【病理】疾病论-02心血管疾病

心血管疾病知识点总结，包括动脉粥样硬化，高血压，风湿病。感染性心内膜炎，心瓣膜病，心肌病，心肌炎。帮助小伙伴快速掌握病理学，心血管疾病的内容要点！

心血管疾病

• 动脉粥样硬化
  • 定义
    • 血浆蛋白在动脉内膜下沉积，内膜局部纤维性增生，致动脉管壁增厚、变硬、管腔狭窄；病变后期，斑块局部组织坏死与脂质混合，坏死组织呈麦粥状，故称动脉粥样硬化(AS)
    • 好发部位：全身大、中动脉的后壁及分支开口处
      • 大动脉:主动脉、颈动脉、锁骨下动脉、髂动脉 中动脉:冠状动脉、肾动脉、脑动脉
    • 危险因素
      • 高脂血症、高血压、遗传因素、 其它：性别、年龄、感染、肥胖、体力活动
        • 高脂血症:指血脂(胆固醇和甘油三酯)水平的增高
      • 原发性高脂血症
        • 指机体的脂质代谢异常导致的血脂增高
      • 继发性高脂血症
        • 是各种疾病过程中出现的血脂增高, 常见于糖尿病、高胰岛素血症、甲减、肾病综合征
      • 血脂在血液中以脂蛋白形式存在， 其中LDL和VLDL水平与AS呈正相关， 而HDL与AS呈负相关
    • 脂质渗入学说 (主要机制)
      • ①内皮细胞损伤，内膜通透性增高是AS形成的主要条件
        • 内膜通透性增加的基础上，大量血浆蛋白 (包括大分子脂蛋白)穿过内膜，在内膜下沉积
      • ②脂质的修饰
        • 渗入内膜下的脂蛋白被氧自由基氧化修饰转变为氧化的脂蛋白(ox-DL)
      • ③巨噬细胞通过其表面受体吞噬Ox-LDL，形成泡沫细胞(巨噬细胞源性泡沫细胞)
      • ④中膜平滑肌细胞从动脉壁中膜迁入内膜下，发生表型转变，由收缩型转变成合成型，发挥作用
        • ①吞噬LP形成泡沫细胞(SMC肌源性泡沫细胞)
        • ②合成细胞外基质，成为病变局部纤维化的主要来源 (胶原纤维)→硬化的前提
      • ⑤炎症贯穿于整个病变过程中：大量泡沫细胞在内膜下局部聚集形成AS肉眼可见的最早期的病变：脂纹
  • 病理改变
    • 脂纹期
      • •肉眼:动脉内膜上可见到许多淡黄色斑点或条纹
      • 镜下：局部聚集大量的泡沫细胞(巨噬细胞源性、平滑肌细胞源性)
        • 脂纹是AS肉眼可见的最早期的改变
    • 纤维斑块期
      • •平滑肌细胞合成大量细胞外基质(主要成分是胶原纤维和蛋白聚糖),导致病变部位纤维化；同时大量泡沫细胞破裂释放出脂质在细胞外聚集形成细胞外脂质池 •病变部位出现了大量纤维组织,称为纤维斑块期 •肉眼:隆起于内膜表面的灰黄色或灰白色斑块
      • 镜下：斑块表面为平滑肌细胞+产生的细胞外基质形成的纤维帽(其中的胶原纤维可玻璃样变)
      • 斑块内部为细胞外脂质核心(脂质池)及数量不等的泡沫细胞、炎细胞
      • 注：此处的纤维化是由平滑肌细胞产生的细胞外基质所致，与成纤维细胞无关
    • 粥样斑块期(粥瘤)
      • •由于病灶内含大量坏死组织致斑块向管腔面明显隆起,似肿瘤,又叫粥瘤,本质并不是肿瘤 •在泡沫细胞破裂后释放的氧自由基的毒性作用下斑块内部组织细胞变性、坏死,坏死物与脂质融合在一起形成肉眼可见的粥样物质,病变进入粥样斑块 •肉眼:明显隆起于内膜表面的灰黄色斑块
      • 表面：为残留纤维帽(玻璃样变的胶原纤维：纤维帽深部已坏死)
      • 内部：大量红染无结构的坏死物质；期间可见胆固醇结晶和钙盐沉积
      • 斑块底部、周边可见肉芽组织(对坏死组织进行修复)、炎细胞
      • 粥样斑块是AS最典型的病变
  • 继发性改变
    • ①血栓形成；②斑块出血；③斑块破裂、粥瘤性溃疡形成 ④钙化；⑤动脉瘤形成；⑥血管腔狭窄
  • 重要器官
    • 颈动脉和脑动脉粥样硬化
      • 好发：颈内动脉起始部、基底A、大脑中动脉及Willis环
      • 病变：与AS的基本病变一致
      • 危害：①脑萎缩；②脑软化(缺血性坏死)；③脑出血(动脉瘤)
    • 肾动脉粥样硬化
      • 好发：肾动脉开口处及其主干
      • 病变：与AS的基本病变一致
      • 危害
        • ①肾萎缩
        • ②肾血管性高血压
          • 肾动脉粥样硬化致管腔狭窄，肾血流减少刺激球旁细胞分泌肾素，通过RAS系统引起血压升高
        • ③肾梗死(凝固性坏死)：AS性固缩肾
          • 肾动脉病变基础上继发血栓形成致肾梗死,梗死灶被机化,纤维组织收缩、牵拉,局部向下凹陷,在肾脏表面形成大的凹陷性瘢痕,称AS性固缩肾
    • 冠状动脉粥样硬化
      • ①斑块多发生于血管心壁侧，半月形，使管腔呈偏心性狭窄
      • ②病变好发顺序：左冠状动脉前降支＞右主干＞左主干或左旋支＞后降支
      • ③主要供应心脏、易硬化、易痉挛，冠状动脉病变对人体危害最大
    • 冠状动脉性心脏病 (冠心病)
      • 由于冠状动脉供血不足,导致心肌缺血、缺氧,出现功能和/或器质性病变
      • 表现形式：心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化、冠状动脉性猝死 (心肌持续性缺血缺氧，实质萎缩、间质增生)
      • 心绞痛
        • 冠状动脉供血和心肌耗氧量之间的平衡暂时被打破,心肌处于暂时性的缺血、缺氧状态,引起的临床综合征
        • 表现为胸骨后疼痛，心肌细胞无明显形态学改变
      • 心肌梗死
        • 冠状动脉急性阻塞,供血中断,侧支循环不能建立,造成心肌的缺血性坏死
        • ①好发
          • 左冠状动脉前降支供血区(50％)：左室前壁、心尖、室间隔前2/3
          • 其次右主干的供血区：左心室后壁、室间隔后1/3及右心室
        • ②病理改变
          • 肉眼：心肌梗死6小时后肉眼才能辨别，梗死灶的肉眼特点是一个动态演变的过程
          • 镜下：心肌梗死属于凝固性坏死
        • ③并发症
          • 心衰、心脏破裂、心源性休克、急性心包炎、心律失常、室壁瘤、附壁血栓形成
• 高血压
  • 良性高血压
    • 功能素乱期：最早期
      • 表现为全身细、小动脉间歇性痉挛导致血压波动性升高，此期为功能性改变，也为可复性改变
    • 动脉病变期
      • 在细、小动脉反复痉挛的基础上，血管壁出现形态结构的改变
      • ①细动脉：玻璃样变(良性高血压特征性改变)
        • 细动脉痉挛导致内皮细胞缺氧性损伤，内膜通透性增加，大量血浆蛋白在内膜下沉积形成均质红染的玻璃样物质
      • ②小动脉硬化：肌性小动脉主要累及肾小叶间动脉、弓形动脉、脑小动脉
        • 内皮下结缔组织增生→内膜增厚；中膜平滑肌细胞增生→中膜增厚，最终导致小动脉管壁增厚、管腔狭窄
      • ③大、中动脉继发动脉粥样硬化
    • 内脏病变期
      • 心脏：左心室肥大
        • ①肉眼：心脏体积增大，重量增加，左室壁增厚
          • 代偿期左心室腔不扩张，称向心性肥大
          • 失代偿期左心室腔扩张，称离心性肥大
        • ②镜下：心肌细胞肥大
      • 肾脏：原发性颗粒性固缩肾
        • 肉眼:肾脏体积缩小,重量减轻,质地变硬,表面布满均匀、红色细颗粒
        • 特点：双侧、对称性、弥漫性
        • 镜下
          • ①肾小球入球小动脉玻璃样变 ②病变肾小球萎缩，纤维化，玻璃样变；所属肾小管萎缩 ③病变较轻或正常的肾小球代偿性肥大；肾小管代偿性扩张 ④间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润
      • 脑
        • ①脑水肿
          • 脑内细小动脉病变造成局部缺血，毛细血管通透性增加，大量液体成分漏出分布在脑组织间隙，引起脑水肿
        • ②脑软化
          • 细小动脉病变导致供血区发生缺血性坏死，表现为脑内多个微软化灶
        • ③脑出血：高血压病人最常见的死亡原因
        • 出血机制
          • 好发：基底节、内囊 (豆纹动脉供血区)
            • A最常见于豆纹动脉破裂，引起基底节和内囊的出血
              • 豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出,受大脑中动脉内高压力的冲击易发生破裂,引起基底节和内囊的出血
            • B脑内细、小动脉病变→管壁弹性降低→微小动脉瘤形成，动脉瘤破裂出血
            • C脑内细、小动脉硬化，管壁变脆，血管内高压力冲击致血管破裂
      • 视网膜
        • 高血压早期:眼底视网膜动脉迁曲,颜色苍白,反光增强,呈银丝样改变 进一步发展,管壁增厚的小动脉压迫小静脉,致动静脉交叉处静脉有受压现象
        • 病变后期，视网膜有渗出、出血，视乳头水肿
  • 恶性高血压
    • 起病急,血压在短时间内急剧升高,可发生于良性高血压的基础上,也可一发病即为恶性
    • ①细动脉纤维素样坏死(坏死性细动脉炎)
    • ②小动脉发生增生性动脉内膜炎
    • ③病变主要累及肾、其次是脑
    • ④起病急，血压在短时间内急剧升高
• 风湿病
  • 病因及机制
    • 与A族乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性炎症
    • 抗原-抗体的交叉反应→变态反应炎症→结缔组织病(纤维素样坏死)
      • 链球菌的菌体成分作为抗原,刺激机体产生的抗体与机体结缔组织的某些成分发生交叉反应,引起结缔组织的损伤,所以,风湿病是一种结缔组织病
    • ①半月前链球菌感染病史(扁桃体炎，咽喉炎) ②抗体形成期间：抗链O滴度明显增加 ③有关：链球菌→部位：咽喉，化脓性炎 有关，不是直接作用的结果
  • 病变
    • 变质渗出期
      • 早期局部以变质、渗出为主
        • 变性：结缔组织黏液样变性(病变局部结缔组织内大量类黏液聚集)
        • 坏死：胶原纤维发生纤维素样坏死(变态反应性疾病的特点)
        • 渗出：浆液、纤维素、炎细胞的渗出
    • 增生期(肉芽肿期)
      • 风湿小体的本质是肉芽肿,此期又叫肉芽肿期
      • 典型风湿小体
        • 大量风湿细胞局部聚集形成对风湿病具有诊断意义的风湿小体(Aschoff小体)，肉眼:单个风湿小体肉眼看不到
        • 本质是肉芽肿
        • ①中心为少量纤维素样坏死物
        • ②周围有大量风湿细胞； 散在的风湿巨细胞(多个风湿细胞融合而成)； 和炎细胞(主要是淋巴细胞和浆细胞)
      • 风湿细胞
        • 风湿细胞： 坏死物刺激局部巨噬细胞增生,增生的巨噬细胞吞噬纤维素样坏死物后形态发生改变,形成风湿病特有的细胞形态
        • 风湿细胞是风湿小体的基本成分，也是风湿病的特征细胞
        • 典型的风湿细胞核横切面呈枭眼状、纵切面呈毛虫状
    • 瘢痕期(纤维化期)
      • 随病变发展,其中的纤维素样坏死物被溶解吸收；同时风湿细胞转变成成纤维细胞,产生胶原纤维并发生玻璃样变,形成瘢痕
      • 注：风湿病的病变周期大约4-6个月，但病变可以反复发作，致同一部位可见不同时期的病变同时存在
  • 各器官病变
    • 心脏：可累及心脏各层
      • 风湿性心内膜炎
        • 最常见累及二尖瓣；其次是二尖瓣和主动脉瓣联合受累
        • 特点：瓣膜闭锁缘上形成赘生物(白色血栓：不易脱落)
          • 肉眼:灰白色、半透明、粟粒大小、多个串珠状单行排列 镜下:白色血栓(不易脱落)
          • 机化，增厚，瓣膜狭窄，关闭不全→瓣膜病
      • 风湿性心外膜炎
        • 以浆液/纤维素渗出为主，大多无典型的风湿小体形成
        • 无三期改变，风湿性心包炎
      • 风湿性心肌炎
        • 病变累及心肌间质，在心肌间质内形成典型的风湿小体
        • 心肌细胞的损伤较轻，表现为轻度的心肌脂肪变性和细胞水肿
        • 典型三期改变
    • 关节
      • ①累及全身大关节，主要累及关节滑膜 ②病变性质为浆液性炎(渗出) ③不引起关节畸形
    • 皮肤
      • 环形红斑—具有临床诊断意义
        • 肉眼：皮肤表面淡红色的环状红晕，中央皮肤正常 镜下：真皮浅层血管扩张、充血、炎细胞浸润(无风湿小体形成)
      • 皮下结节
        • 肉眼：四肢大关节附近的伸侧面皮下，质硬、无压痛的结节 镜下：特别大的风湿小体
• 感染性心内膜炎
  • 急性感染性心内膜炎
    • 化脓菌(金葡菌、溶血性链球菌、肺炎球菌)→入血→脓毒血症 →心内膜→二尖瓣和主动脉瓣(最常累及)
      • 化脓菌感染身体其他部位形成感染灶,细菌入血形成脓毒血症,到达心内膜,侵犯正常心内膜
    • 病理改变
      • 心内膜的化脓性炎症，病变瓣膜上形成赘生物(体积大、灰黄色、质地脆、易脱落)
      • 镜下：赞生物(易脱落)
        • 血栓(血小板+纤维素)+大量坏死组织+大量细菌菌落+炎细胞(主要是中性粒细胞)
    • 后果
      • ①严重者瓣膜破裂、穿孔，致急性心瓣膜功能不全
      • ②赘生物脱落形成含菌栓子，引起感染性栓塞
  • 亚急性感染性心内膜炎
    • 特点
      • 病因
        • 毒力弱的草绿色链球菌、牛链球菌表皮葡萄球菌、真菌等
      • 感染途径
        • 身体其它部位的感染灶，通过菌血症到达心瓣膜，侵犯原有病变的瓣膜
    • 病理改变
      • 非化脓性心内膜炎，瓣膜上形成赘生物(体积较小、单个/多个、菜花状、质脆，易脱落)
      • 镜下：赞生物(易脱落)
        • 血栓+少量坏死组织+少量细菌菌落(位于赞生物内部)+炎细胞(中性粒C)，底部可见肉芽组织
    • 后果
      • 心脏
        • 赘生物被机化，导致瓣膜增厚、粘连→瓣膜狭窄和/或关闭不全，形成瓣膜病
      • 血管病变
        • ①无感染性栓塞
          • 赘生物部分脱落形成栓子,栓子多来自于 赘生物表面,不含细菌,引起无感染性栓塞
          • 少量细菌菌落(赞生物内部)，脱落部分一般无菌落，引起单纯性栓塞，不引起继发感染
        • ②小动脉炎：Osler结节
          • 微小栓子栓塞小动脉末梢引起小动脉炎, 表现为皮肤有压痛的小结节,称Osler结节
        • ③皮肤、黏膜、眼底出血：漏出性出血
          • 细菌不断释放毒素入血引起小血管炎 →毛细血管通透性增加,红细胞漏出
      • 肾脏
        • 局灶性或弥漫性肾小球肾炎
• 心瓣膜病
  • 二尖瓣狭窄
    • 左房右室大(最常70％)→最易房颤
    • 心脏“三大一小”，左房、右房、右室均肥大扩张→“梨形心”
  • 二尖瓣关闭不全
    • 左心大→最易感染性心内膜炎
    • 左房、左室、右房、右室全大→“球形心”
  • 主动脉瓣狭窄
    • 左室大→最易心绞痛
    • 左室大→左心衰竭→肺淤血、肺动脉高压→右心衰→“靴形心”
  • 主动脉瓣关闭不全
    • 左室大→左心衰竭→肺淤血、肺动脉高压→右室、右房大→体循环淤血
    • 后负荷↑→室壁向心肥厚＝心肌缺血：心绞痛♦X线不可见
• 心肌病
  • 扩张型心肌病
    • ①心肌收缩力降低(病毒感染或自身免疫致心肌细胞空泡变性，肌溶解) ②进行性心脏增大，心腔高度扩张(四心腔均扩张→牛心) ③心肌间质纤维化 ④附壁血栓形成 ⑤与病毒感染(55%可检出肠病毒)、自身免疫有关
  • 肥厚性心肌病
    • ①心室壁增厚(左、右心室壁均增厚)→室间隔非对称性肥厚 ②心肌肥大、排列紊乱，呈漩涡状 ③左心室流出道受阻；舒张期充盈异常→相对二狭 ④发病：50%有家族遗传性(常染色体显性遗传)
    • ♦室间隔非对称性肥厚 (室间隔厚度大于左室游离壁的厚度) ♦强调遗传病： ①肥厚性心肌病；②强直性脊柱炎
  • 限制性心肌病 (缩窄性心内膜炎)
    • ①心内膜及内膜下心肌进行性萎缩、变性，间质纤维化→心室壁顺应性↓ ②表现为心室充盈受限，不能充分扩张(顺应性↓)
  • 克山病
    • ①地方性心脏病，与低硒有关 ②病变：心肌严重变性、坏死和瘢痕形成
• 心肌炎
  • 病毒性心肌炎
    • 病理
      • 病因：心肌病毒(柯萨奇病毒、埃可病毒、流行性感冒病毒和风疹病毒等)
      • 病变：心肌非特异性间质性炎症
        • ①心肌间质水肿、纤维化，炎细胞浸润
        • ②心肌细胞水肿、坏死
    • 诊断
      • ①看前驱：发病前1-3周病毒性感染史(发热、胸痛)
      • ②一般感冒发烧不能解释的心脏表现(早搏、房室传导阻滞多见)
  • 孤立性心肌炎
    • (特发性心肌炎、 Fiedler心肌炎)
    • 弥漫性间质性心肌炎(间质性)
      • 炎症局限在心肌间质，间质有多量淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润；心肌细胞损伤轻
    • 特发性巨细胞性心肌炎(肉芽肿性)
      • 表现为心肌局灶性坏死及肉芽肿形成