传染病学 流行性脑脊髓膜炎

传染病学思维导图开始更新，根据第九版教材和我们学校老师的PPT制作，内容详实，复习可参考。 更多医学资料，在公众号菜路路的医学小屋哦。欢迎各位大佬关注一下。

流行性脑脊髓膜炎

• 病原学
  • 脑膜炎奈瑟菌（脑膜炎球菌）
  • 革兰阴性菌，肾形
  • 可从带菌者的鼻咽部和患者的血液、脑脊液、皮肤瘀点中检出
  • 对干燥、湿热、寒冷、阳光、紫外线及一般消毒剂均极敏感， 在体外易自溶而死亡，采集标本时要注意保温，并立即送检
  • 毒力因子
    • 内毒素：主要的致病因子和型特异性抗原
    • 荚膜: 按表面特异性荚膜多糖抗原不同，可分为13个群。以A、B、C群最为常见，占90%以上。
      • A 群可导致全球性大流行
      • B 和C 群可引起地区性流行
      • C 群毒力较强， 可导致暴发型流脑
    • 菌毛
    • 脑膜炎球菌外膜蛋白
• 流行病学
  • 传染源
    • 带菌者和流脑患者
  • 传播途径
    • 经咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播
    • 密切接触如同睡、拥抱、接吻、哺乳更易传染。（对2岁以下婴幼儿）
  • 人群易感性
    • 普遍易感
    • 本病隐性感染率高，人群感染后仅约1%出现典型临床表现
    • 以5岁以下儿童尤其6个月至2岁的婴幼儿感染率最高。
    • 人感染后对同种菌群能产生持久免疫力，各群间有一定交叉免疫，但不持久
  • 流行特征
    • 地区性
      • 非洲特别是撒哈拉沙漠以南地区发病率最高
      • 既往我国流行的多是A型菌株（全球流行）近年来以B群、C群(地区性流行）为主
    • 季节性
      • 冬春季多发，3-4月为高峰
    • 周期性
      • 每3～5年小流行，7～10年大流行，现在多为散发性或局部流行
• 发病机制
  • 病毒自鼻咽部进入人体，内毒素是本病致病主要因素
• 病理解剖
  • 败血症期
    • 血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血-出血点、瘀斑
    • 皮肤局部Shwartzman反应：持续菌血症和循环内毒素刺激所致
    • 暴发型
      • 肺、心、胃肠道及肾上腺皮质等脏器可有广泛出血
  • 脑膜炎期
    • 软脑膜和蛛网膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；颅内压升高;
    • 暴发性脑膜脑炎型
      • 病变主要在脑实质，脑组织坏死、充血、出血及水肿，严重者发生脑疝，天幕裂孔疝及枕骨大孔疝
• 临床表现
  • 潜伏期一般1-2天，最长7天
  • 普通型
    • 上呼吸道感染期
      • 低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多
      • 容易误诊
      • 鼻咽拭子培养阳性
    • 败血症期
      • 感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠
      • 皮疹( 70%） 皮肤黏膜瘀点或瘀斑。多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一
    • 脑膜炎期
      • 多与败血症期症状同时出现，持续2－5天
      • 发热、感染中毒症状
      • 中枢神经系统症状
        • 颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐
        • 脑膜刺激症：颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳性
    • 恢复期
      • 10%出现口周疱疹
      • 1-3周内痊愈
  • 暴发型
    • 多见于儿童
    • 起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡
    • 再分三型
      • 休克型
        • 严重毒血症，大片坏死性紫癜
        • 顽固性休克，弥漫性血管内凝血（DIC）
        • 脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常
        • 血培养或皮肤瘀点涂片阳性可确诊
      • 脑膜脑炎型
        • 脑实质损害严重：昏迷
        • 脑疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝
        • 呼吸衰竭
        • 局限性神经系统定位体征
      • 混合型
        • 严重全身毒血症症状
        • 顽固性休克、大片瘀斑
        • 脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝
        • 预后极其严重
  • 轻型
    • 低热，轻微头痛、咽痛等上呼吸道感染症状，可见少数出血点。多见于流脑流行后期
  • 慢性型
    • 少见，多为成人
    • 病程迁延
    • 以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征
    • 血培养可阳性
• 并发症与后遗症
  • 由于早期用抗菌药物治疗，并发症及后遗症均已极少见。
  • 并发症包括继发感染或病灶迁移引起的中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎、眼病等。
  • 后遗症是因脑及周围组织粘连引起的脑积水、硬脑膜下积液、肢端坏死等，也可有瘫痪、癫痫和精神障碍等。
• 实验室检查
  • 血象
    • 白细胞(10～20)×109/L，中性占80%～90%
  • CSF
    • 呈化脓性改变(混浊或脓样，压力增高；白细胞＞1000×10^6/L，N为主，蛋白明显增高，糖和氯化物降低)
  • 细菌学检查
    • 细菌培养
      • 临床诊断的金标准，瘀斑组织液、血或脑脊液培养阳性即可确诊
    • 瘀点或CSF涂片革兰染色（早期快速诊断）
    • 瘀斑组织液、血或CSF培养阳性(确诊方法)
  • 血清免疫学检查
    • 主要用于早期诊断，阳性率在90%以上。
  • 分子生物学检查
    • PCR、mNGS检测核酸，敏感性和特异性高
• 治疗
  • 普通型
    • 病原治疗
      • 首选青霉素
        • 大剂量
        • 尤适于败血症患者
      • 氯霉素
        • 易透过血脑脊液屏障
        • 不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选
      • 头孢菌素
        • 三代头孢
        • 易透过血脑屏障
        • 适用于 不能使用青霉素和氯霉素患者
      • 磺胺嘧啶（SD) + TMP
    • 一般对症治疗
  • 暴发型
    • 休克型
      • 尽早抗菌药物治疗: 青霉素首选
      • 抗休克治疗： 扩容纠酸，血管活性药物（654-2、多巴胺）
      • 肾上腺皮质激素: 重症短期使用3天以内抗DIC治疗:（出血明显、血小板减少）肝素
      • 保护重要脏器功能
    • 脑膜脑炎型
      • 尽早抗菌治疗: 青霉素、磺胺、三代头孢等
      • 减轻脑水肿，防止脑疝： 及时脱水降颅压;20%甘露醇和50%GS
      • 肾上腺皮质激素:（重症短期使用DXM），iv
      • 呼吸衰竭: 吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂
      • 高热及惊厥: 物理降温与药物降温，及早使用镇静剂
    • 混合型
      • 两者兼顾
• 预防
  • 传染源
    • 早期发现患者就地隔离治疗
  • 切断传播途径
    • 搞好环境卫生，保持室内空气流通
  • 保护易感人群
    • 疫苗接种：流脑A群多糖疫苗、AC多糖疫苗、4价多糖疫苗、AC结合疫苗、AC-hib联合疫苗
    • 药物预防：对密切接触者 SMZ药物预防，头孢曲松，氧氟沙星也可