徐琦病理学---13.乳腺和内分泌疾病

徐琦病理学---13.乳腺和内分泌疾病 该导图根据徐琦老师病理学课程整理，为了便于自己理解，其中有部分标注比较口语化，所以在复习时请大家自行分辨。对于执业医师还是很有用哒，对于中医、中西医的小伙伴来说，虽然不考这些医学基础课程，但是自己得重视啊，临床基础必须得懂的，一起加油吧！ 对于文职公共课的内容，老规矩，有需要的乖乖可以点开主页私我，分享给大家。

十三、乳腺和内分泌疾病

• 一、乳腺癌
  • （一）分类和病理特点
    • 乳腺癌
      • 非浸润性癌
        • 导管内原位癌
          • 粉刺癌
            • 中心有坏死
              • 高级别
          • 非粉刺导管内癌
            • 中心无坏死
              • 低级别
          • 乳头Paget病导管内原位癌
        • 小叶原位癌
      • 浸润性癌
        • 浸润性导管癌（70-85%）
          • 乳腺癌最常见类型
        • 浸润性小叶癌
        • 特殊类型癌
          • 预后好于浸润性
          • 乳头Paget病伴导管浸润癌
            • 导管肿瘤蔓延到乳晕、乳头皮肤上，糜烂
          • 髓样癌
            • 间质中淋巴细胞多，没有纤维化，
            • 肿瘤C又大又不典型
          • 小管癌
            • 形成小管样结构
          • 粘液癌
            • 粘液细胞
    • 乳腺实质
      • 小叶、导管（更常见）
    • 正常乳腺
      • 胚系BRCA2突变、1q扩增、16q缺失、PIK3CA突变
        • 导管内癌
          • ER阳性；HER2阴性（占50-60%）
            • 管腔型
              • luminaA型
              • luminaB型
      • 胚系TP53突变，HER2扩增
        • 导管内癌
          • HER2阳性（占20%）
            • HER2过度表达型
      • 胚系BRCA1突变、TP53突变、胚系BRCA1失活
        • 导管内癌
          • ER阴性；HER2阴性（占50-60%）
            • 基底细胞型
              • 三阴性乳腺癌
      • 通常，把乳腺癌分为四种类型
        • luminal A型乳腺癌
          • luminal B型乳腺癌
        • Her-2过表达型乳腺癌
          • 三阴性乳腺癌。
      • 一般来说
        • luminalA型
          • 可以说是预后最好
          • 激素受体阳性
            • ∴有机会使用内分泌治疗
          • 此外Ki-67低表达
            • 提示着肿瘤C的增殖处在相对较低的水平
            • 这同样也意味着更好的预后
          • 一些早期的乳腺癌通过21基因检测后甚至
            • 可以免去化疗。
        • luminalB型
          • 相较于luminal A型来说预后更差
          • 其Her-2阳性和（或）Ki-67高表达
            • 提示不良预后
          • Her-2阳性的患者
            • 可以选择靶向治疗
          • 注意报告单上
            • “+”
              • 提示阴性而不是阳性
            • “++”
              • 需要进一步行FISH（基因探针技术）检查
            • “+++”
              • 提示阳性
          • Her-2过表达型
            • 失去了使用内分泌药物治疗的机会
            • 与此同时选择靶向治疗是重中之重。
    • 原位癌
      • 都没有突破基底膜
      • 导管内
        • 粉刺癌
          • 低分化
          • 肉眼
            • 乳腺中央部位常见
            • 切面可见扩张的导管，内含黄色坏死物质
          • 镜下
            • 癌细胞体积大，多形
            • 核仁明显，核分裂象可见
            • 细胞排列常呈实心团块；
            • 中央有大的坏死灶
        • 非粉刺型
          • 高分化
          • 肉眼
            • 无明显特征
          • 镜下
            • 癌细胞比粉刺癌细胞小，单形
            • 核仁不明显，核分裂象少见
            • 一般无坏死或仅有轻微坏死
            • 与粉刺癌相反
      • 小叶
        • 肉眼
          • 无明显特征
        • 镜下
          • 癌细胞局限于基底膜内
            • 充满轻度扩张的小叶腺泡，小叶结构存在；
    • 小叶癌特点
      • 双侧乳房容易发病，多中心受累，血道转移多见
    • 浸润
      • 导管癌
        • 肉眼
          • 外上象限常见
          • 界限不清
            • 切面沙砾感，灰白色，星状或蟹足状，
          • 可导致
            • 乳头下陷或橘皮样外观
        • 镜下
          • 癌细胞
            • 排列成巢状、团索状；
          • 肿瘤间质
            • 有纤维组织增生
          • 癌细胞在纤维间质内浸润生长
      • 小叶癌
        • 肉眼
          • 双侧多发
            • 切面呈橡皮样，色灰白柔韧，
          • 与周围组织无明确界限
        • 镜下
          • 癌细胞
            • 呈单行串珠状或细条索状浸润于纤维间质之间，
          • 或环形排列在正常导管周围
            • 列兵状排列
    • Paget 病 （湿疹样癌）
      • 肉眼
        • 乳头和乳晕渗出和浅表溃疡
          • 呈湿疹样改变
      • 镜下
        • 导管内癌（伴或不伴间质浸润）同时
        • 伴有乳头和乳晕内大并异形、胞质透明的肿瘤细胞
  • （二）扩散
    •  直接蔓延
      • 乳腺实质、乳头、皮肤、筋膜、胸肌等处
    •  淋巴道转移
      • 最常见，且最常向腋窝淋巴结转移
      • 同胃癌，结直肠癌
    •  血道转移：
      • 肺、骨、肝、脑
        • 外科：骨、肺、肝、脑
      • 躯干骨（脊柱、骨盆、肋骨），静脉丛丰富
      • lminal型：内分泌治疗敏感性
  • （三）分子亚型
    •  ER 和 PR（+）
      • 内分泌治疗
    •  HER2 表达（+）
      • 化疗及生物治疗
    •  三阴性乳腺癌
      • 化疗
        • 预后最差
• 二、弥漫性非毒性甲状腺肿
  • 体积大
    • 功能正常
      • 甲状腺肿
    • 功能亢进
      • 毒性甲状腺肿
  • 定义
    • 甲状腺素分泌不足、
      • 促甲状腺激素分泌增多，
    • 甲状腺滤泡上皮增生
      • 胶质堆积而引起的甲状腺肿大，但无甲亢。
  • 机制
    • 缺碘
      • 原料不足
        • 为了更好地从血中摄取碘以合成甲状腺素
      • 甲状腺体积和滤泡上皮细胞增大
        • 以更多地利用碘和摄取碘
      • 缺碘
        • 负反馈，
          • TSH（促甲状腺素）高
            • 甲状腺增生肥大
    • 或甲状腺素相对缺乏
      • 妊娠期、青春期（需求大）
        • TSH高
          • 肿大
    • 甲状腺合成分泌功能缺陷，缺少甲状腺素
      • TSH高
        • 肿大
  • 增生期 （弥漫性增生性甲状腺肿）
    • 肉眼
      • 弥漫对称中度肿大，表面光滑
    • 镜下
      • 1.滤泡上皮增生肥大，呈立方或柱状
        • 在TSH的作用下
      • 伴小滤泡或小假乳头形成；
      • 2.胶质较少；
        • ∵原料缺乏，胶质被吸收
      • 3.间质充血。
        • 高功能状态下的反应
  • 胶质贮积期 （弥漫性胶样甲状腺肿）
    • 肉眼
      • 弥漫对称显著增大，表面光滑，
        • 切面呈半透明胶冻状
    • 镜下
      • 大部分滤泡大量胶质贮积，
      • 上皮复旧、变扁平 ，泡腔高度扩大
        • 功能减低，摄取碘下降，胶质蓄积
  • 结节期 （结节性甲状腺肿）
    • 肉眼
      • 不对称结节状增大，结节大小不一、
      • 边界清楚、多无明显包膜
        • ∵是融合结节非增生结节
    • 镜下
      • 1.部分滤泡上皮
        • 柱状或乳头状增生，小滤泡形成；
      • 2.部分上皮
        • 复旧或萎缩，胶质贮积；
      • 3.间质
        • 纤维组织增生、间隔包绕
        • 形成大小不一结节状病灶。
      • 高功能低功能同在，结节状病灶
• 三、甲亢和甲减
  • 弥漫性毒性甲状腺肿 （甲亢、Graves 病、 Basedown 病）
    • TSH激动性抗体阳性，刺激甲状腺疯狂工作
    • 肉眼
      • 甲状腺弥漫对称性肿大，血管充血，胶质少，
      • 棕红色，质如肌肉
    • 镜下
      • 滤泡上皮增生呈高柱状；
      • 滤泡腔内胶质稀薄，滤泡周边胶质出现
        • 吸收空泡；
      • 间质
        • 血管丰富、充血，
      • 淋巴组织增生
        • ∵是自身抗体病
    • 临床特点
      • 多见于女性，甲状腺肿大，
      • 基础代谢率和神经兴奋性升高，
        • T3、T4 高
  • 甲状腺 功能低 下
    • 克汀病（呆 小病）
      • 肉眼
        • -
      • 镜下
        • -
      • 临床特点
        • 大脑发育不全、智力低下、表情痴呆、愚钝颜貌，
        • 骨形成及成熟障碍，四肢短小，形成侏儒
    • 粘液水肿
      • 肉眼
        • 组织间质内出现大量类黏液(氨基多糖)积聚
      • 镜下
        • 间质疏松，HE 染色为蓝色的胶状液体
      • 临床特点
        • 怕冷、嗜睡、月经周期不规律，
        • 动作、说话及思维减慢，
        • 皮肤发凉、粗糙及非凹陷性水肿
• 四、甲状腺炎
  • 甲状腺
    • 血供丰富，封闭环境
      • 一般不会细菌感染
    • ∴急性化脓性炎少见
  • 亚急性甲状腺炎
    • 疼痛，有粘连
      • 肉芽肿性甲状腺炎
    • 别名
      • 肉芽肿性甲状腺炎
    • 机制
      • 胶质释放出来后形成异物
        • 单核巨噬细胞要清除它吞噬它
      • 形成本质是一种无菌性肉芽肿性炎
    • 病因
      • 病毒感染
    • 肉眼
      • 甲状腺增大呈不均匀结节状，橡皮样；
      • 切面病变呈灰白或淡黄色，可见坏死或疤痕，
      • 常与周围组织有粘连
    • 镜下
      • 肉芽肿形成
        • 似结核结节，但无干酪样坏死；
      • PS
        • 血吸虫病（里面是虫卵）、该病(胶质)、结核（干酪样坏死）
          • 里面不一样
        • 其他的同结核
          • 周边
            • 单核巨噬细胞
          • 外围
            • 纤维组织包裹，散在淋巴细胞浆细胞浸润
      • 炎细胞浸润
    • 胶质恢复后，预后可
  • 慢性淋巴细胞性甲状腺炎
    • 无痛，无粘连
      • 桥本甲状腺炎
    • 别名
      • 桥本甲状腺炎
    • 病因
      • 自身免疫性疾病
        • 器官特异性免疫性疾病：只攻击甲状腺
          • vsSLE：全身
    • 肉眼
      • 甲状腺弥漫性对称性肿大，
        • 质较韧，
      • 切面呈分叶状，色灰白灰黄
        • 与周围组织无粘连
    • 镜下
      • 甲状腺滤泡
        • 有破坏、萎缩
      • 大量
        • 淋巴细胞浸润并形成淋巴滤泡，
          • 自身免疫病
      • 纤维组织增生
        • ∵实质细胞减少
    • 后期可以甲减（∵自身免疫不能停止）
  • 纤维性甲状腺炎
    • 慢性木样甲状腺炎
    • 别名
      • 慢性木样甲状腺炎
        • 不明原因纤维组织特别多，硬
    • 病因
      • 病因不明，罕见
    • 肉眼
      • 甲状腺中度肿大，病变呈结节状质
      • 硬似木样，与周围组织粘连，切面灰白，
      • 常与周围组织有粘连
    • 镜下
      • 甲状腺滤泡萎缩，小叶结构消失；
      • 大量纤维组织增生、玻璃样变
      • 淋巴细胞浸润，但无淋巴滤泡
  • 比较
    • 慢性淋巴细胞性甲状腺炎
      • vs纤维性甲状腺炎
        • 轻重不一样
    • 累及范围
      • 局限于甲状腺内，不粘连
      • 向周围组织蔓延，引起粘连
    • 淋巴细胞浸润
      • 多，形成淋巴滤泡
      • 少，不形成淋巴滤泡
    • 纤维组织增生
      • 有
      • 显著纤维化，玻璃样变
• 五、甲状腺肿瘤
  • （一）甲状腺腺瘤
    • 定义
      • 起源于甲状腺滤泡上皮细胞的良性肿瘤
        • 中青年女性多见
    • 肉眼
      • 多单发，圆或类圆形， 有完整的包膜，
        • ∵甲状腺增殖引起肿块，非融合
      • 常压迫周围组织，切面多为实性，
        • 边界清
      • 色暗红或棕黄，可见出血、囊性变、钙化和纤维化
    • 镜下
      • 单纯型腺瘤
        • 大小较一致的小滤泡构成
          • 滤泡由单层小立方上皮围绕，内含有胶质
      • 胶样型腺瘤
        • 大滤泡或大小不一滤泡构成，滤泡内充满胶质
      • 胎儿型腺瘤
        • 小型滤泡构成，似胎儿甲状腺组织
          • 间质水肿、黏液样
      • 胚胎型腺瘤
        • 细胞小，大小一致，不形成滤泡样结构，无胶质
      • 嗜酸细胞型腺瘤
        • 瘤细胞胞质嗜酸性，内含嗜酸性颗粒
      • 非典型腺瘤
        • 癌细胞轻度非典增生，巢片状，很少形成滤泡
        • 间质少，无包膜，但不浸润
          • 一旦浸润，就属于癌
  • （二）甲状腺癌
    • 乳头状癌
      • 好发年龄
        • 青少年
          • 最常见
      • 肉眼
        • 肿瘤呈圆形，可有囊形成，
        • 囊内可见乳头（乳头状囊腺癌）
        • 常伴出血、坏死、纤维化和钙化
      • 镜下
        • 乳头样结构
        • 间质内见
          • 同心圆状的钙化小体（砂粒体），
          • 营养不良性钙化
        • 癌细胞核
          • 呈透明或毛玻璃状（核质少），
        • 有浸润现象
      • 临床特点
        • 早期易淋巴结转移，肿瘤生长慢，
        • 恶性程度较低，预后较好
    • 滤泡癌
      • 分化型癌
      • 好发年龄
        • 40 岁以上
          • 中年以上
        • vs乳头状：越小越容易
      • 肉眼
        • 结节状，包膜不完整，
        • 境界较清，切面灰白、质软
      • 镜下
        • 分化好的似腺瘤；
        • 主要靠是否有胞膜和血管浸润鉴别
        • 分化差的呈实性巢片状，
        • 滤泡少而不完整
      • 临床特点
        • 早期易血道转移，
        • vs乳头状：淋巴道，∴预后差
        • 恶性程度较乳头状癌高，预后差
    • 前两个
      • 起源于滤泡上皮细胞
    • 未分化癌
      • 好发年龄
        • 50 岁以上
          • 老年人
      • 肉眼
        • 肿块较大，无包膜，广泛浸润、破坏，
        • 常有出血、坏死
      • 镜下
        • 癌细胞分化差，核分裂像多
      • 临床特点
        • 生长快，早期浸润和转移，
        • 恶性程度高，预后差
      • 起源于
        • 滤泡旁细胞
      • 梭形/小细胞/巨细胞/混合细胞型
    • 髓样癌
      • 神经内分泌肿瘤
      • 好发年龄
        • 40～60 岁
      • 肉眼
        • 单发或多发，可有假包膜，
        • 切面灰白或黄褐色，质实而软
      • 镜下
        • 起源于 C 细胞，间质内常有淀粉样物质沉着
      • 临床特点
        • 多数肿瘤分泌降钙素，
        • 产生严重腹泻和低血钙症
• 六、糖尿病
  • 定义
    • 一种体内胰岛素相对或绝对不足或靶细胞
    • 对胰岛素敏感性降低，或胰岛素本身存在结构上的
    • 缺陷而引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱
      • 的一种慢性疾病
  • 分型
    • 胰岛素依赖性
      • Ⅰ型或幼年型（10%）
      • 胰岛素绝对不足
    • 非胰岛素依赖性
      • Ⅱ型或成年型（90%）
      • 胰岛素相对不足，胰岛素抵抗
  • 病变特点
    • 高血糖导致血管病变
  • 病理变化
    • 胰岛病变
      • 胰岛 B 细胞颗粒脱失、变性、坏死
      • I型典型
    • 血管病变
      • 广泛动脉壁
        • 内皮细胞增生、基底膜增厚、玻璃样变；
      • 大中动脉
        • 有动脉粥样硬化或中层钙化。
    • 肾脏病变
      • 早期肾脏体积增大，后期入球、出球小动脉硬化、毛细血管玻璃样变导致弥漫性肾小球硬化
    • 视网膜病变
      • 微小动脉瘤，继发渗出、水肿、出血
    • 神经系统病变
      • 缺血性损伤
• 七、胰岛细胞瘤
  • 定义
    • 发生在胰岛细胞的肿瘤
  • 类型
    • 胰岛素瘤、胃泌素瘤、高血糖素瘤、生长抑素瘤、血管活性肠肽瘤、胰多肽瘤
  • 性质
    • 良恶性均有
  • 好发部位
    • 胰腺