导图社区 中医内科学·心系病证之心悸
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心悸
概念
心悸是以心中悸动、惊惕不安甚则不能自主为主症的疾病
临床多成发作性，每因体虚劳倦、七情所伤、感受外邪等发作，常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症
病情轻
惊悸
阵发性
病情重
怔忡
持续性
沿革
张仲景《金匮要略》“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”
朱丹溪，认为心悸的发病应责之虚与痰
《医学正传》区别怔忡、惊悸
张景岳《景岳全书》，认为怔忡由阴虚劳损所致
王清任《医林改错》，血府逐瘀汤
病因病机
病因
体虚劳倦
禀赋不足
后天虚弱
久病伤正
各种失血
劳欲太过
七情所伤
突遇惊恐，仵犯心神
忧思不解，心气郁结
大怒伤肝，大恐伤肾
阴虚于下，火逆于上
感受外邪
痹症日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉
风、寒、湿热之邪
耗伤心气心阴
温病、疫毒
邪毒内扰心神
药食不当
饮食不当
蕴热化火生痰，痰火上扰心神
药物中毒
耗伤心气，损伤心阴
病机
病位
在心，与肝、脾、肾、肺等密切相关
心之气血不足，心失滋养，血脉鼓动无力或紊乱
心阳虚衰，血脉淤滞，心神失于温养
肾阴不足，不能上制心火，水火失济，不能上制心火
肾阳亏虚，心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉
肝失疏泄，气滞血瘀，心血失畅
脾胃虚弱，气血乏源，宗气不行，血脉凝滞
脾失健运，痰湿内生，扰动心神
热毒犯肺，内舍于心，血运失常
肺气亏虚，失于治节，心脉不畅
病理性质
虚
气、血、阴、阳亏损，心失滋养
实
痰火扰心，水饮凌心，心血瘀阻
虚实之间可以相互夹杂或转化
阴虚者，常兼火盛或痰热
阳虚者，易夹水饮、痰湿
气血不足者，易兼气血瘀滞
若病情恶化，心阳暴脱，可出现厥脱等危候
诊断与鉴别诊断
诊断
自觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，甚则不能自主。可见数、促、结、代、涩、缓、沉、迟等脉象。
常伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，甚则晕厥。
发病常与情志刺激（如惊恐、紧张）及劳倦、饮酒、饱食、服用特殊药物等有关。
鉴别诊断
惊悸与怔忡
多与情绪有关，阵发性，病情较轻
无明显诱因，持续性，病情较重
惊悸日久不愈，亦可渐成怔忡
奔豚
心悸为心中剧烈跳动，发自心
奔豚发作时，亦觉心胸躁动不安，乃冲气上逆，发自少腹
辨证论治
辨证要点
辨虚实
脏腑气血阴阳亏虚
水饮、瘀血、痰火上扰
辨病位
病位在心
治则治法
分虚实论治
虚则补之
补气、养血、滋阴、温阳
实则泻之
祛痰、化饮、清火、行瘀
虚实错杂者，虚实兼顾
酌情配合安神宁心或镇心之法
证治分类
心虚胆怯
症状
主症
心悸不宁，善惊易恐
兼症
坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆
苔脉
苔薄白，脉细数或细弦
证机概要
气血亏虚，心虚胆怯，心神失养
治则
镇惊定志，养心安神
主方
安神定志丸
安神定志用远志，人参菖蒲合龙齿，茯苓茯神二皆用，心虚胆怯用此治
常用药
龙齿、琥珀
镇静安神
酸枣仁、远志、茯神
养心安神
人参、茯苓、山药
益气宁心
天冬、生地黄、熟地黄
滋养心血
肉桂（少许）
鼓舞气血生长之效
五味子
收敛心气
加减
若气短乏力，头晕目眩，动则为甚，静则悸缓，为心气虚损明显，重用人参、黄芪
心阳不振，加炮附子
心血不足，加阿胶、制何首乌、龙眼肉
心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼花
气虚夹湿，加泽泻，重用白术、茯苓
气虚夹瘀，加丹参、川芎、红花、郁金
心血不足
心悸气短
头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠无力，纳呆食少
舌淡红，脉细弱
心血亏耗，心失所养，心神不宁
补血养心，益气安神
归脾汤
归脾汤用术参芪，归草茯神远志随，酸枣木香龙眼肉，兼加姜枣益心脾，怔忡健忘俱可却，便血崩漏总能医
黄芪、人参、白术、炙甘草
益气健脾，以资气血生化之源
熟地黄、当归、龙眼肉
不养心血
茯神、远志、酸枣仁
宁心安神
木香
理气醒脾，使补而不滞
若五心烦热，自汗盗汗，胸闷心烦，舌淡红少津，苔少或无，脉细数或结代，为气阴两虚，用炙甘草汤加减
阳虚而汗出肢冷，加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎
阴虚，重用地黄、阿胶，加北沙参、玉竹、石斛
纳呆腹胀，加陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡内金、枳壳
失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心
热病后期损及心阴而心悸者，生脉散加减
阴虚火旺
心悸易惊，思虑劳心则症状加重
心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒
舌红少津，苔少或无，脉细数
肝肾阴虚，水火不济，心火内动，扰动心神
滋阴清火，养心安神
天王补心丹合朱砂安神丸加减
补心丹用柏枣仁，二冬生地当归身，三参桔梗朱砂味，远志茯苓养心神
朱砂安神东垣方，归连甘草合生地，怔忡不寐心烦乱，养阴清热可康复
生地黄、玄参、麦冬、天冬
滋阴清热
当归、丹参
补血养心
人参、炙甘草
补益心气
黄连
清热泻火
朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁
安养心神
收敛耗散之心气
桔梗
引药上行，以通心气
若肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者，加龟甲、熟地黄、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸
阴虚而火热不明显者，单用天王补心丹
阴虚兼有瘀热者，加赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、郁金等
心阳不振
心悸不安，动则尤甚
胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷
舌淡苔白，脉虚弱或沉细无力
心阳虚衰，无以温养心神
温补心阳，安神定悸
桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减
桂枝、附子
温振心阳
人参、黄芪
益气助阳
麦冬、枸杞子
滋养心阴，取“阳得阴助而生化无穷”之意
炙甘草
益气养心
龙骨、牡蛎
重镇安神定悸
若形寒肢冷者，重用人参、黄芪、炮附子、肉桂温阳散寒
大汗出者，重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉，益气敛汗，或用独参汤煎服，以急救心阳
水饮内停者，加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等
夹瘀血者，加丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花
阴伤者，重用麦冬、枸杞子，加玉竹、五味子
心阳不振，以致心动过缓者，加蜜麻黄、补骨脂，重用桂枝
水饮凌心
心悸眩晕，形寒肢冷
胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，伴恶心，欲吐，流涎
舌淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑
脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神
振奋心阳，化气行水，宁心安神
苓桂术甘汤
泽泻、猪苓、车前子、茯苓
淡渗利湿
桂枝、炙甘草
通阳化气
人参、白术、黄芪
健脾益气助阳
远志、茯神、酸枣仁
若恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜
肺气不宣，肺有水湿，咳喘，胸闷者，加杏仁、前胡、桔梗、葶苈子、五加皮、防己
瘀血者，加当归、川芎、泽兰、益母草
因心衰病而致浮肿、尿少、夜间咳喘或坐起呼吸者，重用温阳利水之品，用真武汤加减
瘀阻心脉
心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺
唇甲青紫
舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代
血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养
活血化瘀，理气通络
桃仁红花煎
桃仁红花煎四物，理气青皮与香附，祛瘀丹参和元胡，闷痛正在心前部
桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎
活血化瘀
延胡索、香附、青皮
理气通脉之痛
生地黄、当归
养血活血
若气滞，加柴胡、枳壳
气虚，加黄芪、党参、黄精
血虚，加制何首乌、枸杞子、熟地黄
阴虚，加麦冬、玉竹、女贞子
阳虚，加炮附子、肉桂、淫羊藿
络脉痹阻，胸部窒闷，加沉香、檀香、降香
胸满闷痛，苔浊腻，加瓜蒌、薤白、半夏、陈皮
胸痛甚，加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉
痰火扰心
心悸时发时止，受惊易作
胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤
舌红，苔黄腻，脉弦滑
痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安
清热化痰，宁心安神
黄连温胆汤
温胆汤中苓夏草，枳竹陈皮加姜枣，虚烦不眠舌苔腻，此系胆虚痰热扰+黄连
黄连、栀子
苦寒泻火，清心除烦
竹茹、半夏、胆南星、瓜蒌、陈皮
清化痰热，和胃降逆
生姜、枳实
下气行痰
远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎
若痰热互结，大便秘结者，加生大黄
心悸重者，加珍珠母、石决明、磁石
火郁伤阴，加麦冬、玉竹、天冬、生地黄
脾虚者，加党参、白术、谷芽、麦芽、砂仁
临证备要
心悸应辨病与辨证相结合
根据“久病比虚”“久病入络”的理论，心悸日久，络虚不荣，当以补益与通络并用
心律失常的急危重症及处理
