传染病学 伤寒

传染病学思维导图开始更新，根据第九版教材和我们学校老师的PPT制作，内容详实，复习可参考。 更多医学资料，在公众号菜路路的医学小屋哦。欢迎各位大佬关注一下。

伤寒

• 病原学
  • 伤寒杆菌
  • 革兰阴性杆菌
  • 组成
    • 脂多糖
    • 菌体抗原（O抗原）
    • 鞭毛抗原（H抗原）
    • 多糖毒力抗原（Vi抗原）
  • 不产生外毒素，菌体裂解释放内毒素
• 流行病学
  • 传染源
    • 带菌者或患者
  • 传播途径
    • 粪口传播
      • 水源、食物
  • 人群易感性
    • 未患过伤寒和未接种过伤寒菌苗个体均易感
    • 发病后货的稳固免疫力，二次发病少见
    • 伤寒与副伤寒无交叉免疫
• 发病机制与病理
  • 发病相关因素
    • 所摄入细菌数量、致病性、宿主防御能力
    • 举例
      • 不耐酸，胃酸pH小于2可很快被消灭
      • 伤寒杆菌摄入量达10^5以上才引起发病，超过10^7引起伤寒典型经过
  • 两个重点名词解释
    • 伤寒细胞
      • 巨噬细胞吞噬伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞及细胞碎片
    • 伤寒肉芽肿（伤寒小结）
      • 伤寒细胞聚集成团形成的小结节
      • 有病理诊断意义
  • 发病过程
  • 伤寒还可释放脂多糖内毒素，激活单核-巨噬细胞释放白介素-1和肿瘤坏死因子
    • 持续发热
    • 表情淡漠
    • 相对缓脉
    • 休克
    • 白细胞减少
• 临床表现
  • 潜伏期
    • 3-60天，通常为7-14天
  • 典型伤寒
    • 初期（第一周）
      • 发热，发热前可有畏寒，寒战少见
      • 体温阶梯状上升，3-7天达39-40
      • 其他
        • 全身疲倦、乏力、头痛、干咳、食欲减退
        • 消化道症状：恶心、呕吐、腹痛、轻度腹泻、便秘
    • 极期（2-3周）
      • 持续发热
        • 稽留热居多
        • 未有效抗菌可持续两周
      • 神经中毒症状
        • 表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、重听、听力下降
        • 谵妄、颈项强直、昏迷
        • 儿童可抽搐
      • 相对缓脉
        • 并发心肌炎时不明显
      • 玫瑰疹
        • 在病程7 - 14 天可出现淡红色的小斑丘疹，直径2-4mm , 压之退色， 多在10个以下， 主要分布在胸、腹及肩背部， 四肢罕见， 一般在2-4天内变暗淡、消失， 可分批出现
      • 消化系统症状
        • 腹部隐痛（右下腹或弥漫性）
        • 便秘
        • 10%水样便腹泻
      • 肝脾肿大
    • 缓解期（第4周）
      • 体温逐步下降、神经消化系统症状减轻
      • 可出现肠穿孔、肠出血并发症
    • 恢复期（第5周）
      • 体温正常、神经消化系统症状消失，肝脾恢复正常
  • 轻型
    • 全身毒学症状轻、病程短、1-2周可健康
  • 爆发型
    • 急性起病，毒血症状重
      • 高温或体温不升
      • 中毒性脑病、心肌炎、肠麻痹、中毒性肝炎或休克
  • 迁延型、逍遥型
  • 特殊临床背景下一集病程发展阶段伤寒特点
    • 小儿伤寒
      • 起病急，呕吐和腹泻等胃肠道症状明显
      • 热型不规则，便秘少
      • 无相对缓脉，玫瑰疹少见，肝脾大明显
      • 外周白细胞计数可不减少
      • 易并发支气管肺炎，肠出血、穿孔少见
    • 老年伤寒
      • 发热不高，多汗易虚脱
      • 病程长
      • 并发支气管肺炎、心衰多见，病死率高
    • 再燃
      • 部分患者处于缓解期， 体温还没有下降到正常时， 又重新升高， 持续5 - 7 天后退热
      • 血培养可再次出现阳性
        • 伤寒杆菌菌血症尚未得到完全控制
      • 有效和足量的抗菌药物治疗可减少或杜绝再燃
    • 复发
      • 10% - 20% 用氯霉素治疗的患者在退热后1 - 3 周临床症状再度出现
      • 血培养可再获阳性结果
        • 病灶内的细菌未被完全清除， 重新侵入血流
• 辅助检查
  • 常规检查
    • 血常规
      • 白细胞计数一般在( 3 - 5 ) x 10^9/L 之间， 中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失
      • 血小板计数突然下降， 警惕出现溶血尿毒综合征或DIC
    • 尿常规
      • 病程第2 周开始可有轻度蛋白尿或少量管型
    • 粪便常规
      • 腹泻患者粪便可见少许白细胞
      • 肠出血可出现潜血试验阳性或肉眼血便
  • 细菌学检查
    • 血培养
      • 病程第1 - 2 周阳性率最高
    • 骨髓培养
      • 骨髓培养的阳性率比血培养稍高， 可达80% - 95 %
    • 粪便培养
      • 第3 - 4 周阳性最高， 可达75 %
    • 尿培养
      • 3 - 4 周的阳性率仅为25% 左右
  • 血清学检查
    • 肥达试验
      • 原理
        • 采用伤寒杆菌菌体抗原( O）、鞭毛抗原( H ) 、副伤寒甲、乙、丙杆菌鞭毛抗原共五种， 采用凝集法分别测定患者血清中相应抗体的凝集效价
      • O抗体效价在1 : 80以上， H 抗体效价在1:160以上；或者O抗体效价有4倍以上的升高，才有辅助诊断意义
      • O抗体升高只能支持沙门菌感染， 不能区分伤寒或副伤寒
      • 当某一种H 抗体增高超过阳性效价时，提示伤寒或副伤寒中某一种感染的可能
      • 单独出现H 抗体升高， 对伤寒的诊断帮助不大
      • 动态观察，滴度升高辅助诊断意义更大
      • 其他沙门菌属可产生交叉反应
      • 阴性不能排除，阳性不能诊断
      • Vi效价大于1:40时有诊断参考价值
• 并发症
  • 肠出血
  • 肠穿孔
    • 最严重
  • 中毒性肝炎
  • 中毒性心肌炎
  • 其他
    • 支气管炎及肺炎、溶血性尿毒综合征、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎、脑膜炎和血栓性静脉炎
• 治疗
  • 一般治疗
    • 消毒隔离
    • 休息
    • 护理
    • 饮食
  • 对症治疗
    • 降温
      • 物理降温
      • 阿司匹林慎用
    • 便秘
      • 生理盐水灌肠
      • 无效改用50%甘油或液体石蜡
      • 禁用高压灌肠和泄剂
    • 腹胀
      • 应减少豆奶、牛奶等容易产气的食物
      • 腹部使用松节油涂擦， 或者肛管排气
      • 禁用新斯的明等促胃肠蠕动药
    • 腹泻
      • 低糖低脂肪的食物
      • 酌情给予小檗碱
      • 不使用鸦片制剂
    • 肾上腺皮质激素
      • 出现谵妄、昏迷或休克等严重毒血症状的高危患者
      • 有效足量的抗菌药物配合下使用
  • 病原治疗
    • 氯霉素
      • 曾经首选
    • 第三代喹诺酮类药物
    • 第三代头孢菌素
    • 没有药物敏感性试验结果之前
      • 伤寒经验治疗首选第三代喹诺酮类
      • 儿童和孕妇伤寒患者首选第三代头孢菌素
  • 并发症治疗
    • 肠出血
      • 绝对卧床，检测血压，出血
      • 禁食
      • 烦躁不安用地西泮或苯巴比妥镇定
      • 补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡
      • 止血
        • 安络血
        • 维生素K1
        • 酚磺乙胺
        • 必要时输血
        • 内科治疗无效时外科手术
    • 肠穿孔
      • 局限性穿孔者
        • 禁食，胃管进行胃肠减压
        • 原发病给予有效的抗菌药物
        • 加强控制腹膜炎症
      • 肠穿孔并发腹膜炎的患者
        • 及时手术治疗
        • 抗生素控制腹膜炎
    • 中毒性心肌炎
      • 严格卧床休息
      • 保护心肌药物： 高渗葡萄糖、维生素B1、三磷酸腺苷和1 '6-二磷酸果糖
      • 必要时加GC
      • 出现心力衰竭，给予洋地黄和利尿剂
    • 溶血尿毒综合征
      • 控制原发感染
      • GC
      • 输血碱化尿液
      • 小剂量肝素或（和）低分子右旋糖酐抗凝
      • 必要时进行血液透析，促进肾功能恢复
    • 肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎和DIC
      • 相应内科治疗
• 预防
  • 管理传染源
    • 患者按肠道传染病隔离
    • 慢性携带者应调离饮食业，并给予治疗
  • 切断传播途径
    • 水源管理、饮食管理、粪便管理和消灭苍蝇
  • 保护易感人群
    • 伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗预防接种， 皮下注射3 次
    • 每年可加强1 次
    • 伤寒Ty21a 活疫苗， 第1、3、5和7天各口服1个胶囊