导图社区 消化系统外科-急性化脓性腹膜炎
这是一篇关于消化系统外科-急性化脓性腹膜炎的思维导图，急性化脓性腹膜炎是由细菌感染、化学性刺激或物理性损伤等引起的腹膜和腹膜腔的炎症；也是外科最为常见的急腹症。
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消化系统外科-急性化脓性腹膜炎
概述
【概念】
1）急性化脓性腹膜炎是由细菌感染、化学性刺激或物理性损伤等引起的腹膜和腹膜腔的炎症
2）是外科最为常见的急腹症
【分型】
I 按病因分类
1）细菌性
2）非细菌性
II 按发病机制分类
1）原发性
2）继发性
III 按累及范围分类
1）局限性
2）弥漫性
IV 按临床经过分类
1）急性
2）亚急性
3）慢性
【解剖生理概要】
1）腹膜
壁腹膜
a 贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面
脏腹膜
a 覆盖于内脏表面，构成内脏的浆膜层
b 形成网膜、肠系膜及韧带、皱襞、隐窝及陷凹等解剖结构
2）腹膜腔：是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙，是人体最大的体腔
a 大腹腔即腹腔
b 小腹腔即网膜囊
c 大、小腹腔经由网膜孔相通
3）大网膜是连接胃大弯至横结肠的腹膜，其作用是使炎症局限，有修复病变和损伤的作用
4）壁腹膜
a 主要受体神经支配，痛觉定位准确
b 腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部压痛、反跳痛及肌紧张，是诊断腹膜炎的主要临床依据
5）脏腹膜
a 受自主神经支配，常表现为钝痛且定位不准确
6）腹膜的功能
a 分泌功能
b 吸收功能
c 支持和固定脏器
d 防御功能
e 修复和再生功能
第一节 急性弥漫性腹膜炎
1）急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎
2）临床上分为原发性和继发性腹膜炎
【病因】
I 继发性腹膜炎
概念
引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群
a 大肠埃希菌：最多见
b 链球菌：其次
特点
a 混合性感染
b 毒性较强
c 脓汁稠而有臭味
1）腹腔空腔脏器穿孔
2）外伤引起腹壁或内脏破裂
3）炎症扩散
4）手术腹腔污染、吻合口渗漏
5）腹前、后壁严重感染
II 原发性腹膜炎
1）腹腔内无原发病灶
2）致病菌多为溶血性链球菌（脓液稀薄，无臭味）、肺炎双球菌或大肠埃希菌
3）细菌进入腹腔的途径
a 血行播散：肺炎双球菌
b 上行性感染：淋菌性腹膜炎
c 直接扩散：泌尿系感染
d 透壁性感染：细菌移位导致腹膜炎
【病理生理】
1）胃肠内容物和细菌进入腹腔后，机体立即发生反应
2）腹膜充血、水肿并失去光泽
3）产生大量清亮浆液性渗出液
4）出现大量的巨噬细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变浑浊而成为脓液
5）以大肠埃希菌为主的脓液呈黄绿色
【腹膜炎结局】
结局取决于
1）病人全身的和腹膜局部的防御能力
2）污染细菌的性质、数量和时间
1）脱水和电解质紊乱、休克、多器官衰竭和死亡
2）局限性腹膜炎
3）局限性脓肿
4）腹腔内粘连
【临床表现】
I 腹痛
1）最主要的临床表现
2）呈持续性
II 恶心、呕吐
1）吐出物多是胃内容物
III 体温、脉搏
1）其变化与炎症的轻重有关
IV 感染中毒症状
V 腹部体征
1）腹胀，腹式呼吸减弱或消失
2）腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的典型体征
3）叩诊
a 胃肠胀气而呈鼓音
b 腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音
4）听诊
a 肠鸣音减弱
b 肠麻痹时肠鸣音可能完全消失
5）直肠指诊
【辅助检查】
I 实验室检查
1）血常规
白细胞计数及中性粒细胞比例增高
2）血生化
水、电解质紊乱、酸中毒等
II 立位腹部平片
1）肠麻痹：小肠普遍胀气并有多个小液平面
2）胃肠穿孔：膈下游离气体
III 超声检查
1）结核性腹膜炎为草绿色透明腹水
2）胃十二指肠急性穿孔抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭味
3）急性重症胰腺炎抽出液为血性、胰淀粉酶含量高
4）急性阑尾穿孔抽出液为稀薄脓性略有臭味
5）绞榨性肠梗阻抽出液为血性、臭味重
6）抽出液为不凝血，可能有腹腔内出血
7）抽出液为粪性，可能发生结肠或下段回肠破裂
8）抽出液为胆汁性，可能发生胆囊穿孔、胆汁漏等
IV CT检查
对腹腔内实质性脏器病变的诊断帮助较大
V 穿刺检查
1）经肛门直肠前穿刺抽液
2）经阴道（超声）检查或经后穹窿穿刺检查
【诊断】
I 病史
持续性腹痛病史
II 典型体征
腹部明显的腹膜刺激征
III 辅助检查
白细胞计数、腹部X线、B超、CT检查等
【治疗】
I 非手术治疗
I 适应证
1）病情较轻
2）病程较长超过24小时，且腹部体征逐渐减轻者
3）严重疾病不能耐受手术者
4）手术前准备
II 措施
1）体位
半卧位，以促使腹腔渗出液流向盆腔，减少吸收并减轻中毒症状
2）禁食、胃肠减压
3）纠正水、电解质紊乱
4）抗生素
5）补充热量和营养支持
6）镇静、止疼、吸氧
II 手术治疗
绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治疗
1）手术适应证
a 经上述非手术治疗6~8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症症状及体征不缓解反而加重者
b 腹腔内原发病严重
c 腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者
d 腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者
2）麻醉方法
全身麻醉
3）原发病的处理
4）彻底清洁腹腔
5）充分引流
目的：将腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流管排出体外，以减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿
将引流管放在病灶附近最低位
留置腹腔引流管的指征
a 坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除
b 为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏
c 手术部位有较多的渗液或渗血
d 已形成局限性脓肿
6）术后处理
拔除腹腔引流管的指征
a 引流液清亮
b 引流量<10ml／日
c 无发热腹胀、腹膜炎已控制
手术方法
第二节 腹腔脓肿
1）脓液在腹腔内积聚，由肠管、网膜或肠系膜等内脏器官粘连包裹，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿
2）种类
a 膈下脓肿
b 盆腔脓肿
c 肠间脓肿
一、膈下脓肿
【解剖概要】
膈下脓肿：脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者
【病理】
平卧时膈下部位最低，急性腹膜炎是腹腔内的脓液易积聚此处
I 全身症状
发热、乏力、衰弱、盗汗、厌食等
II 局部症状
持续钝痛，深呼吸时加重
【诊断和鉴别诊断】
1）急性腹膜炎或腹腔内脏器的感染性病变治疗过程中，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到本病
2）X线平片显示胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张等；膈下可见占位阴影
I 经皮穿刺置管引流术
II 切开引流术
二、盆腔脓肿
1）盆腔处于腹腔的最低处
2）腹腔内的炎性渗出物或脓液积聚于盆腔而形成脓肿
【临床表现和诊断】
1）急性腹膜炎治疗过程中、再次出现体温升高、伴典型的直肠或膀胱刺激症，应想到本病的可能
2）直肠指检可发现肛管括约肌松弛，直肠前壁触及直肠腔内膨出、有触痛、有时有波动感的肿物
3）B超：明确脓肿的大小、位置等
4）必要时作CT检查明确诊断
1）脓肿较小或未形成时
2）抗生素为主
3）辅以坐浴
脓肿较大者
三、肠间脓肿
肠间脓肿是指脓液被包裹在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿
1）粘连性肠梗阻
2）化脓感染的症状
腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块
3）X线
肠壁间距增宽、肠管积气
1）抗生素、物理透热
2）全身支持治疗
3）剖腹探查并行引流术
4）超声或CT引导下经皮穿刺插管引流术：脓肿较局限且为单房，与腹壁紧贴
第三节 腹腔间隔室综合征／ACS
1）正常人腹内压接近大气压，为5～7mmHg
2）腹内压≧12mmHg为腹腔高压
3）腹内压≧20mmHg，伴有与腹腔高压有关的器官功能衰竭为腹腔间隔室综合征（ACS）
1）静脉压迫
2）急性肾衰竭
3）心脏功能障碍
4）脑肿胀及缺血
5）呼吸末压增高，通气与氧合能力降低，呼吸衰竭
6）肠缺血增加，肠坏死
7）进一步加重酸中毒
1）胸闷气短，呼吸困难
2）腹部膨隆，张力高可伴有腹痛、肠鸣音减弱或消失等
3）早期高碳酸血症和少尿
4）后期出现无尿、氮质血症、呼吸功能衰竭及低心排血量综合征
1）膀胱测压
2）影像学检查
1）液体复苏
2）利尿脱水
3）机械辅助正压通气
4）减轻全身炎症反应
5）改善器官功能状态
6）促进胃肠道排空，合理的营养支持等
1）手术指征
a 非手术治疗无效
b 腹内压持续>25mmHg，且威胁生命
2）手术方法
腹腔开放术
