导图社区 08：肺结核
总结九版内科学和考研教辅资料，红色字体为近20年考点，包括发型肺结核、血型播散型肺结核、继发型肺结核、结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴肺结核等内容。
总结九版外科学教科书的腹部损伤内容，总结了腹部损伤的考研资料，适用于考研党、医学生期末考试
总结九版外科学腹外疝的内容，结合考研资料进行总结归纳，常考重点进行标注，用解剖图片进行标注。对腹外疝的解剖结构、临床表现、治疗方法、分型进行分点论述。适合考研党、医学生期末考试的复习。
总结九版内科学和考研教辅资料胃炎部分内容，红色部分为近20年考点、十二指肠－胃反流：与各种原因引起的胃肠道动力异常、肝胆道疾病及远端消化道梗阻有关。长期反流，可导致胃黏膜慢性炎症。
社区模板帮助中心，点此进入>>
小儿常见病的辩证与护理
蛋白质
均衡饮食一周计划
消化系统常见病
耳鼻喉解剖与生理
糖尿病知识总结
细胞的基本功能
体格检查：一般检查
心裕济川传承谱
解热镇痛抗炎药
08：肺结核
发病机制
结核病传播
传染源
结核患者（特别是痰培养阳性）
传播途径
多呼吸道（飞沫传播）
易感人群
老弱病残
发生发展
1. 原发感染
2. 结核免疫和迟发性变态反应
结核杆菌不分泌内外毒素（不产生体液免疫），通过细胞免疫破坏组织
3. 继发性肺结核
分类标准
1. 原发型肺结核
好发年龄
少年儿童（成人偶见）
发病
隐匿
好发部位
上叶下部/下叶上部近胸膜处
特点
最易自愈类型
X线
哑铃型阴影（原发病灶+肺门淋巴结+结核性淋巴管炎）
2. 血型播散型肺结核
1. 急性血型播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）
好发人群
婴幼儿、青少年（成人少）
抵抗力低下
起病
急、持续高热、全身中毒症状重
病变分布：全肺（肺尖至肺底）
大小、密度、分布三均匀的粟粒状结节阴影
最严重类型
最常（50%）并发脑膜炎
2. 亚急性、慢性血行播散型肺结核
成人
免疫力较高
缓、症状轻、全身中毒症状轻或无
病变分布：双上、中肺野
大小、密度、分布三不均的粟粒状阴影
新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存（呈多样性）
3. 继发型肺结核
包括
1. 浸润性肺结核
2. 空洞型肺结核
3. 结合球
4. 干酪性肺炎
5. 纤维空洞性肺结核 属于继发性肺结核
慢性、反复进展
不定
组织破坏严重
纤维厚壁空洞形成
广泛纤维增生
2005单选
4. 结核性胸膜炎
5. 其他肺外结核
6. 菌阴肺结核
临床表现
症状

1. 发热
午后潮热 中午下午热，早晨不热，低热：37.3-38℃）、盗汗
低热：37.3-38℃
中热：38.1-39℃
高热：>39℃
慢性低热考虑
先考虑结核
但也可
1. 疾病
1. 支原体肺炎
2. 淋巴瘤
3. 某些肿瘤
4. 风湿疾病
2. 吸收热
1. 急性心梗在疼痛后1-2天后可有低热
2. 肝硬化门静脉血栓形成可有低热
3. 骨盆骨折、股骨干骨折出血量多，可有低热
严重时可急性高热 肺部病灶扩散、干酪性肺炎或血行播散型肺结核 例如：大叶性干酪性肺炎、急性粟粒性肺结核
此时可用糖皮质激素 原则：早期、足量、短程+有效抗结核药的情况下（抗炎不抗菌）
热型： 可为不规则热、稽留热、弛张热
稽留热： 留在了高水平（24h波动范围不超过1℃） 常见于：鸡大爷上夜班
鸡：稽留热
大爷：大叶性肺炎
上：伤寒
夜：结核
班：斑疹伤寒
弛张热： 24h波动范围>2℃ 多见于：败血症
2. 咳嗽、咳痰
多为干咳、少痰 因为干酪样坏死
形成空洞→痰量增多
合成其他感染→脓痰、高热
3. 咯血（1/3患者） VS支扩：50-70%咯血
量
（1） 痰中带血： 炎症cap扩张所致
VS 二尖瓣狭窄的痰中带血：与cap相关
（2） 中等量以上咯血： 小血管（支气管A）损伤或空洞壁上血管瘤破裂有关
因为肺为双重血供： 1、肺小血管：肺泡周围，用于气体交换 2、支气管动脉：支气管周围，用于营养肺、支气管
（3） 大量咯血时多不伴有胸痛
发热
（1） 咯血后低热（37.3-38℃）： 小支气管内残存血块吸收或阻塞性支气管感染
（2） 咯血后持续发热不退： 结核病灶播散
咯血疾病
呼吸（5个）： 支扩、金葡菌肺炎、肺栓塞、肺结核、肺癌
循环： 二狭
4. 体重减轻（消耗性疾病）、贫血
5. 可有
1. 胸痛
通常无胸痛
累及壁层胸膜→不剧烈的针刺痛（=胸膜性胸痛） 可类比结核性腹膜炎不是板状腹而是柔韧感/揉面感
2. 呼吸困难
见于干酪性肺炎或大量胸腔积液患者
一般无急骤出现的呼吸困难
3. 结核性风湿症（少数）
1. 青少年女性多见
2. 类似风湿热： 多累及四肢大关节，受累关节附近出现环形红斑或结节性红斑
体征
体征取决于病变性质和范围
1. 病变范围较小→无任何体征
2. 病变范围较大的渗出、坏死→实变体征（浊音或实音、湿啰音、语音震颤↑、异常支气管呼吸音或异常支气管肺泡呼吸音）
3. 病变范围较大的纤维条索→患侧胸廓塌陷、纵隔向患侧移位、浊音或实音、湿罗音
4. 较多胸腔积液→患侧胸廓饱满、纵隔向健侧移位、浊音或实音、呼吸音减弱或消失
5. 支气管结核→局限性哮鸣音
辅助检查
1. X线胸片（首选诊断）
可发现早期轻微病变（先于痰中能找到结核分枝杆菌）
部位： 上肺/肺尖斑片状浸润影
斑片状阴影：肺间质、肺实质炎症
磨玻璃影：肺间质
呼吸系统常考好发部位 “原配忙上忙下，继母勾肩搭背是基操”
HIV合并的结核 好发于下叶，本来下肺免疫细胞多，但 HIV 患者 CD4 + T 免疫细胞缺陷
继发性肺结核 呈多形性改变（三种病理变化大多同时存在）
活动性病变的影像学表现
1. 渗出： 边缘不清，密度不均，云雾状 云絮状影，斑点片，实变等
2. 空洞： 干酪样坏死物 →液化 →经支气管排出重新充入空气
3. 播散： 继发性肺结核病灶常沿支气管播散
局限、修复的影像学表现
1. 钙化： 边缘清楚，高密度的斑点或结节状结节（硬结）
2. 纤维化 条索： 边缘清楚，密度较高（硬结）
只有不仅看到钙化、纤维化，而且不出现活动性表现，才是非活动性（例如无活动性病变的结核球）
2. 痰结核分枝杆菌检查： 金标准、确诊方法
（1） 痰涂片(首选)
痰液含菌量＞5000-10000个抗酸杆菌 /ml 为阳性（涂阳），也是确定肺结核是否为传染源的依据（即确定是否为开放性肺结核），因此治愈涂阳肺结核是降低肺结核传染最重要的措施。
（2） 痰培养（2个月）
金标准
但需要培养 2-8 周（结核杆菌生长缓慢）
若痰涂片阴性，痰培养阳性（菌阳），则不具有传染性/排菌量小，是结核活动期 若 3 次痰涂片、1 次痰培养均呈阴性，称为菌阴性肺结核，主要依靠典型临床表现和影像学表现和 PDD 强阳性等确诊
3. 结核菌素试验PPD（万能不选答案） IV型变态反应，检菌不检病 感染 TB≠患结核病
阳性见于： 常发生与原发结核感染病人
1. 年长+无明显症状+阳性：曾感染过
2. 儿童
阳性仅对未接种卡介苗的婴幼儿诊断较有价值
3. 接种卡介苗后
4. 强阳性：活动性结核病
弱阳性
长期发热患者
阴性
1. 感染4~8周内（抗体还未产生） 题：结核病变态反应多发生于结核菌侵入人体后4-8周
2. 营养不良，合并HIV（无CD4+T，无细胞免疫）（HIV易感肺结核但PPD阴性）
3. 麻豆爱小米，营养脑癌症
（1） 麻疹
（2） 水痘
（3） 爱：HIV
（4） 小米：粟粒样肺结核
（5） 营养不良
（6） 结核性脑膜炎
（7） 癌症
4. 其它
1. γ- 干扰素释放试验（T-SPOT）
2. 血沉ESR
正常≤ 15-20mm/h
加快提示活动性（肺结核活动期释放炎症因子，导致肝脏合成纤维蛋白原增多，改变血浆成分使血沉加快）
3. 判断活动性
1. 无任何症状（例如无发热），痰检查不排菌， X 线见钙化、硬结或纤维化即无活动性，否则为有活动性
2. 确定有活动性后需明确有无传染性（即痰涂片是否 阳性）
3. 凡活动性病变必须抗结核化学治疗
诊断
诊断公式

青壮年+咳嗽、咳痰、咯血+结核重度症状（低热、盗汗、乏力、体重下降）+X线：上肺斑片状阴影=肺结核（浸润性肺结核）（2020病例分析）
常见可疑症状
1. 咳嗽、咳痰时间>2周
2. 痰中带血
浸润性肺结核是临床上最常见的活动性、继发性肺结核
继发性肺结核（浸润性肺结核）
病变起始于：肺尖部
X线： 锁骨下（右上肺或左上肺）边缘模糊的小片状小片状或斑片（点）状（云絮状）阴影
化学治疗
原则
“早恋要适当规劝”
早：早期
恋：联合
适：适量（非足量/大量）
规：规律
劝：全程
2000年单选
药物
分类

杀菌药
1. 异烟肼H
副作用：周围神经炎、偶有肝损
2. 利福平R
抑制结核菌转录种RNA聚合酶β亚基 对胞内胞外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用
副作用：肝损、过敏
3. 链霉素S
副作用： 耳毒性（听力障碍）、前庭功能损害、肾毒性
4. 吡嗪酰胺Z
副作用： 高尿酸血症（痛风）、肝损、关节痛
抑菌药
1. 乙胺丁醇E 乙=yi
副作用：球后视神经炎
2. 对氨基水杨酸P 对→作对→抑制
副作用：胃肠不适、肝损、过敏
总结
肝毒性药物
一对利比亚人
异烟肼
对氨基水杨酸
利福平
吡嗪酰胺
以后一周练听力，利肝安肠胃屁股痛
以后：乙胺丁醇——球后视神经炎
一周：异烟肼——周围神经炎
练听力：链霉素——耳毒性
利肝：利福平肝损害
安肠胃：对氨基水杨酸胃肠不适
结核分枝杆菌分类
一帮A逼我跳C利C利不跳Disco
A菌群→异烟肼
A对应数字“1”
B菌群→吡嗪酰胺
B为“吡”拼音的首个字母
C菌群→利福平
chili chili
D菌群
抗结核药物对其无效
2018多选 2003单选2题
治疗方案
1. 需不需要化疗
需要化疗
有结核中毒症状，X线病灶有炎性成分
暂不用化疗
无活动性肺结核：病灶部分硬结，痰菌阴性
2. 标准治疗方案 12-18月（一年半载）
前提（2必须）
必须2个以上杀菌剂（异烟肼+利福平）
必须2个阶段治疗：强化期+巩固期（1周3次用药）
初治病例： 题：初治病例如条件允许，尽量采用短程化疗
方案
1. 每日用药方案：6个月左右短程化疗
2. 间歇用药方案：6个月左右短程化疗
首次诊断结核的患者：三联抗结核治疗
复治方案： 时间相对较长，不管何种方案都要注意全程督导化疗管理
3. 耐多药肺结核（MDR-TB） 至少耐H.R
用药方案
1. 不使用交叉耐药药
2. 方案至少含4种二线的敏感药物 题：耐多药肺结核用三联抗结核治疗（×）
3. 至少包括Z，氟喹酮类，注射用卡那霉素/阿米卡星，乙硫/丙硫异烟肼，PAS/环丝氨酸
4. 加强期9~12月，总疗程≥24月（2年）
5. 痰涂片和培养转阴后仍需至少治疗18月
4. HIV合并肺结核 攻击CD+4Tc↓
1. 结核是HIV最常见机会性感染
2. 免疫系统差
1. PDD试验可为假阴性
2. 下叶病变较多见
3. 很少出现典型结核肉芽肿（结核结节）、空洞
3. 易出现药物不良反应，易产生MDR-TB多耐药肺结核
肺炎与相关疾病
肝炎
无症状的轻度转氨酶↑→无需停药
食欲不振、黄疸、肝大→立即停药
肝炎严重，肺结核必须治疗→用2SHE/10HE方案
糖尿病
适当延长治疗期
硅沉着病
与单纯肺结核治疗相同
