妊娠期高血压疾病

这是一篇关于妊娠期高血压疾病的思维导图，包括：分类及临床表现、重度子痫前期的诊断标准、HELLP综合征、子痫前期-子痫。

妊娠期高血压疾病

• 分类及临床表现
  • 妊娠期高血压
    • 妊娠20周后
    • 血压超过149/90mmhg
      • 转归
        • 进展为子痫前期 演变为慢性高血压 一过性妊娠期高血压
    • 尿蛋白阴性
  • 子痫前期
    • 妊娠20周后
    • 血压超过140/90mmhg
    • 尿蛋白+，或≥0.3g/24h
    • 尿蛋白-，但出现严重表现
      • 血小板＜100x10^9/L
      • 肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）
      • 肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或为正常值2倍以上）
      • 肺水肿
      • 新发生的中枢神经系统异常
      • 视觉障碍
  • 子痫
    • 子痫基础上不能用其他原因解释的抽搐
      • 临床表现
        • 子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1-1.5分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁
      • 病因
        • 脑水肿、一过性血管收缩、缺血或微梗死可能是原因
      • 诊断与鉴别诊断
        • 癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等
      • 治疗
        • 控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠
        • 一般急诊处理：子痫发作时需要保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，观察生命体征，导尿管留置监测尿量等，避免声光刺激，预防坠地外伤、唇舌咬伤。
        • 控制抽搐：硫酸镁是首选药物。产后需继续应用硫酸镁24～48小时。使用镇静剂 降低颅压：可以20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅压。 控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续≥160mmHg，舒张压≥110mmHg时要积极降压。防止脑血管并发症。 纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧，根据动脉血气PH、二氧化碳分压、碳酸氢根浓度，给予适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。 适时终止妊娠：一般抽搐控制后可考虑终止妊娠。
  • 慢性高血压并发子痫前期
    • 妊娠前有高血压
    • 尿蛋白：无—有，有—增加
    • 血压进一步升高
    • 出现严重表现
  • 妊娠合并慢性高血压
    • 妊娠期有高血压，妊娠期无明显加重
    • 妊娠20周后发生，产后12周后恢复
• 重度子痫前期的诊断标准
  • 血压≥160/110mmhg（卧床休息，两次测量间隔至少4小时）
  • 血小板减少（血小板<100×109 / L）
  • 肝功能损害，严重持续性右上腹或上腹部疼痛，不能用其他疾病解释，或二者均存在
  • 肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值2倍以上）
  • 肺水肿
  • 新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍
• HELLP综合征
  • 定义：HELLP综合症：以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是子痫前期的严重并发症，常危及母儿生命
    • HELLP首字母缩写代表 --Hemolysis：溶血 --Elevated liver enzymes：肝酶升高 --Low platelets：血小板减少
  • 对母儿影响
    • 对母体的影响　HELLP综合征孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭、肝破裂等，剖宫产率高，死亡率明显增高。有资料表明，多器官功能衰竭（MODS）及DIC是HELLP综合征最主要的死亡原因。 对胎儿的影响　因胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产。
  • 临床表现
    • 无特异性 常见主诉为右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等非特异性症状。 查体：右上腹或上腹肌紧张，体重骤增、水肿。如凝血功能障碍严重可出现血尿、消化道出血。多数患者有严重表现的子痫前期的基本特征，约20%患者血压正常或轻度升高，15%孕妇可既无高血压也无明显的蛋白尿。 本病可发生于妊娠中期至产后数日的任何时间，70%以上发生于产前。产后发生HELLP综合征伴肾衰竭和肺水肿者，危险性更大。
  • 实验室检查
    • LDH升高和血清结合珠蛋白降低是诊断HELLP综合征的敏感指标，常在血清未结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现。
  • 鉴别诊断
    • 子主题
  • 治疗
    • 应住院治疗，评估母体及胎儿，按重度子痫前期治疗，在此基础上的其他治疗包括
• 子痫前期-子痫
  • 诊断
    • 病史
    • 临床表现
    • 辅助检查
  • 鉴别诊断
    • 慢性肾炎
      • 妊娠前已存在慢性肾炎者，妊娠期常可发现蛋白尿，重者可发现管型及肾功能损害，伴有持续性高血压升高，眼底可有肾炎性视网膜病变。
    • 隐匿性肾炎
      • 较难鉴别，询问相关病史，进一步做肾小球及肾小管功能检查。
    • 妊娠合并慢性高血压
      • 妊娠前已经存在高血压疾病。
  • 病因及发病机制
    • 二阶段学说
      • 妊娠期特有的疾病，在妊娠20周以后发生。至今病因和发病机制尚未完全阐明，是一种多因素、多机制多通路致病的疾病。 “两阶段”学说： 第一阶段为临床前期，即子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍，导致胎盘缺血、缺氧、释放多种胎盘因子 第二阶段胎盘因子进入母体血液循环，促进系统炎性反应的激活及血管内皮损伤，引起子痫前期-子痫多样化的临床表现
    • 子宫螺旋小动脉重铸不足
      • 绒毛外滋养细胞侵袭能力受损，导致胎盘浅着床，子宫螺旋动脉重铸不足，胎盘灌注减少
    • 炎症免疫过度激活
      • 母胎界面局部/全身 Toll\dNK\巨噬细胞均可影响子宫螺旋动脉重铸，造成胎盘浅着床。Th1/Th2免疫状态调控异常。
    • 血管内皮细胞受损
      • 扩血管物质减少，缩血管物质增加，促进血管痉挛。激活血小板及凝血因子，加重子痫前期的高凝状态。子痫前期的基本病理变化之一。
    • 遗传因素
      • 家族倾向性。遗传方式不明确。
    • 营养缺乏
      • 低蛋白、钙、镁、锌、硒等可能有关，需要更多的临床研究进一步证实。
  • 病理变化及对母儿影响
    • 全身小血管痉挛 和血管内皮损伤
      • 脑：脑血管痉挛，通透性增加--脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成、脑梗死、脑出血——感觉迟钝、昏迷、脑疝、视物模糊、视力下降、失明，头痛
      • 肾脏：肾小球扩张、内皮细胞肿胀、纤维素沉积于内皮细胞——蛋白尿、尿酸、肌酐水平升高、少尿、肾衰竭
      • 肝脏：肝功能异常，血清转氨酶升高，肝动脉周围阻力增加，门静脉周围出血、坏死、肝包膜下血肿形成，肝破裂
      • 心血管：血管痉挛、血压升高，外周阻力增加、心肌收缩力受损和射血阻力增加、心输出量减少，低排高阻、心室功能处于高动力状态——心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死，肺水肿、心衰
      • 血液：血管壁通透性增加，血液浓缩，血细胞比容上升。高凝状态-微血管病性溶血、凝血因子缺乏-HELLP/DIC-反应凝血功能的严重程度
      • 内分泌及代谢：血管紧张素转化酶增加，妊娠晚期盐皮质激素、去氧皮质酮升高——钠潴留，血浆胶体渗透压降低，细胞外液超过正常妊娠（水肿）
      • 子宫胎盘血流灌注：绒毛的浅着床和胎盘血管痉挛（子宫螺旋动脉重铸不足）——子宫胎盘血流灌注下降--血管窄、内皮损害、血浆成分及脂质沉积--胎盘血管急性动脉粥样硬化--胎盘功能下降--FGR、胎儿窘迫、胎盘早剥
  • 预测
    • 高危因素：孕妇年龄≥40岁（2020版指南≥35岁） 子痫前期病史 抗磷脂抗体阳性 高血压、慢性肾炎、糖尿病 初次产检时BMI≥35kg/m2（妊娠前BMI≥28kg/m2) 子痫前期家族史（母亲或姐妹）本次妊娠为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间≥10年 孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg
    • 生化指标：①可溶性酪氨酸激酶-1,sFlt-1 ②胎盘生长因子,PLGF ③胎盘蛋白-13, PP13 ④可溶性内皮因子,sEng；生化指标联合高危因素有一定预测价值
    • 子宫动脉多普勒血流检测：妊娠20-24周 子宫动脉搏动指数和阻力指数持续升高或出现子宫动脉舒张早期切迹，有助于预测子痫前期的发生
  • 预防
    • 适度锻炼：适度锻炼，合理安排休息
    • 合理饮食：不推荐严格限制盐的摄入，不推荐肥胖孕妇限制热量摄入
    • 补钙：WHO 推荐低钙摄入的孕妇每日口服1.5-2.0g
    • 阿司匹林：可从妊娠11~13+6周，最晚不超过妊娠20周开始使用，每晚睡前口服低剂量阿司匹林100-150mg至36周，或者至终止妊娠前5-10日停用。
  • 治疗
    • 评估和监测：一般处理：对产前、产时和产后的病情进行密切监测，了解病情轻重和进展情况。 及时合理干预，早防早治，避免不良临床结局发生。 评估指标：症状+辅助检查
    • 一般处理：妊娠期高血压和子痫前期可门诊治疗，重度子痫前期应住院治疗。 应适当休息，保证充足的蛋白质和热量，不建议限制食盐摄入。 保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5～5mg。
    • 降压
      • 1. 降压原则 收缩压≥160 mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg的严重高血压孕妇必须降压治疗。 收缩压≥150 mmHg 和（或）舒张压≥100mmHg的非严重高血压建议降压治疗。 收缩压140～150mmHg和（或）舒张压90～100mmHg不建议治疗。 妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。
      • 2. 降压目标 目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症 孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130～155mmHg，舒张压应控制在80～105mmHg 孕妇并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在 80～89mmHg 降压过程力求下降平稳，不可波动过大 为保证子宫胎盘血流灌注，血压不建议低于130/80mmHg
      • 3. 常用的口服降压药物 拉贝洛尔：肾上腺素受体阻滞剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量并可对抗血小板凝聚， 促进胎儿肺成熟：口服和静脉 硝苯地平短效或缓释片：硝苯地平或拜新同 如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药：酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠
    • 解痉
      • 硫酸镁是防治子痫的一线药物 1.作用机制：抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛；刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素II的反应，从而缓解血管痉挛状态；通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛、减少血管内皮损伤；提高孕妇及胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。 2. 用药指征 ①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展成为子痫；③重度子痫前期患者临产前用药，预防产时子痫或产后子痫。 3. 用药原则 ①预防和治疗子痫的硫酸镁用药方案相同；②分娩前未使用硫酸镁者，分娩过程中可使用硫酸镁，并持续至产后至少24～48小时；③注意保持硫酸镁血药浓度的稳定性。
      • 4. 用药方案 静脉用药：负荷剂量硫酸镁4～6g，溶于25%葡萄糖20ml静推（15～20分钟）， 或者5%葡萄糖100ml快速静滴（15～20分钟），继而1～2g/h静滴维持。为了夜间休息，可停静脉，改肌肉注射一次：硫酸镁20ml+利多卡因2ml深部臀肌注射。24小时不超过25g，用药时限不超过5天。 5. 注意事项： 血清镁离子有效治疗浓度为1.8-3.0mmol/l，超过3.5mmol/l可能出现中毒症状 使用硫酸镁必备条件 ①膝腱反射存在； ②呼吸≥16次/分钟； ③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h； ④备有10%葡萄糖酸钙。
    • 镇静
      • 可缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，当应用硫酸镁无效或有禁忌时可用于预防并控制子痫。 地西泮：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿、新生儿影响小 冬眠药物：广泛抑制神经系统，有助于解痉降压、控制子痫抽搐。冬眠合剂由哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg组成，通常1/3或1/2量肌内注射或加入5%葡萄糖250ml内静脉缓慢滴入
    • 利尿
      • 子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。
    • 促胎肺
      • 孕周＜35周的子痫前期患者，预计1周内可能分娩者均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。 地塞米松6mg im q12hx4次；倍他米松12mg im qd x2次 如果用药后超过2周仍然存在＜34周早产可能，可重复一个疗程。
    • 分娩时机和方式
      • 子痫前期患者经积极治疗母儿状况无改善或者病情持续进展时，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产，需严密监测（症状、血压、胎心、预防产后出血）。但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。
      • ①妊娠期高血压、子痫前期患者可期待治疗至37周终止妊娠。 ②重度子痫前期患者：妊娠＜24周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠； 孕24～28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗；孕28～34周如病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；如病情稳定，可以考虑继续期待治疗，并建议提前转至早产儿救治能力较强的医疗机构；妊娠≥34周患者应考虑终止妊娠。
    • 产后处理
      • 妊娠期高血压可以延续至产后，也可以在产后首次发生高血压、子痫前期甚至子痫。 产后新发生的高血压称为产后高血压（postpartum hypertension)，需要重视，当血压持续≥150/100mmHg时建议降压治疗 子痫前期孕妇分娩后常很快缓解（尿量增多是病情好转的信号，在产后48小时内仍有发生子痫的风险） 监测血压及尿量 产后继续应用硫酸镁至病情稳定（至少应用24小时）
    • 早发型重度子痫前期的处理
      • 普遍认为小于34周发病者为早发型子痫前期 建议住院治疗； 促胎肺成熟，解痉、降压治疗； 严密监测母儿情况，充分评估病情以明确有无严重的脏器损害，从而决定是否终止妊娠。 当出现以下情况时建议终止妊娠：①患者出现持续不适症状或严重高血压；②子痫、肺水肿、HELLP综合征；③发生肾功能不全或凝血功能障碍；④胎盘早剥；⑤孕周太小不能存活的胎儿；⑥胎儿窘迫。
• 其他类型高血压疾病
  • 妊娠合并慢性高血压
    • 【监测和评估】 慢性高血压患者发生胎盘早剥、胎儿生长受限等母儿风险增加，且13%~40％可能发展为慢性高血压并发子痫前期。因此，孕期应加强母儿监测和评估： ①对已知或疑有慢性高血压的孕妇进行初步评估。 ②若出现顽固性高血压、血钾水平＜3.0mmol/ L、血清肌酐水平＞97.2μmol/L或有肾脏疾病家族史，建议转诊至高血压疾病专科门诊。 ③对于血压控制不佳者，应加强血压监测；对疑有"白大衣高血压"者，建议动态监测血压后再开始降压治疗。 ④监测胎儿生长发育和宫内状况，及时发现胎儿生长受限并进行临床干预。
    • 【治疗】 治疗目标：主要是为了预防高血压对母儿带来的风险，尽可能延长妊娠时间。 治疗原则为： ①降压目标和药物的选择原则同子痫前期； ②终止妊娠的时机取决于有无其他并发症，若无其他并发症，妊娠38~39周应终止妊娠。
  • 慢性高血压并发子痫前期
    • 【监测和评估】 慢性高血压容易并发子痫前期，同时对母儿带来更高的风险，因此，慢性高血压患者应严密监测是否并发重度子痫前期，一旦并发重度子痫前期则按照子痫前期进行管理。
    • 【治疗】 慢性高血压并发子痫前期的患者，母儿情况稳定，可在严密监测下期待至37周终止妊娠：若慢性高血压并发重度子痫前期，则按照前述的重度子痫前期的处理方案进行。 妊娠合并慢性高血压以降压为主，注意及早识别有无并发子痫前期；一旦并发子痫前期， 需注意预防子痫前期的并发症，并兼顾高血压和子痫前期的评估和治疗。