二尖瓣瓣膜病变

总结九版内科学和考研教辅资料，红色字体为近20年考点，包括二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、病因、病生和临床表现、小结、手术、心脏听诊、辅助检查 等内容。

二尖瓣

• 二尖瓣狭窄
  • 病因
    • 1. 风湿热（最常见）
      • 2/3女性（40~50岁），急性风湿热至少2年后形成，通常5年
      • 常有关节炎
      • 推荐预防性抗风湿治疗：长期用苄青青霉素
    • 2. 25%单纯二狭，40%合并主动脉瓣狭窄
  • 病生
    • 1. 正常二尖瓣口面积：4~6cm2，左房和左室的压力差\跨瓣压差在早期充盈后趋于相等 二狭患者：跨瓣压差一直存在（整个舒张期）
      • 分度： 正常面积除以二
        • 轻度二狭左房压和肺动脉压正常，不需要手术
        • 只要二尖瓣右有狭窄，左房和左室的压力就不能相等，一定存在跨瓣压
    • 2. 二狭→左室容量负荷↓→左室缩小（废用性萎缩）
    • 3. 二狭→左房压力负荷↑→左房压力↑→肺静脉、毛细血管压力↑→肺小静脉、cap淤血→间质性肺水肿→肺泡性肺水肿（肺静脉压>30mmHg时出现）
      • →呼吸困难、咳痰、发绀等
      • →肺动脉高压→右室增大→右心衰（出现右心衰后，往肺动脉射血少了，缓解了肺淤血）
    • 左房大，左室小（无血）→梨形心
  • 临床表现
    • 当中度二狭（<1.5cm2）时才有临床症状
      • 肺淤血
        • （1） 呼吸困难（最早最常见症状）类似左心衰
          • 1||| 劳力性呼吸困难（运动、房颤、感染→心率↑→心动周期时长↓→舒张期时长变短明显→左室回血↓↓→左房的压力更高了→更易出现呼吸困难）
          • 2||| 夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸
            • a. 仰卧位→回心血量↑
            • b. 仰卧位→膈肌上移→肺活量↓
            • c. 夜间迷走神经张力高→支气管收缩
            • d. 熟睡时，呼吸中枢敏感性↓（缺点氧机体没啥感觉，缺很多氧才启动代偿机制）
          • 3||| 急性肺水肿 急性突发呼吸困难、端坐呼吸、粉红色泡沫痰、双肺满布湿罗音
          • 治疗
            • 1. 扩管
              • 避免用硝普纳（主要扩张小动脉）等减轻后负荷为主的药物
              • 应用硝酸酯（主要扩静脉）、呋塞米等减轻前负荷（=回心血量）的药
            • 2. 强心苷
              • 二狭伴窦性心率禁用强心苷（加强心肌收缩能力首先对左心没用，左室没血，右心加强→肺循环血更多了→加重肺淤血）
              • 二狭伴快速房颤时才用强心苷（强心苷针对的是房颤，而不是二狭！！（它会加重二狭的肺淤血））
        • （2） 咯血
          • （1） 痰中带血（主要和肺毛细血管相关）
          • （2） 胶冻状暗红色痰（二狭晚期出现右心衰→右心形成血栓→脱落→肺栓塞→肺梗死）
          • （3） 粉红色泡沫样痰（急性肺水肿（毛细血管破裂））
          • （4） 早期大咯血（二狭→左房淤血→肺静脉淤血→肺静脉和支气管静脉建立侧支循环→左房压力突然↑时压力传到支气管静脉→→支气管静脉破裂）
            • 治疗 坐起来尿尿
              • 1. 取坐位
              • 2. 利尿剂（降低肺动脉压力）
        • （3） 咳嗽： 二狭→左房扩大→压迫左主支气管→干咳 二狭→支气管黏膜淤血水肿→泡沫痰
        • （4） 压迫症状
          • 1||| Orther综合征（压迫喉返神经）
          • 2||| 吞咽困难
    • 体征
      • 1. 心脏听诊
        • 心音
          • 1. S1↑↑（呈拍击样），若瓣叶钙化僵硬S1可↓
          • 2. S2
            • 入主动脉血少，主动脉通畅
            • 肺动脉高压，难入（形成湍流）
            • 心音分裂
              • P2>A2（P2亢进）
              • 时间：A2先P2后（通常分裂）
        • 额外心音
          • 瓣膜弹性良好时可闻及开瓣音（二尖瓣开放后突然停下的声音）=二尖瓣开放拍击音，若瓣叶钙化僵硬开瓣音消失
            • 特点： 紧随S2之后，是一种额外心音，两者相距越近，提示二尖瓣狭窄越严重
              • 【注意】严重时反而消失： 开瓣音、沉默肺、胸膜/心包摩擦音、结节病双肺门淋巴结肿大、左心衰发展为全心衰时肺淤血
            • VS：粘液瘤的开瓣音： 血先冲击瘤体，再冲击二尖瓣，则发生迟晚发生的开瓣音
      • 2. 杂音
        • （1） 特征性杂音
          • 1||| 部位：二尖瓣→心尖部
          • 2||| 时期：舒张中晚期（舒张早期包括等容舒张+一部分快速充盈期，可是刚开始的充盈血少，所以没有杂音）
          • 3||| 性质
            • a. 低调、递增型杂音（随着血液进入心室，二尖瓣的位置越来越高，狭窄体现越来越明显）
            • b. 常呈隆隆、多局限不传导、多左侧卧位时、运动时、呼气时（心脏离胸壁更近）更明显
        • （2） Graham Steell杂音（功能性杂音）： 严重肺动脉高压→肺动脉扩张→相对性肺闭
          • 部位：胸左2
          • 时期：舒张早期
          • 性质：高调、递减型（反流越多，肺动脉和左房的压力差越来越小）
        • （3） 相对三尖瓣关闭不全（功能性） 二狭→肺动脉高压→右心变大
          • 部位：胸左4~5
          • 时期：收缩期
      • 3. 出现房颤时听诊的变化
        • （1） S1强弱不等
        • （2） 听不到S4
        • （3） 舒张晚期杂音可以消失 舒张晚期=心房收缩期，此时房颤了，有效收缩没了，每次给心室的血非常少，杂音就会接近听不到了
      • 4. 最常见的心律失常：房颤
        • （1） 房颤与心率
          • →舒张期↓
          • →心房失去有效收缩→心输出量
          • 心输出量至少减少25%，易发生急性肺水肿
          • 治疗
            • 毛花苷\西地兰减慢心率，效果不好合用艾司洛尔（超短效β阻）
            • 若休克\晕厥，立即电复律，禁用强心苷（会阻止房室传导）
        • （2） 房颤与血栓形成，发生栓塞
          • 脑动脉栓塞（主要）
          • 治疗
            • 华法林抗凝
              • 长期
              • 转复前后抗凝（房颤持续时间>24h才抗凝） 华法林抗凝3周→转复→华法林抗凝4周（前3后4）
      • 5. 二尖瓣面容：双颧绀红
  • 辅助检查
    • 1. 首选：超声心动图下的二尖瓣
      • 1. 城墙样改变
      • 2. 舒张期圆拱状、粘连、增厚、瓣口面积缩小呈鱼嘴样
    • 2. 心电图：二尖瓣型P波 P波增宽>0.12s，呈双峰状，提示左房增大
      • • P波总结
          • 1. 二尖瓣型P波（左房增大）
          • 2. 肺型P波，高尖P波³0.25mv（右房增大）
          • 3. 逆行P波：II导联倒置（交界性早搏、室上速）
    • 3. X线
      • （1） 肺淤血、肺水肿表现
        • （1） 肺门增大、上肺纹理增多
        • （2） KerleyB线（提示间质性肺水肿）
        • （3） 肺门蝶翼征（肺泡性心源性肺水肿 ）
      • （2） 反映左房扩大表现
        • 1||| 双心房影
        • 2||| 梨形心
          • a. 左房扩大，肺动脉段突出，心腰突出
          • b. 右心室增大使心尖圆隆上翘
          • c. 左心室不大，甚至缩小
      • （3） 钡餐：食管下端受压
  • 并发症
    • 1. 房颤（常见，最容易并发房颤的瓣膜损害：二狭）
    • 2. 栓塞（20%常见，80%伴房颤，脑占2/3）
    • 3. 急性肺水肿（重型）
    • 4. 右心衰（晚期并发症）
    • 5. 感染性心内膜炎（少见）
    • 6. 肺部感染
  • 治疗
    • 预防风湿热，青霉素抗生素，休息
    • 并发症处理（华法林抗凝）
    • 介入手术
      • 1. 经皮球囊二尖瓣成形术：单纯二狭+瓣叶活动度好（题目中看有无开瓣音，有则提示瓣膜弹性良好）
      • 2. 直视式二尖瓣分离术适用于
        • （1） 瓣叶严重钙化（=无开瓣音）
        • （2） 病变累计腱索、乳头肌
        • （3） 左心房有血栓
      • 3. 人工瓣膜置换适用于
        • 二狭合并中重度二闭
• 二尖瓣关闭不全
  • 病因
    • 瓣叶有问题（门小了）
      • 1. 风湿病→慢性二闭 急性风湿热后形成二闭至少20年，风湿性二闭约半数合并二狭
      • 2. 二尖瓣黏液样变性 发达国家的主要病因
      • 3. 感染性心内膜炎→急性二闭 化脓菌很容易导致瓣叶的急性穿孔
    • 瓣环有问题（门框大了）
      • 任何导致左心室扩大的原因： 扩心病、左心衰、贫血
    • 腱索有问题
      • 感染性心内膜→导致腱索断裂→急性二闭 急性二闭的最主要病因就是这个
    • 乳头肌有问题
      • 左室肥大→毛细血管密度↓→乳头肌功能障碍→二闭 高血压、主狭、肥厚型心肌病
      • 急性心梗→乳头肌功能不全/断裂
    • 综上
      • 慢性二闭最常见的病因
        • 我国：风湿病
        • 发达国家：二尖瓣黏液样变
      • 急性二闭
        • 感染性心内膜炎→腱索断裂
  • 病生和临床表现
    • 慢性二闭
      • 代偿早期（=无症状期）
        • 左房容量负荷↑→左房压力没有增加→左房扩大、房颤、体循环栓塞、心衰都比二狭少见、发生晚
        • 左室容量负荷↑→F-S机制（异长调节）→搏出量增加→射血分数正常、左室压力没有增加、心尖抬举样搏动
      • 有症状期
        • 左房内压力↑
          • →左房大（离心性肥大：心房壁轻度肥厚、心腔容积显著增大）
          • →肺静脉、毛细血管压力↑→肺淤血、肺水肿、呼吸困难→肺动脉高压→……
        • 左室内压力↑
          • →左室大（离心性肥大：心室壁轻度肥厚、心腔容积显著增大）
          • →射血分数↓→活动耐力↓
    • 急性二闭
      • 左房容量负荷骤增（来不及代偿）
        • →左房压力↑→肺静脉、毛细血管压力↑→左心衰、急性肺水肿、突发呼吸困难
      • 左室容量负荷骤增（来不及代偿）
        • →左室压力↑→休克
    • 区别
    • 脉压问题
      • 重度慢性二闭、急性二闭 翻译过来就是：严重的二闭
        • →搏出量↓→收缩压↓
        • →收缩期大量反流→左室向主动脉射血很快结束（=收缩期显著缩短）→舒张期延长→主动脉舒张期向外周血管流血流多了→舒张压显著↓
        • 脉压↑
  • 小结
    • 瓣膜病左室变化调节
      • 二狭
        • 左室容量负荷（前负荷）↓→左室正常/缩小
      • 主狭
        • 左室压力负荷↑→向心性肥大（等长调节）（心室壁显著肥厚、心腔容积正常/缩小）→离心性肥大
      • 二闭、主闭： 均是左室容量负荷（前负荷）↑
        • 慢性
          • 早期心室无明显变化（F-S机制/异长调节） 后期离心性肥大（心室壁轻度肥厚、心腔容积显著增大）
        • 急性
          • 早期就扩大（心室壁无肥厚、心腔容积正常/轻度扩大）
  • 手术
    • 指针
      • 急性二闭：手术
      • 慢性重度二闭伴NYHA III\IV级：手术
    • 手术方式
      • 1. 二尖瓣修补术
      • 2. 二尖瓣置换术
  • 心脏听诊
    • 心音和额外心音
      • S1↓（二尖瓣飘起来了） 出现房颤后S1强弱不等
      • S2提前出现，通常分裂
      • 易闻及S3和S4（奔马律）
      • 心尖部收缩中晚期喀喇音提示：二尖瓣脱垂
        • 二尖瓣脱垂的超声心动图表现：吊床样改变
    • 杂音
      • 特征杂音
        • 心尖部、全收缩期、一贯型杂音（反流一直在）
        • 常吹风样
        • 多传导
          • 前叶损害：向左腋下、左肩胛下传导
          • 后叶损害：向心底部、胸骨左缘传导
        • 反流量越大→杂音音调越高 瓣膜越厚→杂音越粗糙
      • 海鸥鸣、乐音→提示腱索断裂
      • 心尖部舒张中期隆隆样杂音→功能性二狭（打工人挤地铁）
  • 辅助检查
    • 1. 超声心动图（首选、金标准）
      • 轻度、中度、重度（不用背！）
    • 2. 心电图
      • 二尖瓣型P波（反映左房扩大）
      • 慢性者左室肥厚： 电轴左偏、RV5+SV1≥4mv/3.5mv、ST段压低（反映心肌缺血）
    • 3. X线
      • 肺淤血、肺水肿等表现
      • 左房扩大表现
        • 慢性重度二闭：明显扩大
        • 急性二闭：正常/轻度扩大（延展性不好）
      • 左室扩大表现
        • 慢性
          • 心界向左下扩大
          • 球形心
        • 急性二闭：正常/轻度扩大（延展性不好）