外伤史，既往史，家族史
身体状况
症状与体征
全身情况
生命体征，早期休克征象，感染表现，是否合并其他损伤
腹部情况
腹痛情况，腹壁伤口情况，腹腔内脏器损伤情况
辅助检查
实验室检查变化，影像学检查 异常，诊断性腹腔穿刺与腹腔灌洗结果
心理-社会状况
术后评估
术中情况，身体状况，心理-社会状况
护理诊断
急性疼痛，体液不足，营养失调:低于机体需要量，潜在并发症，恐惧
护理措施
急救护理
非手术治疗的护理/术前护理
病情观察
生命体征，皮肤、粘膜意识情况，腹部症状与体征，24小时出入量，实验室检查，及时获取穿刺液和灌洗液的检验结果
休息与体位
半卧位
禁食禁饮，禁灌肠，胃肠减压
维持体液平衡
预防感染
镇静镇痛
协助医师行诊断性腹腔穿刺术或腹腔灌洗术
术前准备
心理护理
术后护理
病情观察
监测意识状态，生命体征，24小时出入量
观察伤口情况，注意并发症先兆
危重病人加强监测
体位与活动
平卧六小时后，血压平稳者改为半卧位 ，术后多翻身，鼓励病人早期下床活动
禁食，胃肠减压
维持呼吸功能
静脉补液
抗感染
腹腔引流护理
并发症的护理
受损器官再出血
取平卧位，禁止随意搬动病人，建立静脉通路，密切观察病情变化，做好紧急手术准备
腹腔脓肿
遵医嘱给予抗生素，做好脓肿切开引流或物理疗法的护理配合，给予病人高蛋白、高热量、高维生素饮食或肠内外营养支持
健康教育
疾病知识
急救知识
安全知识
复诊指导
常见的脏器损伤
脾损伤
病因和分类
中央型破裂
位于脾实质深部
被膜下破裂
位于脾实质周边部
真性破裂
破损累积被膜，临床上约85%为真性破裂
临床表现
血肿形成
中央型破裂和被膜下破裂因被膜完整，出血量受到限制，可形成血肿而被吸收
失血性表现
腹痛
辅助检查
实验室检查
影像学检查
E-FAST，普通超声检查，CT检查，放射性核素扫描 ，MRI，DSA
腹腔镜检查，诊断性腹腔穿刺术
处理原则
非手术治疗
适应证
无休克或容易纠过的一过性休克
主要措施
卧床休息，禁食禁饮，胃肠减压，补液输血，给予止血药和抗生素
手术治疗
适应证
不符合非手术治疗条件者或继续出血，其他脏器损伤者
手术方法
保留脾脏手术
生物胶粘合止血，物理凝固止血，单纯缝合修补，脾动脉结扎，部分脾切除术
脾切除术
护理措施
病情观察，活动与休息，降温护理 （其他见概述）
肝损伤
分类
肝破裂
肝被膜和实质均裂伤
被膜下血肿
食指脸上但被膜完整，可能转为肝破裂，导致腹腔内出血
中央型肝破裂
肝深部实质裂伤，伴或不伴有被膜裂伤
临床表现
失血性表现，腹痛，继发性脓肿
辅助检查
影像学检查
E-FAST，超声检查，CT检查
实验室检查
血红细胞计数，血红蛋白以及血细胞比容不同程度下降
处理原则
非手术治疗
卧床休息，止血、抗休克、抗感染，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，肝动脉造影栓塞治疗，经皮微波固化治疗，经皮冷循环多极射频凝固止血
手术治疗
止血，清创，消除胆汁溢漏，建立通畅的引流
护理措施
保持腹腔引流管通畅，密切观察引流情况（其他见概述）
胰腺损伤
临床表现
上腹明显压痛，肌紧张，肩部疼痛，弥漫性腹膜炎伴剧烈疼痛，胰腺假性囊肿
辅助检查
影像学检查
E-FAST，超声检查，CT检查 ，磁共振胰胆管造影及经内镜逆行胰胆管造影，MRI
实验室检查
处理原则
胰腺损伤者应立即手术治疗
护理措施
注意并发症，密切观察病人症状与体征变化 （其他见概述）
胃、十二指肠和小肠损伤
临床表现
腹痛，腹胀，腹膜刺激征，恶心、呕吐，休克
辅助检查
影像学检查
腹部X线检查，超声检查，CT检查
诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗
实验室检查
腹腔镜探查
处理原则
非手术治疗
抗休克，抗感染，禁食禁饮，胃肠减压
手术治疗
胃损伤
边缘整齐的裂口直接缝合，损伤广泛行部分切除术，必要时行全胃切除
十二指肠损伤
综合分析病情，选择适当的手术方式
小肠损伤
以简单修补为主，必要时采取部分小肠切除吻合术
护理措施
采取半卧位，遵医嘱给予抗生素，密切观察腹部体征，监测体温变化，保持胃肠减压管和腹腔引流管通畅，注意并发症（其他见概述）
结肠、直肠损伤
临床表现
结肠损伤
腹痛，恶心，呕吐，腹膜刺激征
直肠损伤
腹膜反折上的直肠损伤表现与结肠损伤相同
腹膜反折下的直肠损伤可引起严重的直肠周围间隙感染，无腹膜炎症状
辅助检查
影像学检查
腹部X线，超声检查，CT检查
结肠镜检查
直肠指检
腹腔穿刺，腹腔镜探查，实验室检查
处理原则
结肠损伤
一期修补或一期结肠切除吻合，肠造口术或肠外置术处理
直肠损伤
早期彻底清创，修补直肠破裂，行转流性结肠造瘘和直肠周围间隙彻底引流
护理措施
做好肠造口护理，密切观察病人排便情况，预防便秘（其他见概述）
泌尿系统损伤
肾损伤
病因
开放性损伤
锐器所致
闭合性损伤
直接暴力或间接暴力所致
病理
肾挫伤
损伤仅限于部分肾实质，形成肾瘀斑和包膜下血肿
肾部分裂伤
肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿
肾全层裂伤
肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏黏膜
肾蒂损伤
肾蒂血管部分或全部撕裂可引起大出血、休克
临床表现
症状
血尿，疼痛，休克，感染，其他脏器损伤表现
体征
出血，尿液外渗，腰腹部明显触痛，肌紧张 ，腰部肿块
辅助检查
实验室检查
尿常规，血常规
影像学检查
超声检查，CT检查，MRI，静脉尿路造影，肾动脉造影
处理原则
急救处理
非手术治疗
卧床休息，留置导尿，抗感染，补充血容量，密切观察生命体征及局部肿块变化，镇痛镇静，定期检查
手术治疗
开放性肾损伤
清创，缝合，引流
闭合性肾损伤
有内出血、检查异常、肿块增大、疑似腹腔内脏器损伤者手术治疗
护理评估
术前评估
健康史
一般情况
外伤史
身体状况
症状与体征
辅助检查
心理-社会状况
术后评估
术中情况，身体状况，心理-社会评估
护理诊断
焦虑与恐惧，组织灌流量改变，潜在并发症
护理措施
非手术治疗的护理/术前护理
休息
病情观察
维持体液平衡
并发症的观察与护理
尿外渗
早期给予有效抗生素
尿性囊肿
大多数无需处理，严重者需经皮囊肿穿刺引流术，肾脏坏死组织清除术，输尿管内支架引流
迟发性出血
卧床，补液，选择性血管栓塞术
肾周脓肿
应用有效抗生素控制感染，首选经皮穿刺引流术，必要时行脓肿切开引流或肾脏切除
预防感染
心理护理
术前准备
术后护理
休息，病情观察，输液管理，引流管护理
健康教育
预防出血，用药指导
膀胱损伤
病因
开放性损伤
膀胱损伤处与体表相通
闭合性损伤
膀胱充盈时，拳击、挤压、碰撞等极易导致膀胱损伤
医源性损伤
手术或检查导致
自发性破裂
膀胱病变过度膨胀而发生破裂
病理
膀胱挫伤
仅伤及膀胱粘膜或浅肌层，局部出血或形成血肿，可出现血尿
膀胱破裂
腹膜内型
膀胱内压力突然升高
腹膜外型
膀胱壁破裂但腹膜完整，由膀胱前壁损伤引起，常伴骨盆骨折
混合型
常合并多脏器损伤，火器或利器所致穿通伤是其主要原因
临床表现
症状
腹痛，血尿和排尿困难，休克，尿瘘，氮质血症
体征
体表皮肤伴有皮肤肿胀，血肿和瘀斑，出现移动性浊音阳性，直肠指检触及直肠前壁饱满并有触痛
辅助检查
导尿试验
影像学检查
X线检查，CT检查
处理原则
急救处理
非手术治疗
导尿，抗感染
手术治疗
严重膀胱破裂伴出血，尿外渗，且病情严重者应尽早施行手术
护理措施
非手术治疗的护理/术前护理
心理护理，维持体液平衡，保证组织有效灌流量，预防感染，术前准备
术后护理
病情观察 ，膀胱造瘘管护理，尿管护理
健康教育
膀胱造瘘管的自我护理，用药指导
尿道损伤
病因与分类
按尿道损伤的部位分类
前尿道损伤
多发生于球部
后尿道损伤
多发生于膜部
按致伤原因分类
开放性损伤
因弹片、锐器伤所致
闭合性损伤
外来暴力所致
病理
尿道挫伤
尿道内层损伤，阴茎和筋膜完整
尿道裂伤
尿道壁部分断裂，引起尿道周围血肿和尿外渗
尿道断裂
尿道球部断裂
血液及尿液渗入会阴前筋膜包绕的会阴袋，使会阴、阴茎、阴囊肿胀瘀血
尿道膜部断裂
由骨盆骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿
临床表现
症状
疼痛，尿道出血，阴道口出血，排尿困难，休克，尿外渗
体征
后尿道断裂时，可触及直肠前方有柔软、压痛的血肿，前列腺向上移位，有浮球感
辅助检查
导尿，X线检查，CT，MRI
处理原则
急救处理
非手术治疗
止血，镇痛，应用抗生素预防感染
手术治疗
前尿道损伤
行径会阴尿道修补，留置导尿；即使经会引切口予以清除，，行尿道端端吻合术，留置导尿
后尿道损伤
尿道会师复位术
并发症
尿外渗
尿外渗区多处切口，皮下引流
尿道狭窄
定期做尿道扩张术
直肠损伤
立即修补，并做暂时性结肠造瘘
尿瘘
在解除狭窄的同时切除或清理瘘管
护理措施
非手术治疗的护理/术前护理
急救护理
输液、止血、镇痛
复合伤处理
心理护理
病情观察
预防感染
尿管或膀胱造瘘管护理
术前准备
术后护理
引流管护理
尿管
妥善固定
保持通畅
预防感染
拔管
膀胱造瘘管
经膀胱尿道造影明确尿道无狭窄及尿外渗后，才可拔除
尿外渗区切开引流的护理
心理护理
健康教育
定期行尿道扩张术
自我护理
复查指导
广泛组织溶解阶段→烧伤创面脓毒症