传染病学 肾综合征出血热

传染病学思维导图开始更新，根据第九版教材和我们学校老师的PPT制作，内容详实，复习可参考。 更多医学资料，在公众号菜路路的医学小屋哦。欢迎各位大佬关注一下。

肾综合征出血热

• 病原学
  • 汉坦病毒
  • 负性单链RNA 病毒
    • L
      • 聚合酶
    • M
      • 膜蛋白
    • S
      • 核衣壳蛋白
  • WHO认定血清型
    • I 型汉滩病毒(HTNV)
    • II 型汉城病毒(SEOV)
    • 我国主要流行血清型
    • III型普马拉病毒(PUUV)
    • IV 型希望山病毒(PHV)
• 流行病学
  • 传染源
    • 主要宿主动物是啮齿类， 其他动物包括猫、猪、犬和兔
    • 我国以黑线姬鼠、褐家鼠为主要宿主动物和传染源，林区为大林姬鼠
  • 传播途径
    • 呼吸道传播
    • 消化道传播
    • 接触传播
    • 垂直传播
    • 虫媒传播
      • 有待进一步证实
  • 人群易感性
    • 人群普遍易感，男性青壮年为主
  • 流行特征
    • 地区性
      • 主要分布在亚洲，其次为欧洲和非洲，美洲病例较少
      • 我国疫情最重
    • 季节性和周期性
      • 姬鼠传播者以11 - 1月份为高峰， 5 - 7 月为小高峰
      • 家鼠传播者以3 - 5 月为高峰
      • 林区姬鼠传播者以夏季为流行高峰
    • 人群分布
      • 男性青壮年较多
• 发病机制与病理
  • 病毒直接作用
    • 病毒血症
  • 免疫损伤作用
    • 免疫复合物引起的损伤（皿型变态反应）
      • 血管和肾脏损害的主要原因
    • 变态反应
    • 细胞免疫反应
    • 各种细胞因子和介质的作用
• 病理生理
  • 休克
    • 原发性休克
      • 病程的3 - 7 天常出现的低血压休克
      • 机制
        • 病毒及免疫反应广泛损伤全身小血管与毛细血 管
        • 血管活性物质的作用， 导致血管扩张、血管通透性增加， 血浆外渗使血容量下降
        • 血浆外渗使血液浓缩， 血液黏稠度升高， 促进DIC 的发生， 导致血液循环淤滞， 血流受阻， 有效循环血量进一步降低
    • 继发性休克
      • 少尿期以后发生的休克
      • 大出血， 继发感染和多尿期水与电解质补充不足， 导致有效循环血量不足
  • 出血
    • 全身小血管损伤
      • HFRS 基本病理改变是全身微小血管弥漫性损害
    • 血小板减少和功能障碍
      • 生成减少
      • 消耗增多
      • 破坏增加
      • 功能障碍
    • 凝血机制障碍
  • 急性肾衰竭
• 病理解剖
  • 本病的基本病变
    • 全身小血管和毛细血管广泛损害、血管内皮细胞肿胀变性， 重者管壁可发生纤维蛋白样坏死和破裂崩解
• 临床表现
  • 潜伏期4 - 46 天， 一般为7 - 1 4 天， 以2 周多见
  • 发热期
    • 起病急，畏寒，体温常在3940 °C 之间，热型以弛张型为多
    • 全身酸痛、头痛、腰痛和眼眶痛（三痛）
    • 胃肠中毒症状
      • 食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻，腹痛剧烈者， 腹部有压痛、反跳痛
    • 嗜睡、烦躁、谵妄，抽搐等神经精神症状
      • 重症患者
    • 毛细血管损害征
      • 充血
        • 皮肤充血潮红
          • 颜面部
          • 颈部
          • 胸部
          • 重者醉酒貌
        • 黏膜充血
          • 眼结膜
          • 软腭
          • 咽部
      • 出血
        • 皮肤出血
          • 腋下及胸背部
          • 搔抓样、条索点状淤点
        • 黏膜出血
          • 软腭
          • 针尖样出血点
        • 眼结膜
          • 片状出血
        • 鼻出血、咯血、黑便或血尿
        • DIC
          • 病程4 -6 天，腰、臀部或注射部位出现大片瘀斑和腔道大出血
      • 渗出水肿
        • 球结膜水肿
        • 部分有腹水，眼脸和脸部水肿
    • 肾损害
      • 蛋白尿、镜检可发现管型
      • 重症
        • 膜状物，镜检可见透明管型、颗粒管型或蜡样管型
  • 低血压休克期
    • 第4 -6 病日，迟者8 -9 病日出现
    • 休克出现越早，持续时间越长，病情越重
  • 少尿期
    • 第5 -8 病日
    • 尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱，严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿
  • 多尿期
    • 移行期
    • 多尿早期
    • 多尿后期
  • 恢复期
• 临床分型
  • 轻型
    • 体温39°C 以下
    • 中毒症状轻， 除出血点外无其他出血现象， 肾损害轻， 无休克和少尿
  • 中型
    • 体温39 - 40"C
    • 中毒症状较重， 有明显球结膜水肿
    • 病程中收缩压低于90mmHg 或脉压小于30mmHg
    • 有明显出血和少尿期， 尿蛋白( +++ )
  • 重型
    • 体温>40 ℃
    • 中毒症状及渗出体征严重， 可出现中毒性精神症状
    • 可有休克
    • 皮肤淤斑和腔道出血
    • 肾损害严重， 少尿持续5 天以内或无尿2 天以内
  • 危重型
    • 重型基础上并出现以下情况之一
      • 难治性休克
      • 有重要脏器出血
      • 少尿超出5天或无尿2 天以上，BUN 超出42. 84mmol/L( 120mg/dl )
      • 出现心力衰竭、肺水肿
      • 出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经合并症
      • 严重继发感染
  • 非典型
    • 发热38°C 以下， 皮肤黏膜可有散在出血点， 尿蛋白（ ±） ， 血、尿特异性抗原或抗体阳性
• 实验室检查
  • 血常规
    • 白细胞升高，早期N升高核左移，重型出现类白血病反应，可有较多异型淋巴细胞
    • 血红蛋白和红细胞数均升高
    • 血小板减少， 并可见异型血小板
  • 尿常规
    • 大量蛋白尿
    • 膜状物，各种管型，融合细胞
  • 血生化
    • 肌酐升高，多尿后期开始下降
    • 发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见， 休克期和少尿期以代谢性酸中毒
    • 血钠、氯、钙在本病各期中多数降低，而磷、镁等则增高
    • 血钾在少尿期升高
    • 转氨酶升高、胆红素升高
  • 凝血功能
    • DIC，凝血功能障碍
    • PT，APTT延长
  • 免疫学检查
    • 特异性lgM 抗体， 1 : 20 为阳性
    • lgG 抗体1 : 40 为阳性
    • 1 周后滴度上升4 倍或以上有诊断价值
  • 巢式RT-PCR
  • 病毒分离
  • 其他
• 并发症
  • 腔道出血
    • 呕血、便血最为常见
    • 咯血、腹腔出血、鼻出血和阴道出血
  • 中枢神经系统并发症
    • 脑膜炎
    • 脑水肿，高血压脑病
  • 肺水肿
    • ARDS
    • 心源性肺水肿
• 治疗
  • 发热期
    • 抗病毒
      • 利巴韦林（病毒唑）
      • α 干扰素
      • 早期进行
    • 减轻外渗
      • 早期卧床休息
      • 降低血管通透性可给予路丁、维生素C
      • 补液
    • 改善中毒症状
      • 高热以物理降温为主
      • 中毒症状给地塞米松
      • 呕吐频繁者给予甲氧氯普胺（ 灭吐灵）
    • 预防DIC
      • 低分子右旋糖酐或丹参
      • 高凝状态时可给予小剂量肝素抗凝
  • 低血压休克期
    • 积极补充血容量
      • 早期、快速和适屈
    • 注意纠正酸中毒
      • 5% 碳酸氢钠溶液
    • 改善微循环
      • 血管活性药物如多巴胺
      • 6542、地塞米松酌情使用
  • 少尿期
    • 稳定内环境
    • 促进利尿
    • 导泻
      • 预防高血容量综合征和高血钾
    • 透析
      • 血液透析
      • 持续性肾脏替代治疗(CRRT )
        • 血压或血流动力学不稳定、心力衰竭或呼吸衰竭等不宜搬动的重危患者首选
      • 腹膜透析
  • 多尿期
    • 移行期和多尿早期的治疗同少尿期
    • 多尿后期
      • 维持水和电解质平衡
      • 防治继发感染
  • 恢复期
    • 一般治疗
  • 并发症治疗
    • 消化道出血
      • DIC 消耗性低凝血期， 宜补充凝血因子和血小板
      • DIC 纤溶亢进期， 可应用六氨基已酸或对羧基苄胺静脉滴注
      • 肝素类物质增高所致出血， 则用鱼精蛋白或甲苯胺蓝静脉注射
    • 中枢神经系统并发症
      • 抽搐时用地西泮或戊巴比妥钠
      • 颅内高压应用甘露醇
    • ARDS
      • 大剂盘肾上腺皮质激素地塞米松
      • 限制补液
      • 高频通气， 或用呼吸机进行人工终末正压呼吸
    • 心力衰竭、肺水肿
      • 控制输液或停止输液
      • 强心药毛花苷丙、镇静药地西洋及扩张血管和利尿药物
      • 导泻或透析治疗
    • 自发性肾破裂
      • 手术缝合
• 预防
  • 疫情监测
  • 防鼠灭鼠
  • 作好食品卫生和个人卫生
  • 疫苗注射