传染病学 疟疾

传染病学思维导图开始更新，根据第九版教材和我们学校老师的PPT制作，内容详实，复习可参考。 更多医学资料，在公众号菜路路的医学小屋哦。欢迎各位大佬关注一下。

疟疾

• 病原学
  • 疟原虫
    • 间日疟原虫 （P.vivax）
    • 恶性疟原虫 (P.Falciparum)
    • 我国主要类型
    • 三日疟原虫 (P.Malariae)
    • 卵形疟原虫 (P.Ovale)
  • 生活史
    • 分红内期与红外期
    • 红细胞内的发育周期
      • 间日疟和卵形疟
        • 48h
      • 三日疟
        • 72h
      • 恶性疟
        • 36-48h
    • 间日疟和卵形疟有速发型子孢子和迟发型子孢子
      • 迟发型子孢子是复发的根源
    • 三日疟和恶性疟无迟发型子孢子
      • 无复发
• 流行病学
  • 传染源
    • 患者
    • 无症状感染者
  • 传播途径
    • 蚊子叮咬 : 雌性按蚊叮咬
      • 我国最重要的传播媒介是中华按蚊
        • 平原地区
      • 山区：微小按蚊
      • 丘陵：嗜人按蚊
      • 海南山林地区：大劣按蚊
    • 输血
      • 血检疟原虫漏检率很高
      • 疟原虫在储存血中可存活10天
    • 母婴传播
    • 器官移植
  • 人群易感性
    • 普遍易感
    • 多次发作或重复感染后，再发症状轻微或无症状，表明感染后可产生一定免疫力
  • 流行特征
    • 疟疾分布
      • 间日疟最多，分布在所有疟区
      • 恶性疟主要分布在热带和亚热带地区
      • 三日疟散在分布
      • 卵形疟极少，主要分布于非洲
    • 疟疾猖獗三大原因
      • 恶性疟原虫对氯喹耐药
      • 按蚊对有机磷杀虫剂耐药
      • 尚未有确切有效的疟疾疫苗
    • 2021年WHO正式宣布中国成为全世界第40个完全消灭疟疾的国家
• 发病机制
  • 寒战高热
    • 成批被寄生的红细胞破裂、释放出裂殖子及代谢产物（作为致热源）
      • 刺激机体产生保护性免疫反应
    • 释放出来的裂殖子部分被单核－吞噬细胞系统吞噬而消灭， 部分则侵入新的红细胞，并继续发育、繁殖， 不断循环， 因而导致周期性临床发作
      • 间歇热
  • 贫血
    • 疟原虫对红细胞的直接破坏
    • 脾巨噬细胞吞噬红细胞
    • 骨髓造血受抑制
    • 发作次数越多，病程越长越严重，且与感染疟疾原虫的种类密切相关
  • 肝脾大
    • 充血、单核吞噬细胞增生
    • 反复感染引起纤维组织增生
  • 重型疟疾
    • 被疟原虫感染的RBC→粘附、聚集→阻塞脑、肺、肾等器官的毛细血管→组织缺血、坏死
    • 多由恶性疟引起
  • 溶血尿毒症综合征
    • 又称黑尿热
    • 机制
      • 被疟原虫感染的RBC在血管内裂解→血管内溶血
    • 诱因
      • 奎宁和伯氨喹，先天缺乏G-6-PD
• 临床表现
  • 潜伏期
    • 间日疟和卵形疟13 - 15 天
    • 三日疟24 - 30 天
    • 恶性疟为7 - 12 天
  • 典型疟疾
    • 寒战 Chill :20-60分钟
    • 发热 Fever: 2-6小时
    • 出汗 Sweat: 30-60分钟
      • 此期间体温骤降
    • 间歇期：与红内期疟原虫的增殖周期有关
    • 多次发作后可出现贫血、脾大
  • 恶性疟疾
    • 多起病急，寒战、出汗不明显，热型不规则，持续高热，可达20h以上，前后两次发作的间歇较短
  • 重症疟疾（凶险型疟疾）
    • 疟疾患者，出现昏迷，重度贫血、急性肾功能衰竭、肺水肿或ARDS、低血糖症、循环衰竭或休克，代谢性酸中毒等一项或多项临床表现
  • 脑型疟疾
    • 恶性疟的严重临床类型， 亦偶见于重度感染的间日疟
    • 临床表现
      • 高热（可无）
      • 剧烈头痛，恶心呕吐
      • 抽搐、惊厥：年龄越小，抽搐发生率越高；若成人表现为反复抽搐，往往提示脑部损害，预后差
      • 意识模糊、嗜睡、深度昏迷
      • 贫血、黄疸、皮肤出血点均可见
      • 黑尿热
  • 近期复发(再燃)
    • 疟疾初发停止后，患者若无再感染，体内残存的少量红内期疟原虫在一定条件下重新繁殖又引起疟疾发作。多出现在初发后1-4周
    • 与机体免疫下降或虫体变异有关
  • 远期复发(复发)
    • 疟疾初发患者红内期原虫已被消灭，未经蚊媒传播感染，经过一段时间，又出现疟疾发作。多见于病愈后3-6月
    • 与休眠子复苏有关
• 四种疟疾临床表现特点
• 实验室检查
  • 血涂片或骨髓涂片显微镜检
    • 找到红内期疟原虫---金标准
    • 采血部位：耳垂或指端采血制片
    • 厚片（检出率高），薄片（易于分型）
    • 采血时机：寒战早期
    • 发现红内期的疟原虫
  • 免疫性诊断
    • 检测原虫抗原—可快速诊断
  • 吖啶橙荧光染色法
    • 检出速度较快、检出率较高的优点， 但需用荧光显微镜检查
    • 每毫升血液中含1 0 个以上症原虫即可检出
• 治疗
  • 治疗目的
    • 杀灭红内期的疟原虫以控制发作
    • 杀灭红外期的疟原虫以防止复发
    • 杀灭配子体以防止传播
  • 基础治疗
    • 解热降温、对症、隔离等
  • 抗疟原虫治疗
    • 选药原则
      • 根据诊断是否为恶性疟疾， 血中原虫密度大小， 病情轻重， 是否来自耐药流行区、当地疟原虫的耐药类型， 当地药物的可及性来选择药物
      • WHO建议使用青蒿素衍生物与另一种有效抗症疾药物的联合方案（目前最有效且可以避免产生耐药）
    • 控制临床发作
      • 杀灭红内期裂体增殖的疟原虫药物
      • 药物
        • 青蒿素及其衍生物
          • 对疟原虫红内期有直接杀灭作用，对组织期无效
          • 抗疟机理：干扰疟原虫的线粒体的功能
          • 对实验动物毒性低，具有吸收快，分布广，排泄快的特点
          • 用法：肌注或口服，疗程7d
          • 注意：怀孕3个月以内慎用
        • 氯喹
          • 用于对氯喹敏感的疟原虫感染的治疗
          • 口服吸收迅速、完全；红细胞浓度比血浆浓度高10-20倍；代谢缓慢、血浆半衰期长；经肝脏代谢、胆汁排泄；
          • 副作用:可抑制心肌的兴奋和房室传导，心脏病者慎用
          • 在治疗重型疟疾时，只能缓慢静脉滴注，严禁推注
        • 哌喹
        • 甲氟喹
        • 咯萘啶
    • 杀灭红内期疟原虫配子体和迟发型子孢子药物
      • 伯氨喹
        • 有溶血史者或其直系亲属中有溶血史者禁用酸伯氨喹
        • 孕妇禁用磷酸伯氨喹
        • 1岁及以下儿童不推荐使用磷酸伯氨喹
        • G-6-PD缺乏地区的人群，应在医务人员的监护下服用磷酸伯氨喹
      • 特芬喹
  • 特殊情况的抗疟治疗
    • 耐药的疟原虫感染者
      • 青蒿琥酯
        • 我国首选
      • 甲氟醛
    • 耐氯喹的恶性疟
      • 不同类型的青蒿素类联合
      • 甲氟喹联合青蒿琥酯
      • 奎宁联合多西环素或克林霉素
    • 妊娠妇女
      • 对症疾易感， 并易发展为重症。可导致流产或胎儿先天性感染
      • 妊娠早期
        • 氯喹
        • 耐氯喹或恶性疟
          • 奎宁联合克林霉素
      • 妊娠中晚期
        • 青蒿琥酯联合克林霉素
        • 奎宁联合克林霉素
    • 脑型疟
      • 青蒿琥酯的静脉注射剂型
        • 我国最常用
      • 其他
        • 氯喹
        • 奎宁
        • 盐酸哌萘啶
  • 对症及支持治疗
    • 降温、止惊
    • 防治循环衰竭、抗休克
    • 降低颅内压，减轻脑水肿（脱水）
    • 重要脏器功能维持：强心、利尿、呼吸机、透析
    • 呼吸衰竭—呼吸兴奋剂，呼吸机；
    • 黑尿热—立即停服伯氨喹和奎宁，继之给激素，碱化尿液，利尿等
• 预防
  • 管理传染源
    • 疫情报告，根治病人及无症状携带者
  • 切断传播途径
    • 消灭按蚊， 防止被按蚊叮咬
  • 保护易感人群
    • 间歇性预防性服药（IPT）
      • 用于高危人群
        • 孕妇
        • 婴幼儿
        • 到流行区旅游者
    • 疫苗研制
      • RTS