04：肺部感染性疾病

总结九版内科学和考研教辅资料，红色字体为近20年考点，包括肺炎概述、细菌性肺炎、其他病原体所致肺部感染等内容。

06：肺部感染性疾病、肺脓肿

• 第一节 肺炎概述
  • 定义
    • 细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一
  • 病因、发病机制、病理
    • 是否发生肺炎取决于两个因素： 病原体和宿主因素
    • 病原体可通过下列途径引起社区获得性肺炎
      • ①空气
      • ②血
      • ③邻近部位
      • ④上呼吸道定植菌误吸
  • 分类
    • 解剖分类
      • 1. 大叶性（肺泡性）肺炎
        • 病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔（Cohn孔）向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症
        • 典型者表现： 肺实质炎症，通常并不累及支气管
        • 主要致病菌：肺炎链球菌
        • X线： 肺叶或肺段的实变阴影
      • 2. 小叶性（支气管性）肺炎
        • 病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症 常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人
        • 病原体： 肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体、军团菌等
        • X线： 沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。
      • 3. 间质性肺炎
        • 以肺间质为主的炎症，累及支气管壁和支气管周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻（少痰、少咳），病变广泛则呼吸困难明显
        • 病原体： 可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起
        • X线： 一侧或双侧肺下部不规则阴影，可呈磨玻璃状、网格状，其间可有小片肺不张阴影
    • 病因分
      • 1. 细菌性：肺链、金葡菌、克雷伯、铜绿
      • 2. 病毒性：呼吸道合胞、冠状病毒
      • 3. 非典型病原体肺炎 叫非典型：因无细胞壁
        • （1） 支原体
        • （2） 衣原体
        • （3） 军团菌
        • “非典肺炎无胞壁，酰胺无效用大环！” 无细胞壁，β-内酰胺类抗生素无效 首选大环内酯类（红霉素）抑制细菌蛋白质合成
      • 抗生素总结
        • 一、 β－内酰胺类 针对细胞壁
          • 1. 青霉素类
          • 2. 青霉素半合成物：~~西林
          • 3. 头孢菌素（先锋）：最常见，1→4代
        • 二、 大环内酯 抑制细菌蛋白质合成，属于快速抑菌剂
          • 红霉素、阿奇霉素（目前临床上常用） 罗红霉素（用于肺炎治疗）
        • 三、 氨基糖苷类： 与细菌核糖体结合，干扰细菌蛋白质合成过程，为一类静止期杀菌剂，是目前治疗需氧革兰阴性杆菌严重感染的重要药物。
          • 1. 庆大霉素、链霉素
          • 2. 阿米卡星（丁胺卡那霉素，具肾毒性和耳毒性，肾功能不全慎用）
        • 四、 喹诺酮类： 对于大多数革兰阳性细菌，喹诺酮类药物主要抑制细菌的拓扑异构酶Ⅳ，拓扑异构酶Ⅳ为解链酶，可在DNA复制时将缠绕的子代染色体释放
          • ××沙星（诺氟沙星等）：用于成人
          • “下三道”
            • 1. 生殖道
            • 2. 泌尿道（首选）
              • 3、4代头孢
              • 喹诺酮类
            • 3. 消化道
        • 五、 甲硝唑
          • 合并厌氧菌感染
      • 4. 肺真菌病： 如念珠菌、曲霉、隐球菌、肺孢子菌、毛霉等
      • 5. 其他病原体所致肺炎： 如立克次体（如Q热立克次体）、弓形体（如鼠弓形体）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等
      • 6. 理化因素所致的肺炎： 如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎，对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。通常所说的肺炎不包括理化因素所致的肺炎
    • 患病环境分
      • 1. 社区获得性CAP
        • “社区大妈非主流，带着破链逛BD”
          • 非：非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）
          • 流：流感嗜血杆菌
          • 链：肺炎链（50%，最常见）
          • BD：呼吸道病毒
        • ≤48h
      • 2. 医院获得性HAP（最常见：G-杆菌）
        • “医院阿姨带铂金，无情常留恋，有情却常单”
          • 无情=无感染高危因素
            • 常留恋
              • 大肠杆菌
              • 流感嗜血杆菌
          • 有情=有感染高危因素
            • 常单
              • 肠杆菌属
              • 铜绿假单胞菌
          • 2者均有：铂金
            • 铂：肺炎克雷伯
            • 金：金葡菌
        • ≥48h
    • 总结菌
      • 球菌
        • G+球菌
        • G-球菌
      • 杆菌
        • G+杆菌
        • G-杆菌
  • 实验室检查
    • 1. 痰培养
      • 首选，最常用
      • 痰液定量培养分离的致病菌或条件致病菌≥107cfu/ml→肺部感染的致病菌
    • 2. 经皮细针吸检和开胸肺活检
      • 有创检查
      • 用于：抗菌药经验性治疗无效/其他检查不能确定者
    • 3. 血培养/胸腔积液培养
      • 对真菌感染的诊断价值最大
  • 治疗
    • 抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节
      • 经验性治疗： 本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物
      • 抗病原体治疗： 根据病原学的培养结果或肺组织标本的培养或病理结果以及药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物
• 第二节 细菌性肺炎
  • 一、 肺炎链球菌（SP）肺炎
    • 好发
      • 青壮年（“链=恋爱的年纪”） 大叶性肺炎、CAP常见
    • 病因
      • 肺炎链球菌特点
        • 1. 寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群
        • 2. 致病力： 是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用 不产生毒素，不引组织坏死，无空洞（=治疗后肺部病变完全消退，肺组织恢复正常）！！！ 干扰项：链球菌肺炎
          • VS 金葡菌：常引起空洞坏死 VS HP致病力：鞭毛
        • 3. 机体可建立较牢固的特异性免疫，由于免疫记忆使同型菌的二次感染少见
    • 病理
      • 1. 充血期
      • 2. 红肝变期
      • 3. 灰肝变期
      • 4. 消散期
    • 诊断公式
      • 青壮年（30-50岁）+寒战、高热（受凉/淋雨后）“情深深雨蒙蒙”+铁锈色痰（含铁血黄素），口角臂周单纯疱疹（特征）+胸片实变影、支气管充气征+肺听诊可闻及支气管呼吸音
    • 辅助检查
      • 1. 胸片→支气管充气征（病变未侵犯支气管，主要是肺实变）
      • 2. 胆汁溶菌试验： 肺炎链球菌与草绿色链球菌鉴别
        • 肺炎链球菌对胆盐敏感→（+）
        • 草绿色链球菌对胆盐不敏感→（-）
    • 治疗
      • 1. 首选青霉素
        • “《青青河边草》恋爱剧” 青=青霉素 带“链”的首选
          • 1. 溶血性链球菌 外科感染：丹毒 内科：肾炎
          • 2. 草绿色链球菌 亚急性感染性心内膜炎
          • 3. 肺炎链球菌
      • 2. 不单独使用大环内酯类抗生素，耐药性高
      • 3. 并发症的处理
        • 诊断： 经抗生素治疗后，高热常在24消失内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而又升或3天后仍不降者，应考虑SP（肺炎链球菌）的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等，
        • 伴休克者： 低分子右旋糖酐补充血容量（既能维持血容量，又能降低血液黏度，防止DIC发生）
  • 二、 肺炎克雷伯杆菌
    • 临床表现
      • 1. 砖红色胶冻状痰
      • 2. 中老年多见
    • 辅助检查
      • X线
        • 1. 叶间隙下坠、蜂窝状脓肿
        • 2. 易形成空洞
    • 诊断公式
      • 老年人+寒战、高热+砖红色胶冻样痰+胸片示“蜂窝状脓肿”+叶间隙下坠 “老伯伯板砖，搬不动，下坠了”
    • 治疗
      • 首选氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等）、半合成光谱抗生素（“白糖”）
      • 对β内酰胺类抗生素耐药的主要机制： 产生超广谱β内酰胺酶（青霉素结合蛋白结构改变）
    • “弄白糖” 弄=脓 白=伯
  • 三、 铜绿假单胞菌
    • 临床表现
      • 支扩等+毒血症症状+黄（蓝）绿色脓痰
    • 治疗
      • 经验治疗→确定了感染菌
        • 1. β内酰胺类： ~~他啶、~~吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦
        • 2. 碳青霉烯类（β内酰胺类的升级版） 亚胺培南/美罗培南（厄他培南耐药！！）
        • 3. 氨基糖苷类（以前首选）
        • 4. 喹诺酮类（环丙沙星/左氧氟沙星）
  • 四、 葡萄球菌肺炎
    • 特点
      • 早期形成空洞（多个、易变→转移性多发脓肿）
    • 诊断公式
      • 婴幼儿或老年人（糖尿病病人）+寒战、高热+脓痰带血丝/痰中带血丝+胸片肺大片影中“圆形透亮区、液气囊腔”
        • 痰中带血丝
          • 1. 支扩
          • 2. 肺癌
          • 3. 肺结核
          • 4. 肺栓塞：少数病人咯血
          • 5. 金葡菌肺炎
          • 6. 肺脓肿
          • 7. 二尖瓣狭窄
    • 治疗
      • 1. 耐青霉素酶的半合成青霉素/头孢菌素 苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠
      • 2. 对耐甲氧西林金葡菌（MRSA）选用： 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺
• 第三节 其他病原体所致肺部感染
  • 非典型病原体： 肺炎支原体肺炎、军团菌肺炎
    • 诊断公式（年龄+体温）
      • 1. 支原体肺炎
        • 儿童青少年（常16岁）+病前旅游+起病缓、低热/不发热（37.3-38℃）+咳嗽（阵发性剧烈干咳）可伴有咽痛、肌痛+胸片可见“斑片状阴影”+冷凝集试验阳性
          • 为间质性肺炎→阵发性刺激性剧烈干咳、无痰、少量黏液性痰
          • 肺外表现多见（耳痛、皮疹、鼓膜炎、中耳炎等）
          • 低热：38℃左右
        • 辅助检查
          • 血 WBC 正常或略↑
          • 影像学
            • 1. 早期网格影
            • 2. 后期沿支气管 肺纹理散在分布不规则斑片影，多累及双肺下叶
            • 3. 不易形成空洞
          • 确诊手段：血清支原体 IgM 抗体、冷凝集试验（+） 支原体抗体：大于等于1：64→支原体IgM阳性
        • 具有自限性
      • 2. 军团菌肺炎
        • 青壮年、中老年（常≥30岁）+寒战、高热（39-40℃）+胸片可见肺下叶“斑片状阴影” （题眼：低钠血症！！！）
    • 鉴别
      • 共同特点
        • 1. 可有外出旅游史
        • 2. 发热、咳嗽、咳少量黏痰、头疼、乏力、肌痛、腹泻
        • 3. 胸片均可有：“斑片状阴影”
        • 区别
          • 儿童青少年、咽痛、38℃左右低热→肺炎支原体肺炎
          • 青壮年、中老年、39~40℃→军团菌肺炎
    • 治疗
      • 无细胞壁，B-内酰胺类抗生素无效 首选大环内酯类（红霉素、阿奇霉素）→支援红军 无效用喹诺酮（…沙星）
        • <注意>孕妇、哺乳期、<18 岁不用喹诺酮
  • 病毒性肺炎（属于间质性肺炎）
    • 临床表现
      • 1. 少痰
      • 2. 冬春季多见
      • 3. 起病急、寒战高热、血 WBC多正常或↓
      • 4. 全身症状突出、肺部体征可轻微、可严重
    • 辅助检查
      • X线
        • 1. 磨玻璃影，多分布在两肺外周胸膜下
        • 2. 大片实变及明显胸腔积液少见
        • 3. 不易形成空洞
          • 小结： 容易形成空洞（金葡菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌）
    • 发病特点
      • 起病较急，但临床症状较轻
    • 诊断公式
      • 发热+阵发性剧烈咳嗽、痰少+SaO2↓+磨玻璃影
    • 治疗
      • 对症治疗、抗病毒药（奥司他韦、利巴韦林等）
  • 肺部真菌感染
    • 对诊断最有意义的是： 胸水中培养出真菌
• 肺脓肿
  • 一、 分类
    • 1. 吸入性肺脓肿
      • 最常见
      • 经口、鼻、咽误吸→呛咳、酗酒、拔牙
    • 2. 血源性肺脓肿
      • 菌栓→播散到肺内→肺脓肿
    • 3. 继发性肺脓肿
      • 肺旁组织脓肿（肝脓肿、心包脓肿）破入肺
  • 二、 吸入性肺脓肿 最常见的厌氧菌感染
    • 好发人群
      • 1. 酒：酗酒、醉酒、饮酒
      • 2. 脑血管意外（中风）
      • →意识不清→全身免疫↓，气道防御↓→厌氧菌→肺
      • 3. 拔牙
        • →吸入肺
        • →入血→风心病→亚急性心内膜炎
    • 好发部位
      • 右肺好发 右主支气管陡直 左边有心脏卡着
        • 仰卧：上叶后段、下叶背段
          • 后背
        • 右侧卧：右上叶前/后段
        • 坐位：下叶后基底段
        • 关于呼吸系统疾病的好发部位
          • 血源性肺脓肿：两侧外野多见
          • 支扩：左侧下叶、舌叶
          • 肺结核
            • 原发性：上叶下部、下叶上部近胸膜处
            • 继发性：上叶尖后段、下叶背段、后基底段
            • HIV并发肺结核：下叶
      • 常单发
    • 临床表现
      • 1. 寒战高热、咳嗽、咳痰、慢性病人可有杵状指 脓臭痰（厌氧菌，静置分3层“肺脓肿3个字”）
        • 分层
          • 4层：支扩“扩一层”
          • 3层：肺脓肿
      • 2. 语音震颤↑，异常支气管/肺泡支气管呼吸音
      • 3. 慢性病人可有杵状指
    • 诊断公式
      • 意识障碍（酗酒、脑血管意外等）患者+高热、胸痛+咳大量脓臭痰+胸片“后背”地段阴影
    • 胸片
      • 大片浓密炎性阴影，其中可有圆形透亮区及气液平面
    • 治疗
      • 青霉素（首选）
        • 疗程： 6-8周，X线脓腔与炎症消失，仅有少量残留纤维化
  • 三、 血源性肺脓肿
    • 常见菌
      • 金葡菌
    • 发病机制
      • 皮肤外伤感染：疖、痈骨髓炎等→入血→肺（多发病灶）
    • 临床表现
      • 寒战高热+咳嗽咳痰+转移性多发脓肿+液气囊腔
    • 治疗
      • 同金葡菌肺炎
        • 1. 耐青霉素酶的半合成青霉素/头孢菌素 苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠
        • 2. 对耐甲氧西林金葡菌（MRSA）选用： 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺
  • 四、 错题
    • • 注意！吸入性肺脓肿和吸入性肺炎不一样！！
      • 脓臭痰就2个
        • 1. 支扩
        • 2. 肺脓肿
    • • 细菌对β-内酰胺类产生耐药的机制
        • 产生超广谱β-内酰胺
          • 肺炎克雷伯杆菌
            • 广大伯克利
        • 产生水解酶
          • 军团菌
            • 水军
        • 产生羧苄青霉素酶
          • 铜绿假单胞
            • 青铜
          • 肠杆菌属
            • 肠子都悔青了
        • 与药物结合
        • 改变青霉素结合蛋白
          • 肺炎链球菌
            • 链子打结了
        • 改变菌膜的通透性
        • 增强药物排泄
        • 缺乏自溶酶
• 抗生素总结
  • 一、 β－内酰胺类 针对细胞壁
    • 1. 青霉素类
      • 主要杀灭G-
      • 针对疾病
        • 肺炎链球菌
        • 吸入性肺脓肿
    • 2. 青霉素半合成物：……西林
    • 3. 头孢菌素（先锋）： 最常见，1→4代
      • 绿脓杆菌肺炎有效
      • 分为
        • 一代：对G+作用较强，但对G-作用差
        • 二代：
        • 三代：
        • 四代：
    • 针对金葡菌
      • 金葡菌肺炎
      • 血源性肺脓肿
  • 二、 大环内酯 抑制细菌蛋白质合成，属于快速抑菌剂
    • 红霉素、阿奇霉素（目前临床上常用） 罗红霉素（用于肺炎治疗）
    • 用于：非典型肺炎
  • 三、 氨基糖苷类： 与细菌核糖体结合，干扰细菌蛋白质合成过程，为一类静止期杀菌剂，是目前治疗需氧革兰阴性杆菌严重感染的重要药物。
    • 1. 分为
      • 1. 天然来源的：链霉素、庆大霉素等
      • 2. 半合成品： 阿米卡星（丁胺卡那霉素，具肾毒性和耳毒性，肾功能不全慎用）
        • 氯霉素主要不良反应
          • 1. 血液系统毒性（如骨髓抑制）
          • 2. 灰婴综合征
    • 2. 主要针对G-菌
      • 1. 肺炎克雷伯肺炎
      • 2. 铜绿假单胞肺炎
  • 四、 喹诺酮类： 对于大多数革兰阳性细菌，喹诺酮类药物主要抑制细菌的拓扑异构酶Ⅳ，拓扑异构酶Ⅳ为解链酶，可在DNA复制时将缠绕的子代染色体释放
    • ××沙星（诺氟沙星等）：用于成人
    • “下三道”
      • 1. 生殖道
      • 2. 泌尿道（首选）
        • 3、4代头孢
        • 喹诺酮类
      • 3. 消化道
  • 五、 甲硝唑
    • 合并厌氧菌感染