病生【肝功能不全】

肝功能不全，简单来说，就是说患者的肝功能受到损害，并出现不同程度的衰退；多种引起肝脏损伤的因素或疾病作用于肝脏，引起肝细胞损伤、坏死，继而引起肝脏纤维化以及肝硬化，随着病情的逐渐发展，肝脏的合成、解毒.

肝功能不全

• 二，肝性脑病（HE）
  • 概念：在排除其他已知脑部疾病的前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征。早期：人格改变、智力减弱意识障碍；晚期：不可逆肝昏迷甚至死亡
  • 分期
    • • 肝性脑病无明显界限分期，需综合判断
  • 发病机制
    • （一）氨中毒学说
      • 1，氨的正常代谢（正常值59μmol/L）
        • 来源
          • （1）肠道产氨
          • （2）尿酸转化为铵（尿酸肝肠循环）
          • （3）肾脏产氨
        • 去路
          • （1）合成尿素
          • （2）以铵盐形式由尿排出
          • （3）转化为谷氨酰胺在肌肉、肝、肾、脑等组织
      • 2，血氨增高的原因
        • 1）尿素合成减少，氨清除不足
          • （1）代谢障碍导致ATP供给不足
          • （2）鸟氨酸循环的酶系统严重受损
          • （3）鸟氨酸循环的底物
          • （4）侧支循环，门体分流
        • 2）氨产生过多
          • 酸性物质在肠道中可见的肠道PH值，减少氨的吸收，达到降低血氨的作用
          • （1）肠道产氨增多
            • 肠道淤血，食物消化、吸收减慢，氨生成增加
          • （2）上消化道出血
            • 上消化道出血，血液蛋白质分解，氨产生增加
          • （3）肝肾综合征
            • 肝肾综合征产生氮质血症，胃肠道尿素增多，产氨增多
          • （4）肾脏产氨增加
            • 肾小管泌氢减少（NH3离子化减少）
            • 肝硬化腹水患者应用排钾利尿剂（H+排除减少）
            • 应用CA抑制剂（H+—Na+交换减少）
          • （5）肌肉产氨增多
            • 肌肉收缩加剧，腺苷酸分解升高，产氨增多
      • 3，氨对脑的毒性作用
        • 碱中毒或低钾
          • 肝硬化患者应用排钾利尿药：游离NH3增多且更易透过血脑屏障
        • 1）氨使脑内神经递质发生改变
          • 兴奋性神经递质（谷氨酸、乙酰胆碱）：HE早期增多，晚期减少
            • 氨抑制丙酮酸脱氢酶，乙酰CoA减少，乙酰胆碱减少
          • 抑制性神经递质（谷氨酰胺、GABA：增多
            • 氨抑制GABA转氨酶，GABA蓄积； 氨与谷氨酸生成谷氨酰胺
        • 2）氨干扰脑细胞的能量代谢
          • 脑内葡萄糖代谢率明显降低，ATP合成减少，消耗增加
        • 3）氨对神经细胞膜的影响
          • 直接影响膜电位及神经冲动的形成、传导 干扰钠钾ATP酶，K+内流减少，抑制神经传导
        • 4）刺激大脑边缘系统
          • 癫痫、愤怒、情绪化
    • （二）γ-氨基丁酸（GABA）学说
      • GABA使前膜去极化（Cl-外流）；后膜超极化（Cl-内流）
      • 使血清GABA含量增加，GABA受体数目增加，GABA能神经元抑制性活动增强
    • （三）假性神经递质学说
      • 脑干网状结构是维持意识、保持清醒状态的结构基础，其主要神经递质为去甲肾上腺素和多巴胺等，肝衰竭时可生成大量假性神经递质，导致脑干结构功能障碍
        • 假性神经递质：苯乙醇胺和羟苯乙醇胺
        • 多巴胺被羟苯乙醇胺取代，去甲肾上腺素被苯乙醇胺取代
        • 苯乙醇胺作用于基底节，产生扑翼样震颤 羟苯乙醇胺作用网状结构，产生昏迷
    • （四）血浆氨基失衡学说
      • 特征：
        • 芳香族氨基酸（AAA）增多
          • 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸
          • 血浆胰高血糖增多，组织蛋白分解代谢增多，芳香族氨基酸增多
        • 支链氨基酸（BCAA）降低
          • 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸
          • 血浆胰岛素升高，组织摄取和利用支链氨基酸增多
      • AAA增多使假性神经递质增多
  • 肝性脑病的诱因
    • 1，脑的敏感性增高
      • 用药物时易诱发肝性脑病（止痛药、镇静、麻醉及氯化铵等）
      • 感染、缺氧、电解质紊乱时也可诱发
    • 2，血脑屏障通透性增加
      • 各种毒性物质进入脑内增加
    • 3，氮的负荷增加
      • 外源性氮负荷过度
        • 上消化道出血、过量蛋白饮食、输血等
      • 内源性氮负荷过重
        • 由于肾病综合征等所致的氮质血症，低钾性碱中毒或呼吸性碱中毒，便秘，感染等
  • 防治病理生理基础
    • 1，防治诱因
      • 减少氮负荷、避免饮食粗糙、防治便秘、注意预防因利尿药、放腹水低血钾等情况诱发肝性脑病，慎用镇静、止痛及麻醉等药物
    • 2，对症治疗
      • 口服缓泻剂，肠道灌洗，药物治疗 首日禁食蛋白质
• 一，概述
  • （一）肝脏疾病的常见原因
    • 1，生物性因素
      • 病原微生物
        • 病毒：肝炎病毒 细菌 阿米巴
      • 寄生虫
        • 肝吸虫、血吸虫
    • 2，化学性因素
      • 酒精、四氯化碳、氯仿、药物：氯丙嗪、异烟肼
    • 3，遗传因素
    • 4，免疫性因素
      • 乙型肝炎、原发性胆汁性肝硬化
    • 5，营养因素
      • 营养不足（缺乏胆碱、甲硫氨酸）发生肝脂肪性变
      • 黄曲霉、亚硝酸盐（肝癌）
  • （二）肝功能不全的分类
    • 1，急性肝功能不全
      • 发病急骤，12～24h后发生黄疸，2～4d后发生昏迷
      • 主要原因为广泛肝细胞坏死
    • 2，慢性肝功能不全
      • 病程较长，可延至数年
      • 主要原因为肝细胞再生、纤维化
  • （三）肝功能不全的代谢变化
    • 1，物质代谢障碍
      • 1）糖代谢障碍
        • 大量细胞坏死，糖原贮备减少
        • 胰岛素灭火降低，高胰岛素血症
        • G-6-P酶活性降低，肝糖原分解
        • 低血糖
      • 2）脂类代谢障碍
        • 脂肪酸β-氧化降低，脂肪氧化障碍
        • 甘油三酯合成增多
        • 脂肪肝（细胞变性）
      • 3）蛋白质代谢障碍
        • （1）低蛋白血症
          • 胶体渗透压降低，导致水肿
          • 白蛋白合成减少
        • （2）氨基酸比例失衡
          • 肝性脑病
    • 2，水电解质代谢紊乱
      • 1）肝性腹水
        • （1）门脉高压
        • （2）血浆胶体渗透压降低
        • （3）淋巴回流受阻
        • （4）钠水潴留
          • GFR下降
          • 醛固酮增多（保钠排钾）
          • 钠尿肽降低（利尿排钠）
          • 原因是肝腹水生成，血容量降低，肾血流量减少，刺激激素产生
      • 2）电解质代谢紊乱
        • （1）低钾血症
          • 醛固酮排钾保钠
          • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活
          • 醛固酮灭火减少
        • （2）低钠血症
          • ADH分泌增多，灭火减少
          • 水钠潴留造成稀释性低血钠
    • 3，凝血功能障碍
      • 凝血因子合成减少，消耗增多
      • 抗凝物质增多（纤维蛋白降解产物FDP）
      • 胆汁淤积，脂溶性维生素K吸收不良，凝血因子V、VII、IX、X减少
    • 4，胆汁分泌和排泄障碍
      • 高胆红素血症：肝细胞受损，表现为黄疸
      • 肝细胞内胆汁淤积：肝细胞分泌器结构功能障碍，表现为黄疸、瘙痒、出血等
      • 肠内缺乏胆盐可使内毒素吸收增加，形成肠源性内毒素血症
      • 血中胆盐淤积使动脉血压降低，心动过缓
    • 5，生物转化功能障碍
      • 1）解毒功能障碍
        • 肝细胞受损
          • 肠道中毒物进入血液增多
          • 部分毒素可绕过肝脏通过侧支循环进入体循环
          • 诱发肝性脑病
      • 2）药物代谢障碍
      • 3）激素灭活功能障碍
        • 胰岛素、糖皮质醇、醛固酮、性激素
    • 6，免疫功能障碍
      • 1）细菌感染与菌血症
        • 库普弗细胞的吞噬、杀菌功能下降
      • 2）肠源性内毒素血症（IETM）
        • （1）内毒素产生增多
          • 肝硬化，胃肠道淤血，蠕动减慢，肠道清除能力减弱
        • （2）肠道黏膜屏障功能破坏
          • 肠道淤血，黏膜屏障受损
        • （3）内毒素清除减少
          • 肝功能不全，毒素清除障碍
        • （4）门脉高压影响
          • 形成侧支循环，内毒素直接入血
• 肝功能不全概念
  • 当各种致病因素作用于肝脏细胞时，可不同程度地引起肝脏形态结构破坏和功能异常，出血黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征，称为肝功能不全