肿瘤学：4.肿瘤的诊断

肿瘤学：4.肿瘤的诊断——包括肿瘤的临床诊断，肿瘤的影像学诊断，肿瘤的放射性核素诊断，肿瘤的内窥镜诊断，肿瘤标志物和相关临床检验，肿瘤的病理学诊断——金标准，肿瘤的综合诊断等等

肿瘤的诊断

• 肿瘤的临床诊断
  • 高危因素和高危人群
    • 高危因素：可能导致肿瘤发生的重要因素。
    • 高危人群：流行病学范围内具有肿瘤高发危险性的人群
    • 食管上皮重度不典型性增生——食管癌；雌激素——乳腺癌；萎缩性胃炎、胃溃疡——胃癌；乙型肝炎、丙型肝炎——肝癌；大肠腺瘤性息肉——大肠癌。
  • 癌症早期预警信号
    • 肿块增大，不痛不痒；
    • 慢性溃疡，久治不愈；
    • 吞咽不畅，胸口闷胀
    • .心口嘈杂，上腹饱胀；
    • 肝区疼痛，反复发作；
    • 咳嗽痰血，胸痛发热；
    • 鼻涕带血，鼻塞耳鸣；
    • 便带粘血，变细变形；
    • 乳房肿块，乳头溢液；
    • 白带增多，阴道流血；
    • 无痛血尿，间歇出现；
    • 贫血发生，淋巴肿大；
  • 肿瘤的早期诊断
    • 早期诊断途径：
      • 肿瘤普查：普查对象应是易患某种肿瘤的高危人群；
      • 健康检查
      • 对癌前状态和癌前病变的随访
    • 肿瘤早期诊断的利与弊？
      • 早期诊断之利：治疗容易成功率高、机体损伤小、提高生活质量、治疗成本低……；
      • 早期诊断之弊：过激治疗、过度治疗、错误治疗（假阳性、假阴性）、诊断手段的副损伤、资源浪费……
  • 一般情况
    • 包括姓名、性别、年龄、籍贯、职业、出生地等
  • 临床病史
    • 主诉、病程、现病史；既往史；个人史；家族史；月经、婚育史。
  • 体格检查
    • 全身检查
      • 确定是否患肿瘤，良恶性，转移与否及范围。
      • 了解全身重要脏器功能，决定治疗方案
    • 局部检查（临床检查）
      • 肿瘤的来源与周围关系；
      • 肿瘤的发展范围；
      • 有无区域淋巴转移；
      • 为治疗提供依据。
    • 肿瘤的全身与局部表现
      • 全身：无特异，早期如消瘦、贫血、发热等，晚期出现恶液质。
      • 局部：肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻、转移症状。
  • 肿瘤病人的功能状态评估
    • 
• 肿瘤的影像学诊断
  • 肿瘤的 X 线影像诊断
    • 透视；摄片；造影检查；血管造影（DSA）。
  • 肿瘤的 CT 影像诊断
    • CT 平扫；增强扫描；薄层扫描技术；CT 重建技术；CT 血管成像（CTA）；CT 仿真内镜；CT 灌注技术（CTP）；CT 血管成像（CTA）；CT 仿真内镜；CT 灌注技术（CTP）。
  • 肿瘤的 MRI 影像诊断
    • 磁共振成像（MRI）：所有成像技术中最好的软组织分辨能力；无电离辐射，是一种非损伤性检查方法；无需使用造影剂能实现心脏和血管成像，无过敏之忧；无骨伪影干扰。
    • 不足
      • 检查所需时间较长；对钙化灶的显示不敏感；检查费用较高；佩戴心脏起搏器和体内有金属植入物者受限。
    • 成像技术：
      • MRI 中枢神经系统成像；
      • MRI 头颈肿瘤检查；
      • MRI 脊柱检查；
      • MRI 腹盆腔检查；
  • 肿瘤的超声诊断
    • 优点：
      • 对软组织结构显示分辨率高，对比度强；
      • 超声实时成像，便于动态观察；
      • 超声仪器较经济轻便，应用广泛；
      • 无创、无电离辐射。
    • 缺点：
      • 含气脏器或骨质结构成像效果差；
      • 深部组织结构显示欠佳；
      • 受干扰因素多，伪影较常见。
    • 进 展：多维超声、介入超声、高强度聚焦超声（超声聚焦刀）。
• 肿瘤的放射性核素诊断
  • 核医学：是一门将放射性核素用于医学研究、临床诊断和治疗的重要学科，其发展有赖于放射性核素、放射性药物和放射性探测设备。
  • 核素显像在肿瘤的早期诊断、良恶性鉴别、分期、分级及疗效预测等方面显示了独特的优势。
  • 分类
    • 单光子发射型计算机断层成像（SPECT）
    • 正电子发射型计算机断层成像（PET/CT）
    • 放射免疫显像
• 肿瘤的内窥镜诊断
  • 内镜的类型：硬式内镜、纤维内镜、电子内镜、超声内镜、胶囊内镜。
  • 内镜的诊断方法：形态的诊断、放大观察、染色荧光、摄影录像、病理活检、细胞刷涂片、穿刺细胞学诊断、介入诊断、内镜下治疗。
  • 呼吸道内镜：鼻咽镜、喉镜、支气管镜；
  • 上消化道内镜：食管镜、胃镜、胆道镜；
  • 下消化道内镜：结肠镜、直肠乙状结肠镜；
  • 泌尿道内镜：尿道膀胱镜、经尿道输尿管肾镜、经皮肾镜；
  • 妇科内镜：阴道镜、宫腔镜；
  • 体腔内镜：胸腔镜、纵隔镜、腹腔镜。
• 肿瘤标志物和相关临床检验
  • 肿瘤标志物概述
    • 肿瘤标志物（tumor marker TM）是 1978 年由 Herberman 在美国召开的人类肿瘤免疫诊断会议上提出，1979 年在英国第七届肿瘤发生生物学和医学会议上被大家确认，并开始应用于临床
    • TM 是表示肿瘤存在并反映其一定的生物特性的生化物质。
    • TM 主要是指那些在血液、体液及组织中可检测到的与肿瘤相关的物质，这些物质达到一定的水平时能揭示某些肿瘤的存在。
    • TM 的临床意义：
      • （1)诊断；
      • （2）指导治疗；
      • （3）判断疗效；
      • （4）预后；
      • （5)提示复发。
  • 肿瘤标志物的分类
    • 蛋白质类：AFP、CEA、PSA、ß2-微球蛋白(ß2-MG)、铁蛋白(SF)、细胞角质蛋白 19 片段(CYFRA21-1)；
    • 糖类抗原：CA125、CA199、CA153、CA242、CA724、SCC；
    • 酶类：NSE、AKP、γ-GT……
    • 激素类：儿茶酚胺类、HCG……
    • 致瘤病毒的抗原或抗体：EB 病毒、乙肝病毒、单纯疱疹病毒……
    • 多胺类
    • 其它
  • 肿瘤标志物的检测技术
    • 生物化学检验技术，如光度法、层析法、电泳法等；
    • 免疫学检验技术，如免疫荧光、放射免疫、酶联免疫法等；
    • 分子生物学检验技术，如 DNA 杂交技术，PCR 技术，常用如乳腺癌 HER-2 检测，肺癌 EGFR 检测。
  • 常见癌症肿瘤标志物的临床应用
    • 肺癌，CYFRA21-1、SCC、CEA、ProGRP、NSE 等；
    • 肝癌，AFP、CEA、CA19-9 等；
    • 乳腺癌，CEA、CA15-3、CA125、HER-2、ER、PR；
    • 结直肠癌，CEA、CA19-9、 CA125；
    • 胰腺癌， CA19-9、 CEA；
    • 卵巢癌， CA125、CA15-3。
  • 肿瘤相关临床检验
    • 三大常规化验
      • 贫血——消化道出血，肿瘤；血尿——泌尿系肿瘤；大便隐血——消化道肿瘤
    • 生化检查
      • 碱性磷酸酶(AKP)——肝癌，成骨细胞瘤；酸性磷酸酶——前列腺癌；乳酸脱氢酶（LDH）——恶性淋巴瘤。
    • 骨髓细胞学检查；
    • 本周氏蛋白定性检测；
    • 细胞因子测定，白细胞介素（IL）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）；
    • T 细胞免疫功能测定。
• 肿瘤的病理学诊断——金标准
  • 肿瘤病理诊断的意义
    • 判断肿瘤的良、恶性：肿瘤病理学检查的最主要作用是判断肿瘤是良性还是恶性；
    • 判断肿瘤的组织来源：通过病理学检查可以判断肿瘤的组织来源，如为恶性肿瘤便于对其分类；
    • 确定肿瘤分级、分期：通过病理观察肿瘤细胞的分化程度和结构，可以判断恶性肿瘤的分级；另外，通过病理检查观察肿瘤细胞的侵袭范围和淋巴结转移情况，也可为临床肿瘤分期提供依据；
    • 为临床选择正确的治疗方案、判断预后及疗效提供依据：肿瘤病理学检查为临床选择治疗方案提供重要依据，如为良性肿瘤可行肿块单纯切除，恶性肿瘤则要行扩大切除；根据肿瘤的分级，为以后的选择化疗药物提供依据。
  • 肿瘤病理诊断的分类
    • 细胞病理学诊断
      • 根据各种脱落细胞、穿刺细胞检查而作出的诊断
    • 组织病理学诊断
      • 各种癌症经粗针穿刺、钳取、切取、切除后，制成病理切片后的诊断。
  • 肿瘤病理诊断的技术
  • 组织染色技术
    • 普通染色（HE 染色），应用最广泛；
    • 特殊染色，如网状纤维染色、三色染色等，少用。
  • 透射电镜技术
    • 电镜可以对光镜下难以明确诊断的病例做出鉴别诊断，但在区别肿瘤的良恶性上帮助不大，随着其它病理技术的发展，电镜在肿瘤诊断中的作用已明显减少。
  • 免疫组织化学技术
    • 是利用免疫学原理来研究组织及细胞中的特异成分，即利用已标记的特异性抗体来检测组织和细胞内的特异抗原，并利用酶作用于底物所产生的颜色反应来显示其活性及定位、分布等。
  • 流式细胞技术
    • 利用流式细胞仪进行细胞定量分析和细胞分类研究的新技术。
  • 图像分析技术
    • 应用数学方法将显微镜观察到的组织和细胞二维平面图像推导出三维立体定量资料，包括组织和细胞内各组分的体积、表面积、长度、平均厚度、大小、分布和数目等，称为图像分析技术，又称形态计量术。
  • 细胞遗传学与分子生物学技术
• 肿瘤的综合诊断
  • 肿瘤的诊断依据分级：
    • 临床诊断；
    • 专一性检查（理化）诊断；
    • 手术诊断（通过外科手术或内镜肉眼观察）；
    • 细胞病理学诊断；
    • 组织病理学诊断。
  • 综合诊断包括以下 3 个方面：
    • 定性——即确定疾病的性质是肿瘤还是非肿瘤，或是与肿瘤相关的疾病，如是肿瘤还需确定良恶性，恶性肿瘤还需确定组织来源、分化程度、浸润转移情况等。
    • 定位——即确定肿瘤的原发部位，如为转移癌还需寻找原发灶。
    • 定量——即确定肿瘤的大小、浸润程度和范围，以及区域淋巴结和远处转移情况。即 TNM系统及其它分期系统。