导图社区 心律失常
总结九版内科学教科书、考研复习资料，包括心电图判读、心律失常的机制、快速心铁常的处理原则、抗心律失常药分类、窦性心律失常等内容。红色字体内容为近20年考点
总结九版外科学教科书的腹部损伤内容，总结了腹部损伤的考研资料，适用于考研党、医学生期末考试
总结九版外科学腹外疝的内容，结合考研资料进行总结归纳，常考重点进行标注，用解剖图片进行标注。对腹外疝的解剖结构、临床表现、治疗方法、分型进行分点论述。适合考研党、医学生期末考试的复习。
总结九版内科学和考研教辅资料胃炎部分内容，红色部分为近20年考点、十二指肠－胃反流：与各种原因引起的胃肠道动力异常、肝胆道疾病及远端消化道梗阻有关。长期反流，可导致胃黏膜慢性炎症。
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心律失常
分类
1. 冲动形成异常
2. 冲动传导异常
心电图判读
导联
胸导联（V1~6）
位置
方向
肢体导联
avR
avF
avL
I
II
读图基本步骤
1. 是否为窦性
II导联P波向上、avR导联P波向下
2. 看心率（正常60-100次）
R-R间期（3-5大格）
<3
快速
>5
缓慢
3. 各个波型
P波
正常
振幅：0.25mv
时间：0.12s（3小格）
代表：心房除极
异常（4+2）
提前
按提前数目
房早
房速：≥3个房早
消失
按异常起搏点是否固定（下传是否规则）
房扑（固定）
F波（规律）、无等电线
房速（不固定）
f波（锯齿状）
双峰
二狭（左房大）
高尖
右房大
P-R间期 心房除极到心室除极开始时间
正常：0.12~0.2s（3~5小格）
<0.12s（<3格）
预激综合征
>0.2s（>5格）
房室传导阻滞
不等
窦性心律不齐
房颤
QRS 心室除极
>0.12s（>3格）=宽大畸形
室早
室速：≥3个室早
室扑
室颤
疾病
房颤→房室结正常通路→QRS一般正常，除非室内差异性传导
预激综合征→小路下传→QRS宽大畸形
室早、室速→没有房室结传导→QRS宽大畸形
室上速→房室结正常通路→QRS波正常
ST段 心室缓慢复极（平台期）
等电线（和前面的电位一致）
异常
压低≥0.1mv
稳定型心绞痛（心肌缺血）
弓背向上
急性心梗
弓背向下
急性心包炎、心包积液
一过性抬高
变异性心绞痛
持续抬高
心室壁瘤（急性心梗并发症）
T波 心室快速复极
高钾
后有U波
低钾
心律失常的机制
冲动形成异常
窦性： 窦速、窦缓、窦不齐、窦性停博等
异位心律
1. 被动：逸搏及其逸搏心律 逸搏心律→>3个以上连续逸搏
1. 交界性逸搏（房室结控制心脏）： 心室率40-60次/分
2. 室性逸搏（心室的潜在起搏点控制心脏）： 心室率<40次/分
2. 主动： 期前收缩/早搏、心动过速（早搏的plus版）、扑动、颤动
【生理】早搏的条件
窦房结兴奋传来之前
心肌细胞有效不应期之后
心肌接收到一次外来有效刺激
冲动传导异常
1. 房室间传导途径异常： 预激综合征
2. 传导阻滞： 窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞
3. 折返性心律（快速型心律失常最常见的机制）： 心动过速、扑动、颤动
4. 生理性传导异常（窦房结偶尔出问题）： 干扰脱节、干扰性房室分离
快速心率失常的处理原则
无症状不治疗，有了症状才治疗

→看血压（90/60）
血压正常我用药
血压低我电击
洋地黄中毒不可电！！
偶发（<5次/分）
首选：观察
最佳/根治：射频消融
抗心律失常药分类
·
I：阻断快Na通道
Ia（基本不用了）
效应
中度阻滞钠通道
Vmax减慢传导
侧重点是：延长动作电位时程
代表药物
成奎安
Ib
轻度阻滞钠通道
Vmax稍减
缩短动作电位时程
但重在比例： 缩短有效不应期程度ERP<动作电位时程APD（→有效不应期ERP相对延长）
美西打倒利比亚
Ic（主要背！）
重度阻滞钠通道
侧重点是：显著降低Vmax→显著减慢传导→特别适合室上速
轻微延长动作电位时程
卡卡、C罗、梅西
II“2B青年”
III
索他洛尔易记错为II类，记忆为“他是第三人称”
IV“盖世神功”
胺碘酮不良反应
1. 肺纤维化（最严重的心外毒性）
2. 转氨酶↑，偶发肝硬化
3. 光过敏，角膜色素沉着
4. 胃肠道反应
5. 甲亢或甲减
6. 心脏
心动过缓→心律失常（很少）
尖端扭转型室速（偶发）
窦性心律失常
1. 窦速
临床表现
>100次/分
心电图
治疗
多不治疗、可用β阻减慢心率
2. 窦缓
<60次/分
多不治疗
3. 窦性停搏
长PP间距和正常PP间距无倍数关系
逸搏心率（20-60次/分）
多需起搏器
4. 病态窦房结综合征/慢-快综合征
持续的缓慢型心律失常 窦缓、窦房阻滞、窦性停博、逸搏心律
在缓慢型心律失常之后可有房性快速型心律失常 房速、房扑、房颤
无症状不治疗，有症状（头晕、乏力、心绞痛）用起搏器
房性心律失常
1. 房性期前收缩=房早
1. 提前出现的P'波
2. P'波后可有可无QRS
3. QRS波正常
4. 不完全代偿间歇=<2x（干扰窦房结发放冲动→窦房结提前除极）
无症状不治
治：有明显症状/触发室上心期前收缩
Ic类（普罗帕酮、莫雷西嗪）B受体拮抗剂
2. 室上性心动过速 =房速（≥3个房早）+交界性期前收缩
病因（2无）
无器质性病变
无晕厥
有晕厥的疾病
1. 肥心
2. 主狭
3. 椎动脉性颈椎病
发病机制
折返机制
1. 突发突止
VS 突发突止的疾病
1. 胆道蛔虫
2. 颈动脉型颈椎病
3. 室上性心动过速
2. 阵发性心悸（题眼）
3. 心率绝对规则→心动周期规则→舒张期末血量不变→S1强度恒定
VS 房颤：绝对不规则
1. 心率虽齐但快（150-200次/分→R-R间期<2个大格）
2. 无明确P波，常埋藏于QRS波中
P波逆行性（II、III、avF倒置）
诊断公式
阵发性心慌（心悸）+突发突止+心室率绝对规则=阵发性室上性心动过速
突发的疾病
1. COPD并自发性气胸： 突发胸痛、呼吸困难等
2. 急性肺栓塞：突发胸痛、呼吸困难等
3. 亚急性甲状腺炎： 甲状腺突发肿胀、发硬、吞咽困难、疼痛
4. 室上性心动过速： 突发突止的心悸
刺激迷走神经
1. 头泡冷水/刺激恶心
2. Valsalva动作
深吸气→屏气→深呼气→回心血量一下很少一下很多
肥厚型梗阻型心肌病→杂音更加明显
→刺激压力感受器（颈动脉窦和主动脉弓）→反射性迷走神经兴奋
3. 单侧按摩颈动脉窦
药
首选：腺苷
IV类药
非二氢吡啶类： 维拉帕米、地尔硫卓（→心率↓）
3. 房扑
病因
器质性心脏病（房扑和房颤均有，房速无）
1. P波消失→变成规律的F波
F波特点
无等电线
鉴别： 室上性心动过速（室上性：有等电线）
频率：250~350次/分→2：1或4：1向下传导
2. QRS波正常
控制心室率：β阻、非二氢吡啶CCB、洋地黄
转复房扑：IA、IC、III类
血压低电击：终止房扑最有效
4. 房颤

1. 器质性心脏病（二狭最常见并发症）
2. 甲亢（常见原发病）
3. 孤立性房颤
无器质性心脏病中青年
首发房颤：第一次发作
看能不能自己停
能
阵发性房颤
不能
持续性房颤
看持续时间有没有≥1年
有
长期持续性性房颤
没有
看有没有转复愿望或能不能转复
可
长期持续性房颤
不可
永久性房颤
1. P波消失→变成无规律!!f波
f波特点
f波频率：350~600次/分→传到心室→心室率：100~160次/分
若房颤患者心室率慢而规则（30-60次/分）提示可能出现完全性房室传导阻滞
→心室率绝对不等
R-R间期长短不一
2. QRS正常
1. 3不
1. 第一心音强弱不等
2. 心律绝对不齐
3. 脉搏短绌=脉短 脉搏与心率不一致
心室搏动过弱→主动脉瓣难开启→血压波动过小→未能传至外周A
2. 心房失去有效收缩→心排血量↓25%
3. 不会出现第四心音！
治疗 转复窦率用两酮，转复窦律1天过，前3后4要抗凝，抗凝首选华法林，华法林123，这样学习真简单
1. 防并发症（脑栓塞!!）
合并瓣膜病变
→抗凝：首选华法林（需要长期持续应用）
非瓣膜病变
CHA2DS2-VASc评分
≥2分
常抗凝
1分
个体化、优选抗凝
0分
无需抗凝
2. 根治
复律
看复律前要不要抗凝
持续时间是否≥24h
<24h
复律前不需抗凝
≥24h
夹心饼干（前3后4）
前3：华法林抗凝3周
华法林123
INR（国际标准化比值,是常规凝血功能化验中的一项） 正常参考值：1，需要控制在2-3
后4：复律后抗凝4周
复律方法
1. 药（2酮）
1. IA（奎尼丁、普鲁卡因胺）
可诱发致命性室速→少用
2. IC（普罗帕酮）
可致室性心律失常→器质性心脏病不宜用
3. III（胺碘酮）
首选
2. 血压下降/出现急性心衰/药物（2酮）无效
电复律
3. 导管消融（最有效、根治） 无症状也可用！！！（特殊点）
3. 治标
控制心室率
1. β受体阻滞剂（II类）首选
~洛尔
2. 非二氢吡啶类CCB（IV类）
维拉帕米、地尔硫卓
3. 洋地黄
洋地黄、地高辛
控制目标： 无器质性心脏病患者：<110次/分
房颤与阵发性室上速比较
VS 几个绝对
1. 房颤：心律绝对不规则
2. 阵发性室上性心动过速：心律绝对规则
3. 瘢痕性幽门梗阻：胃十二指肠溃疡手术的绝对适应症
4. 肠易激综合征：大便多带有黏液，但绝无脓血
5. 三期梅毒树胶样肿：绝少钙化
室性心律失常
1. 室性期前收缩=室早
1. 逆行P'波（偶见）
2. 提前出现宽大畸形的QRS波（特征）
时限>0.12s
ST段+T波方向与主波方向相反
3. 完全性代偿间歇 很少能逆传心房提前激动窦房结→窦房结冲动发放节律不受影响
1. 无器质性心脏病
2. 急性心肌缺血
不主张预防性用抗心律失常药
急性心梗发生窦性心动过速/室性期前收缩： 早期用B受体拮抗剂
3. 慢性心脏病变
避免I类
B受体拮抗剂虽疗效不显著，但能降低猝死发生率
2. 室性心动过速
1. ≥3个室性期前收缩联系出现
2. QRS畸形
时限：>0.12s
ST-T波方向与QS主波相反
3. 突发
4. 心室夺获/室性融合波（特征性表现）
3. 心室扑动
传导阻滞
窦房传导阻滞
主要表现
窦性P波及相继的QRS波缺如
区别房室传导阻滞
【注意】
S波：窦房结除极，但常规心电图看不到→I度房室传导阻滞心电图难以诊断，III度时，窦房结和心房各跳各的，P波是心房逸搏产生的，由于S波看不到，所以心电图上可看到PP间距不固定，而窦性停搏时窦房结突然不跳了，也会PP间距不固定，难以鉴别，所以III度窦房阻滞心电图难以诊断
【对比】
二度II型房室传导阻滞： 窦房结正常，S波正常产生，突然路被堵了→P波不产生
窦性停搏： 窦房结不正常，突然停跳→S波不产生→P波不产生
二度窦房阻滞和二度房室阻滞都可有QRS波脱落，鉴别点是：看脱落的QRS波前是否有P波
无：二度窦房阻滞
有：二度房室阻滞
分型
离婚3步曲
男人回家，但是距离变远
一度
回家：P波后有QRS（无脱落）
距离变远：P-R间期延长>0.2s（>5小格）
经常不回家
II度
不回家时间逐渐延长 长PP<2个短PP之和
二度I型
P-R间期逐渐延长
第一心音由强变弱
不回家时间恒定 长PP间距=正常PP间距的整数倍
二度II型
P-R间期恒定
离婚了
III度
房室各自独立，互不相关
心房和心室有时同步收缩
大炮音（S1很大声）
P波频率（P-P间期）快于QRS波频率（R-R间期）（心房自律性高于心室）
束支阻滞
右束支(右束支阻滞多见)： V1V2上看到QRS波M型
左束支： V5V6上看到QRS波M型
完全性束支阻滞QRS波>0.12s 不完全束支阻滞QRS波<0.12s
房室旁路形成
辅助检查
1. 心电图（首选）
2. 心脏电生理检查（确诊）
 而Q-T间期取决于QRS波的变化（δ波）与ST-T继发改变是否成比例，若是成比例的改变，则Q-T间期可正常，若是不成比例，Q-T间期则可能延长（C），临床上确存在Q-T延长的情况，但不能作为典型预激综合征的心电图特点。
1. PR间期<0.12s： 因形成旁路，无房室延搁
2. QRS波起始部粗钝（出现预激波δ波） 由于有些心室肌去极化早，所以正常兴奋来的时候上升缓慢
3. 继发性ST-T改变，与QRS主波方向相反
4. 分型
V1的QRS波方向
A型：向上
B型：向下
血压低不低（90/60）
首选：2酮
1. 胺碘酮
2. 普罗帕酮
禁用（抑制正常传导→易诱发室颤）
1. β受体阻滞剂
2. 非二氢吡啶类CCB（维拉帕米，地尔硫卓）
3. 洋地黄类
根治性：射频消融
心动过速
特殊类型
尖端扭转型室速（TDP）
加速性室性自主节律
心律失常治疗小结
大原则
小场面不用管：临床观察 无症状、偶发、体检
特例：房颤患者最佳： 射频消融（即使没有症状）
血压低我电击（先看是否休克）
电复律 就是让心脏开机后关机，重新启动一次
R波存在：同步
R波不存在（如：室扑室颤）：非同步/电除颤
房扑：直接用电复律（最有效）
禁止电复律情况
水火不容：强心苷（明显抑制房室结） 题目怎么告诉我用了强心苷？
1. 心电图：鱼钩样改变 不叫强心苷中毒，不是强心苷的特征
2. 非阵发性交界区心动过速（明显抑制房室结的传导，其他房室交界区蠢蠢欲动） 禁止电复律+射频消融（因为射频消融主要针对折返，没有必要射频消融）
窦房结有问题（重启也解决不了问题）：病窦（窦房结都纤维化了）
严重房室传导阻滞 重新放电还是阻滞啊，重启有什么用呢
严重低血钾 此时明显影响心脏的电传导
心房明显扩大伴附壁血栓（先抗凝，再说别的）
yyds：胺碘酮、β受体阻断剂（可降低死亡率）
禁忌症
β受体阻断剂
急性心衰
NYHA IV级
变异型心绞痛
雷诺病
严重痉挛
严重窦缓
二度II型及以上房室传导阻滞
胺碘酮
不良反应
1. 诱发低钾血症→尖端扭转型室速
2. 甲亢、甲减（影响甲状腺）
3. 肺纤维化（循证医学）
4. 了解：眼睛上的问题（九版已经没有了）
抗快速型心律失常药
I类
II类
III类
IV类
阻断L-Ca通道：CCB（维拉帕米）
起搏器
ICD（植入型除颤）
作用：预防猝死
猝死高风险（肥心病那里）
VVI
适合
慢性房颤伴二度二型房室传导阻滞
易导致
起搏器综合征 心室充盈↓ 二闭→心房压力↑→ANP↑
V
VDD
DDD
AAI
第一个字母：起搏的是
心室
D
心房和心室（and）
A
心房
第二个字母
第三个字母
