传染病学 艾滋病

传染病学思维导图开始更新，根据第九版教材和我们学校老师的PPT制作，内容详实，复习可参考。 更多医学资料，在公众号菜路路的医学小屋哦。欢迎各位大佬关注一下。

艾滋病

• 概述
  • 全称
    • 获得性免疫缺陷综合征( AIDS )
• 病原学
  • 人免疫缺陷病毒( HIV )
  • 单链RNA 病毒
  • 模式图
  • MHC II 类抗原和跨膜蛋白gp41 与HIV 感染进入宿主细胞密切相关
  • 感染CD4+ T 细胞， CD4+分子作为病毒受体
  • 按HIV 基因分类
    • HIV-1型
      • 全球流行的主要毒株
    • HIV-2型
  • HIV基因与编码蛋白功能
    • env 基因变异率最高
  • 基因变异的原因
    • 反转录酶无校正功能而导致的随机变异
    • 宿主的免疫选择压力
    • 不同病毒之间及病毒与宿主之间的基因重组
    • 药物选择的压力
      • 不规范的抗病毒治疗是导致耐药变异的重要原因
• 流行病学
  • 传染源
    • HIV 感染者和艾滋病患者
    • 窗口期
      • 血清病毒核酸( HIV RNA ) 阳性而抗-HIV 抗体阴性
      • 2-6周
      • 也是传染源
  • 传播途径
    • 性接触
    • 血液接触
    • 母婴传播
  • 人群易感性
    • 人群普遍易感
    • 高危人群
      • 男－男同性恋
      • 静脉药物依赖者
      • 性乱者
      • 多次接受输血或血制品者
• 发病机制
  • 病毒动力学
    • CD4+ T 淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少
      • 临床急性期
    • 未经特殊治疗CD4+ T 淋巴细胞可自行恢复至正常或接近正常水平，随后CD4+ T淋巴细胞数量持续、缓慢减少
      • 无症状或有症状的慢性感染期
    • CD4 + T淋巴细胞再次较快速地减少（CD4 +T淋巴细胞数<350/μl，有的甚至少于200/uL）
      • 有症状期
  • HIV感染与复制
  • CD4+T 淋巴细胞数量减少和功能障碍
  • 单核吞噬细胞( MP ) 功能异常
  • B 细胞功能异常
  • 自然杀伤细胞( NK 细胞） 异常
  • 异常免疫激活
• 病理
  • 病例特点
    • 组织炎症反应少， 机会性感染病原体多
  • 部位
    • 淋巴结和胸腺等免疫器官
  • 淋巴结
    • 反应性
      • 滤泡增生性淋巴结肿
    • 肿瘤性
      • 卡波西肉瘤
      • 非霍奇金淋巴瘤
      • 伯基特淋巴瘤
  • 胸腺
    • 萎缩、退行性或炎性
  • 中枢神经系统
    • 神经胶质细胞灶性坏死、血管周围炎及脱髓鞘
• 临床表现
  • 临床分期
    • 潜伏期平均8 -9 年，可短至数月，长达15 年
    • 急性期
      • 初次感染2-4周
      • HIV 病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状
      • 临床表现
        • 发热最为常见
        • 全身不适、头痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、咽痛、肌痛、关节痛、皮疹、淋巴结肿大以及神经系统症状等
      • 血清可检出HIV RNA 及P24 抗原，HIV 抗体则在感染后数周才出现
      • CD4 + T淋巴细胞计数一过性减少，同时CD4/CD8 比例倒置
    • 无症状期
      • 6 - 8 年
      • 时长影响因素
        • 感染病毒的数量
        • 病毒型别
        • 感染途径
        • 机体免疫状况的个体差异
        • 营养及卫生条件及生活习惯
      • CD4+T 淋巴细胞计数逐渐下降
    • 艾滋病期
      • 实验室检查
        • CD4+T 淋巴细胞计数明显下降， 多少于200/ μl
        • HIV 血浆病毒载量明显升高
      • 临床症状
        • HIV相关症状
          • 持续1个月以上的发热、盗汗、腹泻； 体重减轻10% 以上（主要症状）
          • 神经精神症状
          • 持续性全身淋巴结肿大
            • 除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大
            • 淋巴结直径≥1cm , 无压痛， 无粘连
            • 持续时间3 个月以上
        • 各种机会性感染及肿瘤
          • 呼吸
            • 肺孢子菌肺炎
            • 肺结核
            • 病毒性肺炎、复发性细菌、真菌性肺炎
            • 卡波西肉瘤
          • 中枢
            • 新隐球菌脑膜炎
            • 结核性脑膜炎
            • 弓形虫脑病
            • 各种病毒性脑膜脑炎
          • 消化
            • 白念珠菌食管炎
            • 巨细胞病毒性食管炎
            • 肠炎
            • 沙门菌、痢疾杆菌、空肠弯曲菌及隐袍子虫性肠炎
          • 口腔
            • 鹅口疮
            • 舌毛状白斑
            • 复发性口腔溃疡
            • 牙脓炎
          • 皮肤
            • 带状庖疹
            • 传染性软疣
            • 尖锐湿疣
            • 真菌性皮炎和甲癣
          • 眼部
            • CMV 视网膜脉络膜炎
            • 弓形虫性视网膜炎
          • 肿瘤
            • 恶性淋巴瘤
            • 卡波西肉瘤
• 辅助检查
  • 一般检查
    • 三系减少
    • 尿蛋白阳性
  • 免疫学检查
    • CD4+ T淋巴细胞检查
      • CD4 + T淋巴细胞进行性减少， CD4+ /CD8 +比例倒置
    • 链激酶、植物血凝素等皮试常阴性
    • 免疫球蛋白、β微球蛋白可升高
  • 血生化
    • 血清转氨酶升高及肾功能异常
  • 病毒及特异性抗原和（或） 抗体检测
    • 分离病毒
      • 主要用于科研
    • 抗体检测
      • HIV-1 /HIV-2抗体检测是H IV 感染诊断的金标准
      • 筛查试验（初筛和复检）确证试验两步
      • ELISA、化学发光法或免疫荧光法初筛／复检血清gp24 及gpl 20抗体
        • WB再次确认
    • 抗原检测
      • 抗原检测抗HI Vp24 抗原单克隆抗体制备试剂
        • ELISA
    • 病毒载量测定
    • 耐药检测
    • 蛋白质芯片
• 治疗
  • 高效抗反转录病毒治疗（HAART）
    • 抗反转录病毒制剂（ARV）
      • 核苷类反转录酶抑制剂( NRTIs )
        • 选择性抑制HIV 反转录酶， 掺入正在延长的DNA 链中， 抑制HIV 复制
        • 药物
          • 叠氮胸苷
            • AZT
          • 拉米夫定
            • LAM
          • 阿巴卡韦
            • ABC
          • 替诺福韦
            • TDF
          • 恩曲他滨
            • FTC
          • combivir ( AZT + 3TC )
          • trizivir ( AZT+ 3TC+ABC)
          • truvada( FTC+TDF )
      • 非核苷类反转录酶抑制剂(NNRTIs )
        • 作用于HIV 反转录酶特定位点使其失去活性
        • 药物
          • 耐韦拉平( NVP )
          • 依非韦伦（EFZ )
          • 依曲韦林( ETV )
          • 利匹韦林(RPV )
      • 蛋白酶抑制剂( PIs )
        • 抑制蛋白酶即阻断HIV 复制和成熟过程中必需的蛋白质合成
        • 药物
          • 利托那韦(RTV )
          • Kaletra ( 洛匹那韦 , LPV+RTV）
          • 替拉那韦(TPV )
          • 阿扎那韦（ATV )
          • 达茹那韦(DRV )
      • 整合酶抑制剂
        • 拉替拉韦
      • 我国有4类18种
      • 融合抑制剂( FIs )
      • CCRS 抑制剂
    • 用药注意
      • 主张联合用药
        • 成2 NRT1s为骨架的联合NNRTl 或PI 方案
      • 注意事项
        • 注意成人剂量和儿童/婴幼儿剂量的区别
        • 常见药物不良反应有头痛、恶心、呕吐、腹泻
        • 毒副作用可能包括骨髓抑制、肝肾损害， 糖、脂肪代谢异常应注意监测， 避免产生严重后果
        • 注意药物配伍的禁忌和相互作用
    • 治疗时机
      • 成人与青少年
      • 婴幼儿儿童
        • • 无论CD4 计数结果或世界卫生组织临床分期如何， 均应启动抗病毒治疗
        • 1-5岁儿童
          • 同上
          • 优先启动治疗
            • 所有I - 2 岁人类免疫缺陷病毒感染患儿
            • 重症或晚期艾滋病患儿（世界卫生组织临床3 或4 期）
            • CD4+T 淋巴细胞计数≤750/叫或<25 % 者（以两者数值较低者为准）
        • 5 岁及以上的儿童和青少年
          • CD4+T 淋巴细胞计数≤500/μl 时应当启动抗病毒治疗
          • 优先启动治疗
            • 重症或晚期艾滋病患儿（世界卫生组织临床3 或4 期）
            • CD4+T 淋巴细胞计数≤350/μl
      • 其他启动治疗的情况
        • 活动性结核病患者
        • 合并感染乙型肝炎病毒的重症慢性肝病患者
        • 年龄大的青少年
          • 感染人类免疫缺陷病毒的孕妇和哺乳期女性人类免疫缺陷病毒单阳配偶（指一对伴侣中，一人为HIV 感染者，另一人为未感染者）的感染方
    • 治疗方案
      • 成人和青少年
        • 2种NRTIs+1种NNRTIs 或2种NRTIs + l种加强型PIs ( 含利托纳韦）
      • 3 岁以下的儿童
        • 一线治疗方案为ABC或AZT+3 TC + LPV/r
        • 备选方案为ABC (或AZT) +3TC+ N VP
      • 3 - 10岁儿童
        • 一线治疗方案为ABC + 3TC +EFV
        • 备选方案为AZT/ TDF + 3TC +NVP/EFV/LPV/r
      • 10岁以上儿童
        • 一线治疗方案为ABC+3TC+EFV
        • 备选方案为TDFI AZT+3TC + NVP /EFV /LPV/r
      • 孕妇
        • 终身维持治疗
        • AZT+3TC+ LPV/r
      • 哺乳期妇女
        • 母乳喂养则必须在哺乳期坚持抗病毒治疗
          • 方案同孕妇
        • 新生儿在6 月龄后应停止母乳喂养
      • 合并结核感染
        • 先抗结核再抗病毒
      • 静脉药物依赖者
        • 首选含拉替拉韦(RAL ) 的抗病毒治疗
      • 合并HBV 感染者
        • 包含两种对HBV 亦有抑制作用的药物
          • 拉米夫定联合替诺福韦
        • 不宜使用单个对HBV 有活性的核昔类药物方案
          • 易产生耐药
      • 合并HCV感染者
        • 避免使用NVP
        • CD4+T细胞大于350/μl
          • 优先抗HCV
        • CD4+T细胞小于200/μl
          • 优先抗HIV
          • 有肝炎活动
            • 可优先抗HCV
    • 抗病毒治疗监测
      • 病毒学指标
        • 抗病毒治疗4 周内病毒载量应下降11 g 以上
        • 治疗3 - 6 个月后， 病毒载量应达到低于检测水平
      • 免疫学指标
        • 抗病毒治疗3 个月时， CD4+T 淋巴细胞增加30%
        • 治疗1 年后， CD4 +T 淋巴细胞增加100/μl
        • 提示治疗有效
  • 免疫重建
    • 通过抗病毒治疗及其他医疗手段使HIV 感染者受损的免疫功能恢复或接近正常的过程
    • 副反应
      • 免疫重建炎症反应综合征（IRSI）
        • 免疫重建的过程中， 患者可能会出现一组临床综合征， 临床表现为发热、潜伏感染的出现或原有感染的加重或恶化
        • 处理
          • 继续进行抗病毒治疗
          • 根据情况对出现的潜伏性感染进行针对性的病原治疗
          • 症状严重者可短期使用糖皮质激素
  • 机会感染与肿瘤治疗
    • 肺孢子菌肺炎
      • 复方磺胺噁唑( SMZ-TMP)
    • 其他真菌感染
      • 口腔及食管真菌感染
        • 克霉唑
        • 酮康唑
        • 制霉菌素
      • 肺念珠菌病
        • 氟康唑
        • 伊曲康唑
      • 新生隐球菌
        • 两性霉素B 、氟胞嘧啶或氟康唑治疗
    • 病毒感染
      • 全身性CMV 、HSV、EBV 感染及带状疤疹
        • 阿昔洛韦
        • 更昔洛韦
    • 弓形虫病
      • 螺旋霉素或克林霉素
        • 与乙胺嘧啶合用或交替应用
      • SMZ/TM P
      • 磺胺嘧啶
    • 鸟型分枝杆菌感染
      • 克拉霉素或阿奇霉素+乙胺丁醇，同时联合应用利福布汀
      • 抗MAC 治疗开始2 周后尽快启动HAART
    • 艾滋病相关性肿瘤
      • 淋巴瘤和卡波西肉瘤
      • 确诊需病理活检
      • 个性化治疗
        • 尽量选择骨髓抑制作用较小的抗病毒药物
        • 注意药物相互作用
    • 结核病
      • 先抗结核（方案同正常人）再抗病毒
  • 对症治疗
• 预防
  • 管理传染源
    • 乙类传染病
    • 尽快向CDC报告（城市6小时，农村12小时）
    • 高危人群普查HIV 感染
    • 随访无症状HIV 感染者
    • 加强国境检疫
  • 切断传播途径
    • 加强艾滋病防治知识宣传教育
  • 保护易感人群
    • 研制HIV疫苗