肺血栓栓塞症

总结九版内科学和考研教辅资料，红色字体为近20年考点，包括病生、临床表现、特点、辅助检查、诊断公式、治疗等内容。

肺血栓栓塞症PTE

• 一、 病生
  • VS
    • VS 肺栓塞
      • 肺栓塞>肺血栓栓塞症 塞子还可以有其他内容（气体等）
    • VS 肺血栓形成
      • 栓子来源
        • 肺本身血栓形成
        • 其他部位栓子→肺血栓
          • 下肢深静脉血栓（主要来源）→下腔静脉→右心房→右心室→肺动脉及其分支
          • 静脉血栓栓塞症： 深静脉血栓形成与肺血栓栓塞的实质为一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症
  • 危险因素（Virchow三要素）
    • 1. 血管内皮损伤（最重要/常见）
      • 创伤、骨折、吸烟、动静脉穿刺、中心静脉置管（PICC）、手术
    • 2. 血液淤滞
      • 制动、长期卧床
    • 3. 血液高凝
      • 1. 高龄（年龄是独立发病因素）
      • 2. 恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、口服避孕药、肥胖
      • 3. 肾病综合征
  • 通气/血流比例失调↑↑（最重要机制）→肺换气功能障碍→低氧血症→I型呼衰（PO2<60mmHg）
    •  PaCO2不会↑，要不然怎么和阻塞型区分啊！！
• 二、 临床表现
  • 其他地方血栓形成的症状
    • 常为单侧/双侧不对称下肢肿胀、疼痛
  • 肺血栓栓塞症
    • 3联征（20%患者出现三联征）
      • 1. 突发胸痛（心绞痛样、胸膜炎样） 栓子+缺氧所致肺动脉收缩→肺动脉高压→右心室扩大、右心衰（急性肺心病）→室间隔左移→左心排血量↓→低血压、休克、冠脉灌注↓→心绞痛
      • 2. 不明原因的呼吸困难、气促（最常见） 尤以活动后明显
      • 无先后顺序
        • 气胸：先胸痛后呼吸困难
      • 3. 少数咯血
        • 多小量
    • 晕厥：可为唯一或首发症状 室间隔左移→左心容量↓→射血↓
    • 心动过速
      • 1. P2亢进或通常分裂
      • 2. 右心功能不全（颈静脉怒张，三尖瓣收缩区杂音等） 右心房压力↑→颈静脉怒张
• 三、 特点
  • 多发多于单发
  • 双侧多于单侧
  • 右肺多于左肺
  • 下肺多于上肺
  • 多双右下
• 四、 辅助检查
  • 疑诊检查
    • 1. 超声
      • 诊其他地方深静脉血栓形成
    • 2. 血浆D－二聚体（正常：500ug/L） 是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标志物
      • 是最简单的FDPs（纤维蛋白降解产物）
      • 特点
        • 敏感性高→阴性可排除（排他性价值） 只要形成栓塞就会↑ <500 排除诊断肺血栓栓塞症
        • 特异性差→阳性不能诊断
        • 用于筛查
          • 类似特点的标记物
            • 1. 脑钠肽BNP诊断心衰
            • 2. 抗核抗体ANA诊断SLE
    • 3. 动脉血气分析
      • PO2↓，PCO2↓（通气过度） PH↑（呼碱）
        • 呼碱疾病总结 PO2↓、PCO2↓、PH↑
          • 1. 支哮急性发作（轻中度）
            • 支哮重症（沉默肺）：PO2↓、PCO2↑、PH↓
          • 2. 肺栓塞PTE
          • 3. ARDS
          • 4. 癔症
    • 4. X线
      • 局部肺透亮度增加
    • 5. 超声心动图
      • 进行危险分层
    • 6. 心电图
      • 以窦速最常见
  • 确诊检查
    • 
    • 1. 首选：CTA（CT肺动脉造影）
      • 直接： 栓塞的地方充盈缺损
      • 间接： 肺梗死表现：楔形影像
    • 2. 金标准：肺动脉造影（DSA）
      • 有创检查
      • VS 血管性疾病的金标准为血管造影DSA 冠心病的金标准：冠脉造影DSA
    • 区分肺动脉造影和CTPA
      • CTPA 无创、现在首选
      • 肺动脉造影：（类似冠脉造影） 诊断肺栓塞经典方法（介入治疗，有创）
    • 3. 放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）
      • 是PTE的重要诊断方法
      • 典型征象： 呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配（通气与灌注相）
    • 4. 磁共振肺动脉造影（MRPA）
• 五、 诊断公式
  • 
  • 突发（突感）呼吸困难（气促）、胸痛+颈静脉怒张（充盈）+肺动脉第二心音（P2）亢进（或P2>A2）
    • 3症状
      • 1. 呼吸困难
      • 2. 胸痛
      • 3. 咯血
    • 2体征
      • 1. 颈静脉怒张（充盈）
      • 2. 肺动脉第二心音亢进A2>P2
    • 其他症状
      • 晕厥、发病年龄 年龄为独立因素，患者一般年龄较大
    • 长期卧床（骨折等长期卧床患者→血流缓慢）
• 六、 治疗
  • 一、 回顾生理学
  • 二、 原则 血压低我溶栓，血压正常我抗凝，抗凝首选肝素
    • 先看血压
      •  不管低危、高危都要肝素抗凝（高危首选溶栓、低危首选肝素）
      • BP≤90/60mmHg→高危
        • →溶栓后抗凝 血压低我溶栓！！
      • ≥90/60看右心功能 首选：肝素抗凝
        • 右心功能↓→中危
          • 溶/不溶（开会！个体化）→抗凝
        • 右心功能正常→低危
          • 不溶→抗凝
    • →无效则手术（补救治疗）
  • 三、 一般治疗： 卧床、吸氧
  • 四、 抗凝（基础治疗→不管低/中/高危都需） 预防
    • 药
      • 1. 肝素（首选）： 普通肝素、低分子量肝素、磺达肝葵钠
        • 普通肝素用后若导致血小板减少，可用磺达肝素替代
      • 2. 华法林
    • 疗程
      • 
      • 1. 危险因素短期可消除（服雌激素/临时制动）→3月即可
      • 2. 栓子来源不明的首发病例→至少6月
      • 3. 复发性、或危险因素长期存在→12月以上甚至终生
  • 五、 溶栓
    • 机制
    • 药
      • 1. rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）
      • 2. 尿激酶、链激酶
    • 绝对禁忌症
      • 活动性出血
    • 时间窗
      • 
      • ≤14天（2周内）