心律失常

总结九版内科学教科书、考研复习资料，包括心电图判读、心律失常的机制、快速心铁常的处理原则、抗心律失常药分类、窦性心律失常等内容。红色字体内容为近20年考点

心律失常

• 分类
  • 1. 冲动形成异常
  • 2. 冲动传导异常
• 心电图判读
  • 导联
    • 胸导联（V1~6）
      • 位置
      • 方向
    • 肢体导联
      • avR
      • avF
      • avL
      • I
      • II
  • 读图基本步骤
    • 1. 是否为窦性
      • II导联P波向上、avR导联P波向下
    • 2. 看心率（正常60-100次）
      • R-R间期（3-5大格）
        • <3
          • 快速
        • >5
          • 缓慢
    • 3. 各个波型
      • P波
        • 正常
          • 振幅：0.25mv
          • 时间：0.12s（3小格）
        • 代表：心房除极
        • 异常（4+2）
          • 提前
            • 按提前数目
              • 房早
              • 房速：≥3个房早
          • 消失
            • 按异常起搏点是否固定（下传是否规则）
              • 房扑（固定）
                • F波（规律）、无等电线
              • 房速（不固定）
                • f波（锯齿状）
          • 双峰
            • 二狭（左房大）
          • 高尖
            • 右房大
      • P-R间期 心房除极到心室除极开始时间
        • 正常：0.12~0.2s（3~5小格）
          • <0.12s（<3格）
            • 预激综合征
          • >0.2s（>5格）
            • 房室传导阻滞
        • 不等
          • 窦性心律不齐
          • 房颤
      • QRS 心室除极
        • 正常
          • 时间：0.12s（3小格）
            • >0.12s（>3格）=宽大畸形
            • 提前
              • 室早
              • 室速：≥3个室早
            • 室扑
            • 室颤
        • 疾病
          • 房颤→房室结正常通路→QRS一般正常，除非室内差异性传导
          • 预激综合征→小路下传→QRS宽大畸形
          • 室早、室速→没有房室结传导→QRS宽大畸形
          • 室上速→房室结正常通路→QRS波正常
      • ST段 心室缓慢复极（平台期）
        • 正常
          • 等电线（和前面的电位一致）
        • 异常
          • 压低≥0.1mv
            • 稳定型心绞痛（心肌缺血）
          • 弓背向上
            • 急性心梗
          • 弓背向下
            • 急性心包炎、心包积液
          • 一过性抬高
            • 变异性心绞痛
          • 持续抬高
            • 心室壁瘤（急性心梗并发症）
      • T波 心室快速复极
        • 高尖
          • 高钾
        • 后有U波
          • 低钾
• 心律失常的机制
  • 冲动形成异常
    • 窦性： 窦速、窦缓、窦不齐、窦性停博等
    • 异位心律
      • 1. 被动：逸搏及其逸搏心律 逸搏心律→>3个以上连续逸搏
        • 1. 交界性逸搏（房室结控制心脏）： 心室率40-60次/分
        • 2. 室性逸搏（心室的潜在起搏点控制心脏）： 心室率<40次/分
      • 2. 主动： 期前收缩/早搏、心动过速（早搏的plus版）、扑动、颤动
        • 【生理】早搏的条件
          • 窦房结兴奋传来之前
          • 心肌细胞有效不应期之后
          • 心肌接收到一次外来有效刺激
  • 冲动传导异常
    • 1. 房室间传导途径异常： 预激综合征
    • 2. 传导阻滞： 窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞
    • 3. 折返性心律（快速型心律失常最常见的机制）： 心动过速、扑动、颤动
    • 4. 生理性传导异常（窦房结偶尔出问题）： 干扰脱节、干扰性房室分离
• 快速心率失常的处理原则
  • 无症状不治疗，有了症状才治疗
    • 
    • →看血压（90/60）
      • 血压正常我用药
      • 血压低我电击
        • 洋地黄中毒不可电！！
      • 偶发（<5次/分）
        • 首选：观察
        • 最佳/根治：射频消融
• 抗心律失常药分类
  • ·
    • I：阻断快Na通道
      • Ia（基本不用了）
        • 效应
          • 中度阻滞钠通道
            • Vmax减慢传导
          • 侧重点是：延长动作电位时程
        • 代表药物
          • 成奎安
      • Ib
        • 效应
          • 轻度阻滞钠通道
            • Vmax稍减
          • 缩短动作电位时程
          • 但重在比例： 缩短有效不应期程度ERP<动作电位时程APD（→有效不应期ERP相对延长）
        • 代表药物
          • 美西打倒利比亚
      • Ic（主要背！）
        • 效应
          • 重度阻滞钠通道
            • 侧重点是：显著降低Vmax→显著减慢传导→特别适合室上速
          • 轻微延长动作电位时程
        • 代表药物
          • 卡卡、C罗、梅西
    • II“2B青年”
    • III
      • 索他洛尔易记错为II类，记忆为“他是第三人称”
    • IV“盖世神功”
    • 胺碘酮不良反应
      • 1. 肺纤维化（最严重的心外毒性）
      • 2. 转氨酶↑，偶发肝硬化
      • 3. 光过敏，角膜色素沉着
      • 4. 胃肠道反应
      • 5. 甲亢或甲减
      • 6. 心脏
        • 心动过缓→心律失常（很少）
        • 尖端扭转型室速（偶发）
• 窦性心律失常
  • 1. 窦速
    • 临床表现
      • >100次/分
    • 心电图
    • 治疗
      • 多不治疗、可用β阻减慢心率
  • 2. 窦缓
    • 临床表现
      • <60次/分
    • 心电图
    • 治疗
      • 多不治疗
  • 3. 窦性停搏
    • 心电图
      • 长PP间距和正常PP间距无倍数关系
      • 逸搏心率（20-60次/分）
    • 治疗
      • 多需起搏器
  • 4. 病态窦房结综合征/慢-快综合征
    • 心电图
      • 持续的缓慢型心律失常 窦缓、窦房阻滞、窦性停博、逸搏心律
      • 在缓慢型心律失常之后可有房性快速型心律失常 房速、房扑、房颤
    • 治疗
      • 无症状不治疗，有症状（头晕、乏力、心绞痛）用起搏器
• 房性心律失常
  • 1. 房性期前收缩=房早
    • 心电图
      • 1. 提前出现的P'波
      • 2. P'波后可有可无QRS
      • 3. QRS波正常
      • 4. 不完全代偿间歇=<2x（干扰窦房结发放冲动→窦房结提前除极）
    • 治疗
      • 无症状不治
      • 治：有明显症状/触发室上心期前收缩
        • Ic类（普罗帕酮、莫雷西嗪）B受体拮抗剂
  • 2. 室上性心动过速 =房速（≥3个房早）+交界性期前收缩
    • 病因（2无）
      • 无器质性病变
      • 无晕厥
        • 有晕厥的疾病
          • 1. 肥心
          • 2. 主狭
          • 3. 椎动脉性颈椎病
    • 发病机制
      • 折返机制
    • 临床表现
      • 1. 突发突止
        • VS 突发突止的疾病
          • 1. 胆道蛔虫
          • 2. 颈动脉型颈椎病
          • 3. 室上性心动过速
      • 2. 阵发性心悸（题眼）
      • 3. 心率绝对规则→心动周期规则→舒张期末血量不变→S1强度恒定
        • VS 房颤：绝对不规则
    • 心电图
      • 1. 心率虽齐但快（150-200次/分→R-R间期<2个大格）
      • 2. 无明确P波，常埋藏于QRS波中
        • P波逆行性（II、III、avF倒置）
      • 3. QRS波正常
    • 诊断公式
      • 阵发性心慌（心悸）+突发突止+心室率绝对规则=阵发性室上性心动过速
        • 突发的疾病
          • 1. COPD并自发性气胸： 突发胸痛、呼吸困难等
          • 2. 急性肺栓塞：突发胸痛、呼吸困难等
          • 3. 亚急性甲状腺炎： 甲状腺突发肿胀、发硬、吞咽困难、疼痛
          • 4. 室上性心动过速： 突发突止的心悸
    • 治疗
      • 血压正常我用药
        • 刺激迷走神经
          • 1. 头泡冷水/刺激恶心
          • 2. Valsalva动作
            • 深吸气→屏气→深呼气→回心血量一下很少一下很多
              • 肥厚型梗阻型心肌病→杂音更加明显
              • →刺激压力感受器（颈动脉窦和主动脉弓）→反射性迷走神经兴奋
          • 3. 单侧按摩颈动脉窦
        • 药
          • 首选：腺苷
          • IV类药
            • 非二氢吡啶类： 维拉帕米、地尔硫卓（→心率↓）
      • 血压低我电击
  • 3. 房扑
    • 病因
      • 器质性心脏病（房扑和房颤均有，房速无）
    • 心电图
      • 1. P波消失→变成规律的F波
        • F波特点
          • 无等电线
            • 鉴别： 室上性心动过速（室上性：有等电线）
          • 频率：250~350次/分→2：1或4：1向下传导
      • 2. QRS波正常
    • 治疗
      • 血压正常我用药
        • 控制心室率：β阻、非二氢吡啶CCB、洋地黄
        • 转复房扑：IA、IC、III类
      • 血压低电击：终止房扑最有效
  • 4. 房颤
    • 病因
      • 
      • 1. 器质性心脏病（二狭最常见并发症）
      • 2. 甲亢（常见原发病）
      • 3. 孤立性房颤
        • 无器质性心脏病中青年
    • 分类
      • 首发房颤：第一次发作
      • 看能不能自己停
        • 能
          • 阵发性房颤
        • 不能
          • 持续性房颤
      • 看持续时间有没有≥1年
        • 有
          • 长期持续性性房颤
        • 没有
          • 持续性房颤
      • 看有没有转复愿望或能不能转复
        • 可
          • 长期持续性房颤
        • 不可
          • 永久性房颤
    • 心电图
      • 
      • 1. P波消失→变成无规律!!f波
        • f波特点
          • f波频率：350~600次/分→传到心室→心室率：100~160次/分
          • 若房颤患者心室率慢而规则（30-60次/分）提示可能出现完全性房室传导阻滞
        • →心室率绝对不等
          • R-R间期长短不一
      • 2. QRS正常
    • 临床表现
      • 
      • 1. 3不
        • 1. 第一心音强弱不等
        • 2. 心律绝对不齐
        • 3. 脉搏短绌=脉短 脉搏与心率不一致
          • 心室搏动过弱→主动脉瓣难开启→血压波动过小→未能传至外周A
      • 2. 心房失去有效收缩→心排血量↓25%
      • 3. 不会出现第四心音！
    • 治疗 转复窦率用两酮，转复窦律1天过，前3后4要抗凝，抗凝首选华法林，华法林123，这样学习真简单
      • 
      • 1. 防并发症（脑栓塞!!）
        • 
        • 合并瓣膜病变
          • →抗凝：首选华法林（需要长期持续应用）
            • 
        • 非瓣膜病变
          • CHA2DS2-VASc评分
            • ≥2分
              • 常抗凝
            • 1分
              • 个体化、优选抗凝
            • 0分
              • 无需抗凝
      • 2. 根治
        • 复律
          • 
          • 看复律前要不要抗凝
            • 持续时间是否≥24h
              • <24h
                • 复律前不需抗凝
              • ≥24h
                • 夹心饼干（前3后4）
                  • 前3：华法林抗凝3周
                    • 华法林123
                      • INR（国际标准化比值,是常规凝血功能化验中的一项） 正常参考值：1，需要控制在2-3
                  • 后4：复律后抗凝4周
          • 复律方法
            • 1. 药（2酮）
              • 1. IA（奎尼丁、普鲁卡因胺）
                • 可诱发致命性室速→少用
              • 2. IC（普罗帕酮）
                • 可致室性心律失常→器质性心脏病不宜用
              • 3. III（胺碘酮）
                • 首选
            • 2. 血压下降/出现急性心衰/药物（2酮）无效
              • 电复律
            • 3. 导管消融（最有效、根治） 无症状也可用！！！（特殊点）
              • 
      • 3. 治标
        • 控制心室率
          • 
          • 药
            • 1. β受体阻滞剂（II类）首选
              • ~洛尔
            • 2. 非二氢吡啶类CCB（IV类）
              • 维拉帕米、地尔硫卓
            • 3. 洋地黄
              • 洋地黄、地高辛
          • 控制目标： 无器质性心脏病患者：<110次/分
    • 房颤与阵发性室上速比较
      • • VS 几个绝对
          • 1. 房颤：心律绝对不规则
          • 2. 阵发性室上性心动过速：心律绝对规则
          • 3. 瘢痕性幽门梗阻：胃十二指肠溃疡手术的绝对适应症
          • 4. 肠易激综合征：大便多带有黏液，但绝无脓血
          • 5. 三期梅毒树胶样肿：绝少钙化
• 室性心律失常
  • 1. 室性期前收缩=室早
    • 心电图
      • 1. 逆行P'波（偶见）
      • 2. 提前出现宽大畸形的QRS波（特征）
        • 时限>0.12s
        • ST段+T波方向与主波方向相反
      • 3. 完全性代偿间歇 很少能逆传心房提前激动窦房结→窦房结冲动发放节律不受影响
    • 治疗
      • 1. 无器质性心脏病
      • 2. 急性心肌缺血
        • 不主张预防性用抗心律失常药
        • 急性心梗发生窦性心动过速/室性期前收缩： 早期用B受体拮抗剂
      • 3. 慢性心脏病变
        • 避免I类
        • B受体拮抗剂虽疗效不显著，但能降低猝死发生率
  • 2. 室性心动过速
    • 心电图
      • 1. ≥3个室性期前收缩联系出现
      • 2. QRS畸形
        • 时限：>0.12s
        • ST-T波方向与QS主波相反
      • 3. 突发
      • 4. 心室夺获/室性融合波（特征性表现）
    • 临床表现
    • 治疗
  • 3. 心室扑动
• 传导阻滞
  • 窦房传导阻滞
    • 主要表现
      • 窦性P波及相继的QRS波缺如
    • 区别房室传导阻滞
      • • 【注意】
          • S波：窦房结除极，但常规心电图看不到→I度房室传导阻滞心电图难以诊断，III度时，窦房结和心房各跳各的，P波是心房逸搏产生的，由于S波看不到，所以心电图上可看到PP间距不固定，而窦性停搏时窦房结突然不跳了，也会PP间距不固定，难以鉴别，所以III度窦房阻滞心电图难以诊断
        • 【对比】
          • 二度II型房室传导阻滞： 窦房结正常，S波正常产生，突然路被堵了→P波不产生
          • 窦性停搏： 窦房结不正常，突然停跳→S波不产生→P波不产生
        • 【注意】
          • 二度窦房阻滞和二度房室阻滞都可有QRS波脱落，鉴别点是：看脱落的QRS波前是否有P波
            • 无：二度窦房阻滞
            • 有：二度房室阻滞
  • 房室传导阻滞
    • 分型
      • 
      • 离婚3步曲
        • 男人回家，但是距离变远
          • 一度
            • 回家：P波后有QRS（无脱落）
            • 距离变远：P-R间期延长>0.2s（>5小格）
        • 经常不回家
          • II度
            • 不回家时间逐渐延长 长PP<2个短PP之和
              • 二度I型
                • P-R间期逐渐延长
                  • 第一心音由强变弱
            • 不回家时间恒定 长PP间距=正常PP间距的整数倍
              • 二度II型
                • P-R间期恒定
        • 离婚了
          • III度
            • 房室各自独立，互不相关
              • 心房和心室有时同步收缩
                • 大炮音（S1很大声）
            • P波频率（P-P间期）快于QRS波频率（R-R间期）（心房自律性高于心室）
  • 束支阻滞
    • 心电图
      • 右束支(右束支阻滞多见)： V1V2上看到QRS波M型
      • 左束支： V5V6上看到QRS波M型
      • 完全性束支阻滞QRS波>0.12s 不完全束支阻滞QRS波<0.12s
• 预激综合征
  • 病因
    • 房室旁路形成
  • 辅助检查
    • 1. 心电图（首选）
    • 2. 心脏电生理检查（确诊）
  • 心电图
    •  而Q-T间期取决于QRS波的变化（δ波）与ST-T继发改变是否成比例，若是成比例的改变，则Q-T间期可正常，若是不成比例，Q-T间期则可能延长（C），临床上确存在Q-T延长的情况，但不能作为典型预激综合征的心电图特点。
    • 1. PR间期<0.12s： 因形成旁路，无房室延搁
    • 2. QRS波起始部粗钝（出现预激波δ波） 由于有些心室肌去极化早，所以正常兴奋来的时候上升缓慢
    • 3. 继发性ST-T改变，与QRS主波方向相反
    • 4. 分型
      • V1的QRS波方向
        • A型：向上
        • B型：向下
  • 治疗
    • 
    • 血压低不低（90/60）
      • 血压低我电击
      • 血压正常我用药
        • 首选：2酮
          • 1. 胺碘酮
          • 2. 普罗帕酮
        • 禁用（抑制正常传导→易诱发室颤）
          • 1. β受体阻滞剂
          • 2. 非二氢吡啶类CCB（维拉帕米，地尔硫卓）
          • 3. 洋地黄类
    • 根治性：射频消融
• 心动过速
  • 特殊类型
    • 尖端扭转型室速（TDP）
    • 加速性室性自主节律

心律失常治疗小结

• 大原则
  • 小场面不用管：临床观察 无症状、偶发、体检
    • 特例：房颤患者最佳： 射频消融（即使没有症状）
  • 血压低我电击（先看是否休克）
    • 电复律 就是让心脏开机后关机，重新启动一次
      • R波存在：同步
      • R波不存在（如：室扑室颤）：非同步/电除颤
      • 房扑：直接用电复律（最有效）
    • 禁止电复律情况
      • 水火不容：强心苷（明显抑制房室结） 题目怎么告诉我用了强心苷？
        • 1. 心电图：鱼钩样改变 不叫强心苷中毒，不是强心苷的特征
        • 2. 非阵发性交界区心动过速（明显抑制房室结的传导，其他房室交界区蠢蠢欲动） 禁止电复律+射频消融（因为射频消融主要针对折返，没有必要射频消融）
      • 窦房结有问题（重启也解决不了问题）：病窦（窦房结都纤维化了）
      • 严重房室传导阻滞 重新放电还是阻滞啊，重启有什么用呢
      • 严重低血钾 此时明显影响心脏的电传导
      • 心房明显扩大伴附壁血栓（先抗凝，再说别的）
  • 血压正常我用药
    • yyds：胺碘酮、β受体阻断剂（可降低死亡率）
      • 禁忌症
        • β受体阻断剂
          • 急性心衰
          • NYHA IV级
          • 变异型心绞痛
          • 雷诺病
          • 严重痉挛
          • 严重窦缓
          • 二度II型及以上房室传导阻滞
        • 胺碘酮
          • 不良反应
            • 1. 诱发低钾血症→尖端扭转型室速
            • 2. 甲亢、甲减（影响甲状腺）
            • 3. 肺纤维化（循证医学）
            • 4. 了解：眼睛上的问题（九版已经没有了）
    • 分类
      • 抗快速型心律失常药
        • I类
        • II类
        • III类
        • IV类
          • 阻断L-Ca通道：CCB（维拉帕米）
    • 起搏器
      • ICD（植入型除颤）
        • 作用：预防猝死
          • 猝死高风险（肥心病那里）
      • VVI
        • 适合
          • 慢性房颤伴二度二型房室传导阻滞
        • 易导致
          • 起搏器综合征 心室充盈↓ 二闭→心房压力↑→ANP↑
        • V
        • V
        • I
      • VDD
      • DDD
      • AAI
      • 第一个字母：起搏的是
        • V
          • 心室
        • D
          • 心房和心室（and）
        • A
          • 心房
      • 第二个字母
      • 第三个字母