第十二章 肝胆疾病的生化检验

这是一篇关于肝胆疾病的生化检验的思维导图，这张思维导图讲所有涉及到的内容做了整理，无论是预习还是复习都可以用。

肝胆疾病的生化检验

• 概述
  • 肝脏的主要生物化学功能（了解）
    • 物质代谢功能
      • 糖代谢
        • 糖原合成、糖原分解、糖异生作用
      • 脂类代谢
        • 促进脂类的消化与吸收
        • 合成甘油三酯、磷脂、胆固醇和脂蛋白
        • 甘油三酯、磷脂、胆固醇和脂蛋白代谢的场所
        • 产生酮体
      • 蛋白质代谢
        • 合成和分泌血浆蛋白质
        • 消除血浆蛋白
        • 分解苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸等芳香族氨基酸
        • 合成尿素
      • 激素代谢
        • 激素灭活
      • 维生素代谢
        • 维生素 A 、 K 、 E 和B12主要储存场所
        • 维生素 K 参与肝细胞内凝血酶原和凝血因子的合成
        • 将维生素 D 转化为25﹣羟维生素 D
    • 肝脏的生物转化功能
      • 概念
        • 非营养物质
          • 既不能构成组织细胞的成分，又不能氧化供能的物质
          • 来源
            • 环境中摄入：药物、毒物、致癌物、食品添加剂、环境污染物等
            • 体内代谢生成：激素、神经递质、氨、胆红素、胺类化合物等
          • 性质
            • 多是有机物，水溶性低，难于排出 非营养物质≠代谢废物
        • 生物转化
          • 机体将一些内源性或外源性非营养物质进行化学转变，增加其极性或水溶性，使其易随胆汁或尿液排出，这种体内变化过程
          • 部位
            • 肝、肾、肺、胃肠道、皮肤、神经及胎盘等组织
          • 亚细胞定位
            • 微粒体、线粒体、胞液
      • 类型
        • 第一相反应（改变某些基因）
          • 氧化
          • 还原
          • 水解
        • 第二相反应——结合反应（增加极性基团）
        • 注
          • 某些物质经过第一相反应即可顺利排出体外
          • 某些物质即使经过第一相反应后，极性改变仍不大，还必须与某些极性更强的物质结合，即进行第二相反应，才能最终排出
      • 特点
        • 连续性
        • 多样性
        • （失活与活化/解毒和致毒）双重性
    • 分泌与排泄功能
      • 胆汁酸代谢
        • 概念
          • 胆汁酸
            • 胆汁中存在的一类胆烧酸的总称
        • 分类
          • 按来源、结构及结合与否
          • 初级胆汁酸（肝脏）
            • 初级游离型(胆酸、鹅脱氧胆酸)
            • 初级结合型
              • 甘氨(牛磺)胆酸
              • 甘氨（牛磺）鹅脱氧胆酸
          • 次级胆汁酸（肠道）
            • 次级游离型（脱氧胆酸、石胆酸）
            • 次级结合型
              • 甘氨(牛磺)石胆酸
              • 甘氨(牛磺)脱氧胆酸
          • 注
            • 胆汁中的胆汁酸以结合型为主，以钠盐或钾盐形式存在
        • 正常人合成胆固醇约1~1.5g/日，其中2/5(0.4-0.6g）在肝内转化为初级胆汁酸
        • 胆汁酸肝肠循环
          • 胆汁酸随胆汁排入肠腔后，通过重吸收经门静脉又回到肝，在肝内转变为结合型胆汁酸，经胆道再次排入肠腔的过程
          • 意义：使有限的胆汁酸能最大限度的反复利用，促进，脂类物质消化吸收
      • 胆红素代谢
        • 胆红素是胆汁中的主要成分之一
        • 来源
          • 正常成年人胆红素约80％来源于衰老红细胞破坏后释放的血红素
          • 约20％来源于肌红蛋白、细胞色素的分解
          • 无效红细胞生成
        • 肝脏是胆红素代谢的主要器官
        • 分类
          • 结合胆红素CB
            • 经肝脏处理的胆红素
            • 主要在血液中
          • 未结合胆红素UCB
            • 未经肝脏处理的胆红素
            • 主要在胆汁中
  • 肝胆疾病的代谢紊乱
    • 蛋白质代谢紊乱
      • 蛋白质的合成
        • 合成除 Y ﹣球蛋白以外的几乎所有血浆蛋白
        • 合成
          • 自身蛋白
          • 血浆蛋白
            • 清蛋白
            • 凝血因子
        • 肝功能受损
          • 清蛋白⬇→水肿、A/G⬇
          • 凝血因子⬇→凝血障碍
      • 氨基酸分解代谢
        • 转氨基、脱氨基、转甲基、脱羧基
        • 肝细胞内转氨酶含量高： ALT 、 AST
        • 急性肝炎： ALT⬆⬆
      • 解除氨毒
        • 血氨
          • 来源
            • 氨基酸脱氨基形成
            • 谷氨酰胺经肾脏分解生成
            • 肠道内细菌作用生成
          • 去路
            • 在肝内通过鸟氨酸循环合成尿素
            • 用于酮酸的氨基化，形成谷氨酰胺，在肾内形成镀盐从尿中排出
          • 参考区间
            • 18~72umoL/L
          • 肝功能受损
            • 血氨⬆
            • 支/芳⬇
            • 胺类（假神经递质）⬆
            • 肝性脑病
          • 临床意义
            • 诊断肝昏迷和肝性脑病
    • 糖代谢紊乱
      • 维持血糖浓度的恒定
        • 糖原合成
        • 糖原分解
        • 糖异生
      • 肝功能受损
        • 饥饿时易发生低血糖
        • 糖耐量曲线异常
    • 脂质代谢紊乱
      • 消化、吸收
        • 胆固醇→胆汁酸
        • 肝功能受损：脂肪泻
      • 合成、运输
        • 合成： TG 、 ChE / Ch 、 PL 、 LCAT 、酮体
        • 运输： VLDL 、 HDL
        • TG+ChE/Ch即HDL
        • 肝功能受损
          • PL⬇→脂肪肝
          • LCAT⬇→血ChE/Ch⬇
    • 胆红素代谢紊乱
      • 黄疸
        • 指由于胆红素代谢障碍，血浆中胆红素含量增高，胆红素进入组织，引起皮肤、巩膜、黏膜等组织黄染的一种病理变化和临床表现
        • 分类
          • 根据发病机制
          • 溶血性黄疸
            • 胆红素形成过多
            • 实验室检查
              • 血液：UCB 高度增加、 CB 正常或微增
              • 尿液：胆素原显著增加、胆红素阴性
              • 粪便：胆素原增加
          • 肝细胞性黄疸
            • 肝细胞处理胆红素的能力下降
            • 实验室检查
              • 血液：CB 与 UCB 均升高
              • 尿液：胆红素阳性、尿胆原增加
              • 粪便：粪胆原减少、变浅颜色
              • 肝功能异常
              • 肝炎标志物阳性
          • 梗阻性黄疸
            • 排泄障碍
            • 实验室检查
              • 血液：CB 增加、总胆固醇增高、碱性磷酸酶增高
              • 尿液：胆红素实验（+）、胆原减少或消失
              • 粪便：胆原减少或消失、变浅或陶白土色
    • 胆汁酸代谢紊乱
      • 胆汁酸合成缺陷——遗传性疾病
      • 肝脏疾病时胆汁酸代谢异常升高
        • 急慢性肝病
        • 胆汁酸淤积
      • 肠道疾病时胆汁酸代谢异常降低
      • 胆汁酸代谢与高脂血症
• 主题
  • 相关酶及同工酶
    • 分类
      • 反映肝实质细胞损害为主的酶
        • 血清转氨酶（ALT和AST）
          • DeRitis 比值（ AST / ALT )
            • 对于急、慢性肝炎的诊断、鉴别诊断以及判断转归有特别价值
            • 急性肝炎时比值＜1，肝硬化时比值≥2，肝癌时比值≥3
          • "酶胆分离"现象
            • 重症肝炎时由于大量肝细胞坏死，血中 ALT 、 AST 逐渐下降，而胆红素却进 行性升高，常是肝坏死的前兆
        • 谷酸脱氢酶（LD）
          • LD 有五种同工酶，LD1,LD2,LD3,LD4和LD5
          • 肝脏以LD5为主，其次是LD4。肝病时血清中 LD 虽然升高，但敏感度远不及转氨酶
          • 对肝病监测的诊断缺乏特异性
        • 谷氨酸脱氢酶（ GD )
          • 是线粒体酶，集中分布在肝小叶的中央区域
          • 在不侵犯线粒体的肝细胞损伤时， GD 正常； 当肝细胞坏死时，线粒体受损而释放出大量 GD ，血清中该酶活性显著升高； 所以 GD 正常不能排除肝细胞的轻度损害，而 GD 异常提示肝细胞坏死
          • 检测方法
            • 双抗夹心法
          • 参考区间
            • 4-22U/L
          • 临床意义
            • • 酒精中毒伴肝坏死、局部缺血及卤烷中毒时
              • 急性黄疸型肝炎、慢性肝炎及肝硬化时
      • 反映胆汁淤积为主的酶
        • y ﹣谷氨酰转移酶（ GGT )
          • 是一种含硫基的线粒体酶，参与体内谷甘肤的代谢
          • 肾脏、肝脏和胰腺中含量丰富，但血清中 GGT 主要来自肝胆系统
          • GGT 在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此肝内合成进或胆汁排出受阻时，血清中 GGT 升高
          • 临床意义
            • 原发性肝癌时， GGT 活性显著升高，特别是诊断肿瘤患者有无肝转移和肝癌术后有无复发时， GGT 的阳性率可以达90%
            • 胆汁淤积可使 GGT 从膜结合部位溶解释出，导致 GGT 极度升高。其上升程度与血清胆红素、 ALP 一致，且 GGT 检测比 ALP 更敏感，阳性率更高
        • 碱性磷酸酶（ ALP )
          • 广泛分布于人体肝脏、骨骼、肠、肾和胎盘等组织经肝脏向胆外排出的一种酶
          • 六种同工酶，ALP1、ALP2和ALP6来自肝脏
          • 临床意义
            • • 肝胆疾病如肝外胆道阻塞、肝癌、肝硬化、毛细胆管性肝炎等
      • 反映肝纤维化为主的酶类
        • 单胺氧化酶（ MAO )
          • 分类
            • 存在于肝肾等组织的线粒体内，以 FAD 为辅酶，参与儿茶酚胺的分解代谢
            • 存在于结缔组织
          • 功能
            • 血清中 MAO 和结缔组织中性质相似，能促结缔组织的成熟
            • 在胶原形成过程中，参与胶原成熟最后阶段架桥的形成，使胶原和弹性硬蛋白结合
          • 检测方法
            • 比色法
          • 参考区间
            • 12-40U/L
          • 临床意义
            • • 肝硬化，阳性率在80％以上
              • 爆发性重症肝炎、急性肝炎伴随肝坏死时
              • 严重脂肪肝患者
              • 甲亢、糖尿病合并脂肪肝、充血性心衰等
      • 反映肝脏合成能力的酶
        • CHE、LCAT
  • 蛋白质合成功能
    • 总蛋白（ TP )
    • 白蛋白（ ALB )
    • 前白蛋白（ PA )
    • 凝血酶原（ PT )
    • 胆碱酯酶（ ChE )
  • 血清胆汁酸（TBA）
    • 检测方法
      • HPLC 法、层析法、免疫法、循环酶法、酶偶联比色法
    • 参考区间
      • 空腹 TBA ( F - TBA ):0.14--9.66umol/ L 餐后 TBA ( P - TBA ):2.4--14umol/ L
    • 临床意义
      • • 急性肝炎、肝癌：显著升高，可达正常人水平的10--100倍
        • 慢性肝炎：明显升高
        • 肝硬化：增高幅度在4倍以上
        • 乙醇性肝病：明显升高
        • 中毒性肝病：增高
        • 胆汁淤积：测定 TBA 有较高的灵敏度和特异性，TBA 显著升高
  • 血清胆红素（BIL）
    • 检测方法
      • 重氮试剂法（×）、胆红素氧化酶法
    • 参考区间
      • 总胆红素（ TBIL ):3.4--17.1umol/L 直接胆红素（ DBIL ):0-3.4umol/ L 间接胆红素（ IBIL ):1.7-10.2umol1/L
    • 临床意义
      • 血清总胆红素测定的意义
        • 黄疸及黄疸程度的鉴定
          • 隐性黄疸
            • TBIL :17.1~34.2umol/L
          • 显性黄疸
            • TBIL :>34.2umol/L
        • 肝细胞损害程度和预后的判断
          • TBIL 明显升高反映有严重的肝细胞损害
      • 血清结合胆红素测定的意义
        • DBIL 与 TBIL 比值可用于黄痘类型的鉴别
          • <20％溶血性黄疸
          • 40%--60%肝细胞性黄疸
          • >60%阻塞性黄疸
    • 应用评价
      • 判断有无黄疸及黄疸的程度
        • 17.1~34.2umol/L隐形黄疸或亚临床黄疸
        • 34.2~171umol/ L 轻度黄疸
        • 171~342umol/ L 中度黄疸
        • >342umol/ L 中度黄痘
      • 协助鉴别黄痘类型
      • 反映肝细胞损害程度和判断预后
        • 如果肝脏疾病中胆红素浓度明显升高提示有严重的肝细胞损害
        • 如果病毒性肝炎时，血清胆红素愈高，肝细胞损害往往愈严重，而且病程愈长
      • 8胆红素测定
        • 一部分胆红素与白蛋白共价结合，在血液中滞留时间长
        • 存在于高结合胆红素患者的血清中
  • 肝纤维化检验项目
  • 其他
• 临床生化检验项目在肝胆疾病诊治中的应用
  • 急性肝炎
    • 血清酶
      • ALT
      • AST
      • ALP
      • 尿胆色素
      • 凝血酶原
      • 血氨浓度
    • 凝血酶原时间
    • 尿胆色素
    • 血氨浓度
    • 其他实验室检查
  • 慢性肝炎
    • ALT
    • GGT
    • 白蛋白和A/G比值
    • 其他
  • 肝纤维化
    • 肝功能实验
    • 纤维化检查
  • 肝癌
    • 甲胎蛋白AFP
    • AFP异质体
    • a-L-岩藻糖苷酶AFU
    • DCP
    • 铁蛋白IF
  • 酒精性肝病
    • 血清转氨酶
    • 酒精浓度
    • ASTm、GD、GGT
    • 90%患者血清中有转铁蛋白异质体增加
  • 肝性脑病
    • 肝功能严重受损的指标
      • AST及ALT由高值转为低值、血清胆红素显著增高、血尿素降低、血清白蛋白减低、血糖降低、凝血酶原时间延长等
    • 血氨：血氨增高，测定动脉血氨比静脉血更有意义；但有些急性肝性脑病患者血氨正常
    • 血浆氨基酸：血浆支链氨基酸减少，血浆芳香族氨基酸增多，支链氨基酸与芳香族氨基酸常的比值小于1；血清色氨酸浓度增高，游离色氨酸对肝性脑病诊断有特异性。脑组织利用色氨酸合成5﹣色胺，后者是抑制性神经递质
    • 其他：血液 pH 增高、 PCO 2降低等
  • 急性肝功能衰竭
    • ALT 和 AST 升高，但发生弥漫的肝坏死时可不增高
    • 胆红素迅速并明显升高。早期以结合胆红素为主，随后结合胆红素及非结合胆红素增高。
    • 血小板常减少；白细胞常增多
    • 血肌酐升高，标志着肾病综合、征的出现及合并肾衰竭
    • 酸碱平衡失调及以低钾、低钠血症为主的电解质紊乱
    • 部分患者凝血时凝血酶原时间或部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原可减少，而其降解物增多