徐琦病理学---14.传染病和寄生虫病

徐琦病理学---14.传染病和寄生虫病 该导图根据徐琦老师病理学课程整理，为了便于自己理解，其中有部分标注比较口语化，所以在复习时请大家自行分辨。对于执业医师还是很有用哒，对于中医、中西医的小伙伴来说，虽然不考这些医学基础课程，但是自己得重视啊，临床基础必须得懂的，一起加油吧！ 对于文职公共课的内容，老规矩，有需要的乖乖可以点开主页私我，分享给大家。

十四、传染病和寄生虫病

• 一、结核病
  • 概述
    • 定义
      • 由结核杆菌
        • 引起
          • 慢性肉芽肿性疾病
    • 病原体
      • 结核分枝杆菌（抗酸杆菌）；
        • 对人致病
          • 人型、牛型
    • 主要免疫细胞
      • 淋巴C
        • IV型超敏反应为主：
          • 淋巴C经过一定时间达到免疫高峰
          • 迟发型
      • 单核巨噬C
        • 抗原提呈C
          • 将抗原提呈给淋巴C，激活淋巴C
        • 本身
          • 吞噬结核分枝杆菌
        • but
          • 有时破坏效果不好
          • 反而导致该细菌随着单核巨噬C经过进行播散
    • 传染源
      • 排菌的患者，特别是
        • 空洞型结核病的患者
    • 传播途径
      • 呼吸道
        • 消化道、 皮肤伤口
    • 结核本质还是炎症
      • but，一般不是以中性粒为主的急性炎症反应
      • 而是
        • 以淋巴细胞为主的慢性炎症反应
      • 免疫过度时
        • 会产生坏死
          • （∵免疫细胞会杀伤靶器官）
        • 变质
          • 即变态免疫反应→产生大量坏死组织
            • ∴慢性炎症的根本启动因素
          • 在超敏反应介导下
            • 坏死表现（变质表现），比较明显
            • 变质主要表现为
              • 特殊类型：干酪性坏死
                • 该细菌内脂类物质比较多。∴奶酪样表现
        • 渗出
          • 此时也有渗出表现：
            • 一般为浆液性或纤维素性炎，没有化脓性
        • 增生
          • 单核巨噬细胞、淋巴细胞包裹干酪样坏死
            • 单核巨噬细胞功能特化，形成类上皮细胞
          • 同时该细胞也可融合形成多个核的细胞→朗罕氏巨细胞（朗格汉斯巨细胞）
            • 形成一个边界清楚的病灶
          • 肉芽肿性炎（结核结节）
            • 此时已经为增生
    • 基本病理
      • （变质）坏死
        • 干酪样坏死：
        • 镜下
          • 红染无结构的颗粒状物，
          • 坏死物中有结核杆菌
            • 免疫力下降，可以释放出来，形成继发性结核or结核复发
        • 结局
          • 小坏死→纤维化→瘢痕
          • 大片坏死→纤维化、钙化→瘢痕溶解播散
            • 营养不良性钙化
      • 渗出
        • 只要对机体有损伤，损伤足够强，机体自然会启动渗出反应来消除病变
        • 浆液性或纤维素性炎；
        • 好发于肺、浆膜、滑膜、脑膜后期；
        • 结局
          • 结局都有两个方向
          • 吸收→ 痊愈；
          • 转变为以增生为主或以坏死为主的病变
      • 增生
        • 修复
        • 结核结节（结核性肉芽肿）：
        • 干酪样坏死
        • +上皮样细胞及Langhans 巨细胞
        • +淋巴细胞及增生的纤维母细胞
        • 结局
          • 纤维化→瘢痕
          • 溶解播散
      • 机体免疫状态和细菌状态可以呈现不同病理表现
        • 免疫力差，细菌毒性强，量大
          • 渗出为主，没有足够免疫C对抗，浆液性、纤维
        • 过度免疫（变态反应），不论细菌怎样
          • 以坏死为主，损伤越多
        • 免疫力好，细菌少，毒理弱
          • 以增生为主
• 二、肺结核病
  • （一）原发性肺结核
    • 原发性肺结核
      • vs继发性肺结核
    • 定义
      • 第一次感染结核杆菌
        • 再次感染结核杆菌
    • 好发年龄
      • 儿童
        • 成人
    • 发病机制
      • 机体第一次接触结核杆菌，免疫反应不强烈
        • 强烈变态反应， 坏死及肉芽肿常见
          • 已经有特异免疫能力
    • 好发部位
      • 上叶下部或下叶上部近胸膜处
        • ∵临近主支气管，容易接触该菌
        • 肺尖部
          • 位置高，血流不好，免疫力低
    • 病变性质
      • 渗出和坏死为主
        • 肉芽肿形成和坏死
    • 病理特点
      • 原发综合征 ：
      • 肺的原发病灶+结核性淋巴管炎+肺门淋巴结结核
        • 原发灶就会经淋巴管引流，至肺门淋巴结，哑铃状
      • vs
        • 根据患者免疫力及细菌致病力，
        • 多样化，新旧病变交替
    • X 线
      • 哑铃状阴影
        • 多样化
    • 播散方式
      • 淋巴道或血道
        • 支气管或血道
          • ∵再次接触，血管、淋巴管内有免疫细胞，很难从这两条
    • 注：原发
      • 此时第一次感染，淋巴管、血管抗体
        • 循环系统中没有特异免疫C
      • 细菌从
        • 血管
          • 肺动脉入血
            • 肺内广泛播散，弥漫性粟粒性肺结核；
          • 肺静脉入血
            • 全身播散，全身粟粒性肺结核
        • 淋巴管
          • 原发综合征
    • 临床特点
      • 起病隐匿，95%自愈，少数（免疫差）血道播散形成
      • 肺或全身性粟粒性肺结核
      • vs
        • 临床症状明显，需要治疗，表现多样化
  • （二）继发性肺结核
    • 局灶型肺结核
      • 免疫较，增生为主
      • 好发部位
        • 肺尖
      • 病理特点
        • 单个或多个结节状，直径 0.5-1cm；
        • 以增生为主，中央为干酪样坏死
      • 临床特点
        • 无临床症状
          • 属无活动性肺结核
            • ∵机体已经包裹限制了
    • 浸润型肺结核
      • 或直接感染；或局灶，免疫下降，导致
      • 好发部位
        • 肺尖
      • 病理特点
        • 病变以渗出为主
          • 浆液性，浆液纤维
        • 中央有干酪样坏死病灶周围炎
      • 临床特点
        • 最常见，活动性肺结核，
        • X线锁骨下边缘模糊云絮状阴影，
          • 肺尖投影处
        • 溶解播散可引起
          • 干酪性肺炎
    • 浸润型肺结核
      • 免疫继续下降
        • 转慢性
      • 经气道急性播散
        • 干酪性肺炎
          • 大量渗出
    • 慢性纤维空洞型肺结核
      • 好发部位
        • 肺上叶
      • 病理特点
        • 一个或多个厚壁空洞，洞壁分三层内层：
          • 空洞
        • 最内层
          • 干酪样坏死（含大量结核杆菌）
        • +中层
          • 结核性肉芽组织
        • +外层
          • 纤维结缔组织
        • 同侧或对侧肺下叶可见许多
          • 慢性
          • 新旧不一，大小不等病变类型不同的病灶
          • 愈往下愈新鲜
        • 后期
          • 纤维
          • 肺组织纤维化，胸膜增厚
      • 临床特点
        • 开放性肺结核
          • 极易播散，隔离
        • 小空洞
          • 机化，收缩而闭塞
        • 大空洞
          • 开放性愈合
        • 可继发肺心病
    • 干酪性肺炎
      • 好发部位
        • 全肺
      • 病理特点
        • 镜下大片干酪样坏死
        • 肺泡腔内有大量浆液纤维蛋白性渗出物
      • 临床特点
        • 由浸润性肺结核或急慢性空洞播散而来，
          • 病情危重
    • 结核球
      • 好发部位
        • 肺上叶
      • 病理特点
        • 孤立的有纤维包裹的境界分明的
          • 球形干酪样坏死灶
      • 临床特点
        • 药物治疗效果不佳，常需手术治疗
    • 结核性胸膜炎
      • 好发部位
        • 胸膜腔
      • 病理特点
        • 湿性结核性胸膜炎
          • 渗出为主，浆液性纤维素性炎
        • 干性结核性胸膜炎
          • 增生性改变为主，胸腔积液少见，胸膜粘连重
      • 临床特点
        • 湿性胸膜炎
          • 量少
            • 可吸收；
          • 量多
            • 则机化为局限性增生性病灶。
        • 干性胸膜炎
          • 通过纤维化愈合胸膜增厚粘连
  • （三）肺外结核病
    • 肠结核病
      • 原发性
        • 播散途径
          • 饮用含结核杆菌的牛奶或乳制品
        • 病理特点
          • 肠原发综合征 ：
          • 肠的原发性结核性溃疡+结核性淋巴管炎+肠系膜淋巴结炎
        • 临床特点
          • 容易瘢痕形成
            • 导致肠腔狭窄
      • 继发性
        • 播散途径
          • 活动性空洞型肺结核病，
            • 反复咽下含菌痰
        • 病理特点
          • 溃疡型（坏死）
            • 溃疡与肠长轴垂直，底部干酪样坏死，
              • 环形受累vs肠伤寒：纵型
            • 坏死下为结核性肉芽组织
          • 增生型
            • 肠壁可见大量结核性肉芽肿以及纤维组织增生
        • 临床特点
          • 病变位于回盲部
            • 淋巴管丰富，容易
            • 肠壁肥厚，肠腔狭窄
    • 结核性腹膜炎
      • 播散途径
        • 腹腔内结核直接
          • 蔓延为主
      • 病理特点
        • 干性、湿性腹膜炎
      • 临床特点
        • 多由溃疡型肠
          • 结核发展而来
    • 结核性脑膜炎
      • 播散途径
        • 血道播散
      • 病理特点
        • 肉眼
          • 蛛网膜下腔内有大量灰黄色混浊的胶冻样渗出物
        • 镜下
          • 渗出，干酪样坏死，典型结核结节少见
      • 临床特点
        • 儿童多见
          • 脑底，视交叉
    • 泌尿生 殖系统 结核病
      • 肾结核
        • 播散途径
          • 肺结核病的血道播散
        • 病理特点
          • 多为单侧，起始于肾皮、髓交界处或肾锥体乳头
        • 临床特点
          • 最常见于 20-40 岁
            • 男性
      • 膀胱结核
        • 播散途径
          • 肾结核经
            • 尿路播散
        • 病理特点
          • 膀胱三角区溃疡、纤维组织增生
          • →对侧输尿管口狭窄
            • 膀胱挛缩，一侧狭窄
          • →肾盂积水→肾功能丧失
        • 临床特点
          • 最常见于 20-40 岁
            • 男性
    • 骨结核病
      • 播散途径
        • 血源播散
      • 病理特点
        • 干酪样坏死型
          • 坏死和死骨
            • 冷脓肿（无红、热）；
        • 增生型：少见
      • 临床特点
        • 脊椎结核最常见，腰椎
          • 静脉丛发达
        • T10 至 L2 结核后突
          • 畸形，冷脓肿
    • 淋巴结结核病
      • 播散途径
        • 淋巴道播散
      • 病理特点
        • 结核结节形成和干酪样坏死
          • 淋巴结肿大并融合粘连，形成包块
      • 临床特点
        • 儿童及青年多见，
          • 颈部、支气管、肠系膜淋巴结常见
• 三、流脑、乙脑
  • 流行性脑脊髓膜炎
    • 本质：细菌感染
    • 流行性乙型脑炎
      • 本质：病毒感染
  • 病原体
    • 脑膜炎双球菌
      • 标注
        • 乙型脑炎病毒
  • 播散方式
    • 上呼吸道感染期
    • →败血症期：皮肤、粘膜出现瘀点（斑）
    • →脑膜炎症期（细菌在此期定植）
    • 蚊子是传播媒介→病毒血症
    • →侵入中枢神经系统→神经细胞表面抗原（+）
    • →细胞和体液免疫→神经细胞损伤
  • 性质部位
    • 蛛网膜下腔化脓性炎
      • 儿童多见
    • 脑脊髓实质变质性炎，儿童多见
  • 肉眼
    • 脑脊膜血管高度扩张充血；
    • 蛛网膜下腔充满灰黄色的脓性渗出物
    • 软脑膜充血；脑水肿
      • 脑回变宽，脑沟窄而浅；切面：
    • 粟粒或针尖大小的半透明软化灶
      • 液化性坏死
  • 镜下
    • 脑膜血管高度扩张充血
      • 蛛网膜下腔增宽
    • 有大量中性粒细胞及纤维蛋白渗出
      • 和少量单核细胞、淋巴细胞浸润
    • 神经细胞变性坏死
      • 细胞，微观表现
      • 尼氏小体消失
      • 卫星现象
        • 一个神经元由5个或以上少突胶质C围绕
      • 噬神经细胞现象
        • 小胶质C巨噬C吞噬坏死神经元
    • 筛网状软化灶形成（特征性）
      • 组织学表现
    • 变质
    • 胶质细胞增生
      • 增生
    • 血管周围淋巴细胞套
      • 渗出
  • 临床特点
    • 脑膜刺激症状；
      • 颅内压升高症状；
        • 高烧
    • 脑脊液的改变
      • 浑浊或脓性、脓细胞多、
        • 蛋白含量高、糖减少、细菌培养（+）
    • 脑水肿，颅内压升高；
      • 肌张力增强，腱反射亢进，
    • 抽搐、痉挛等上运动神经元损害；脑疝
• 四、伤寒
  • 机制简述
    • 传染源
      • （伤寒患者、带菌者）
      • 伤寒杆菌（粪便、尿）
        • 污染的食物和水
    • 胃
      • 细菌
        • 数量多，逃过胃液杀伤
    • →小肠淋巴组织（巨噬细胞吞噬）
    • →菌血症，毒血症
      • 第一次入血
      • 高烧
      • 缓脉（毒素损伤心肌）
      • 玫瑰疹（损伤粘膜）
      • 肝脾肿大，淋巴结肿大
        • ∵主要靠单核巨噬细胞清除
        • 而这些细胞以在肝脾中最多，一旦增生，迅速肿大
    • 定植在胆囊中
      • 随着胆汁第二次进入血液
      • 该菌嗜碱，不破坏胆囊
    • →败血症，淋巴组织肿胀（第1周）
    • →肠壁淋巴组织坏死和溃疡（第2-3周）
    • →痊愈（第4周）
    • 注
      • 主要感染部位为淋巴比较丰富的区域
        • 小肠末段
      • 小肠上段，空场吸收作用比较强
        • 回盲肠，免疫作用增强
      • 集合淋巴结
        • 肠粘膜上长条状淋巴结
          • 细菌入路，感染
      • 淋巴小结
        • 肠粘膜上点状淋巴结
    • 注
      • 随着胆汁第二次进入血液
      • 机体出现特异性免疫
        • 免疫增强，肠道末端
          • 集合淋巴管、淋巴小结出现过度免疫
        • ①过度炎症反应
          • 肿胀
        • ②免疫损伤重，坏死组织多
          • 形成溃疡
            • 易穿孔出血
        • 不穿孔，出血
          • 形成瘢痕愈合
  • 肉芽肿性炎
    • 单核巨噬细胞增殖为主
  • 病原体
    • 伤寒杆菌
  • 病变部位
    • 全身单核巨噬细胞系统细胞的增生；
    • 回肠末端
      • 集合和孤立淋巴小结病变最突出
  • 病变性质
    • 急性增生性炎
      • 伤寒细胞
        • （巨噬细胞吞噬伤寒杆菌、红细胞、碎片细胞）
    • 形成伤寒小结
  • 分期
    • 髓样肿胀期
      • 第一周
        • 肉眼
          • 回肠下段淋巴组织明显肿胀
          • 其中以集合淋巴小结肿胀最为突出；
        • 镜下
          • 巨噬细胞增生，肉芽肿
            • 伤寒小结
    • 坏死期
      • 第二周
        • 肿胀的淋巴组织
          • 在中心部发生灶性坏死
        • 并逐渐融 合扩大，累及粘膜表层
    • 溃疡期
      • 第三周
        • 在集合淋巴小结发生的溃疡
          • 圆形、椭圆形
          • 溃疡最深
        • 其长轴与肠的长轴平行溃疡
          • vs与长轴垂直：肠结核
          • 孤立淋巴小结处的溃疡小而圆；
        • 深及粘膜下层，严重者深达肌层及浆膜层，可穿孔
          • 穿孔依次为：伤寒、克罗恩病、结核、菌痢）
        • 最易出现并发症
    • 愈合期
      • 第四周
        • 坏死完全脱落；
          • 肉芽组织；边缘的上皮再生
  • 临床特点
    • 持续高热、相对缓脉、脾大、
      • 皮肤玫瑰疹、中性粒和嗜酸性粒细胞减少
  • 其它病变
    • 单核巨噬细胞系统增生
      • 肠系膜淋巴结、肝、脾及骨髓肿大
      • 镜下可见伤寒肉芽肿和灶性坏死
    • 非单核巨噬细胞系统的器官损伤
      • 心肌
        • 颗粒变性，坏死
      • 肾脏
        • 肾小管上皮细胞增生，颗粒变性
      • 皮肤
        • 玫瑰疹
      • 肌肉
        • 凝固性坏死（蜡样变性）
      • 胆囊
        • 无明显病变
          • 伤寒杆菌可在胆汁中大量繁殖:带菌者
• 五、细菌性痢疾
  • 病原体
    • 痢疾杆菌 ；
      • 福氏菌，宋内氏菌，鲍氏菌
        • 志贺氏菌（内外毒素）
  • 传染源
    • 患者和带菌者；经粪-口传播途径
  • 病变部位
    • 大肠，以
      • 乙状结肠和直肠为重
        • 离肛门近，∴里急后重
      • vs肠结核：回盲部
        • 伤寒
          • 小肠末段
  • 分型
    • 急性细菌性痢疾 ；
      • 慢性细菌性痢疾 ；
        • 中毒性细菌性痢疾
  • 病理特征
    • 病变比较表浅，以粘膜为主
      • 本质：渗出性炎，粘膜纤维素炎
    • 1.假膜性炎
      • 肉眼
        • 假膜一般呈灰白色
          • 先出现于粘膜皱襞的顶部
        • 呈“糠皮状”，随着病变扩展可融合成片
      • 镜下
        • 纤维素+坏死组织+中性粒细胞、红细胞和细菌
    • 2.溃疡形成
      • 形成大小不等、形状不一、
        • 表浅的“地图样”溃疡
          • 极少穿孔（vs伤寒）
      • 临床特点
        • 腹痛、腹泻、里急后重；
        • 初期：稀便混有粘液，随后为粘液脓血便。
• 六、梅毒
  • 病原体
    • 梅毒螺旋体（苍白密螺旋体）
  • 机制
    • 梅毒螺旋体在血液中损伤小血管壁
      • 小血管逐渐闭塞，
    • ∴闭塞性动脉内膜炎
      • 动脉闭塞+动脉周围炎症
    • ∴血管病变基础上逐渐缺血坏死
      • 实质脏器凝固性坏死，持续产生
      • 慢性炎症细胞逐渐吞噬
    • ∴形成肉芽肿性炎
      • 即梅毒树胶样肿
    • 肉芽肿性炎（同结核，结核更彻底，干酪样）
  • 传染源
    • 梅毒患者为唯一的传染源；95%以上通过性交传播
  • 分型
    • 后天性梅毒：性交传播；先天性梅毒：母婴传播
  • 基本病理变化
    • 闭塞性动脉内膜炎
      • 小动脉内皮细胞及纤维细胞增生，管壁增厚、血管腔狭窄闭塞
    • 小血管周围炎
      • 围管性单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。
      • 大量浆细胞浸润
        • 是本病的病变特点之一
    • 梅毒树胶肿 （梅毒瘤）
      • 三期梅毒特征性病变
      • 本质为肉芽肿性炎
      • 肉眼
        • 灰白色，大小不一，质地韧有弹性，如树胶
      • 镜下
        • 中央为凝固性坏死（不彻底）
          • vs结核：干酪样坏死
        • +外周淋巴细胞和浆细胞（多）
        • +周围上皮样细胞和朗罕斯巨细胞较（少）
          • vs结核：多
        • +外围有致密的纤维组织；
        • 钙化少
          • vs结核：多
  • 后天性梅毒
    • 第一期梅毒
      • 3 周，硬性下疳
      • 镜下闭塞性小动脉内膜炎和动脉周围炎
        • 皮损
    • 第二期梅毒
      • 下疳发生后 7-8 周，梅毒疹
      • 镜下典型血管周围炎，病灶内可见螺旋体
    • 传染性强
    • 第三期梅毒
      • 内脏梅毒
      • 感染后 4-5 年
        • 血管闭塞，树胶肿和瘢痕形成为特点
      • 心血管梅毒
        • 梅毒性主动脉炎
          • 一般不会造成狭窄
          • 外膜血管闭塞性内膜炎
        • 主动脉瘤
          • 弹力纤维破坏所致
        • 主动脉瓣关闭不全，左心室肥大扩张
      • 神经梅毒
        • 累及中枢神经和脑脊髓
          • 脊髓痨
      • 骨梅毒
        • 马鞍鼻
      • 传染性弱，晚期梅毒
• 七、尖锐湿疣
  • 病原体
    • 人乳头瘤病毒（主要是 HPV6 和 HPV11 型）
  • 好发部位
    • 男性
      • 阴茎冠状沟、龟头、系带、尿道口或肛门附近
    • 女性
      • 阴蒂、阴唇、会阴部、肛周
  • 传播途径
    • 主要通过性传播
      • 也可通过性接触途径间接感染。
  • 病理变化
    • 肉眼
      • 呈淡红或暗红色，质软，
      • 表面凸凹不平的疣状颗粒；
      • 较大时呈菜花状生长。
    • 镜下
      • 表皮角质层轻度增厚，
        • 几乎全为角化不全细胞，
      • 棘层肥厚，有乳头状瘤样增生；
      • 表皮浅层凹空细胞出现有助于诊断。
      • 真皮层
        • 毛细血管及淋巴管扩张，大量慢性炎细胞浸润。
      • 凹空细胞
        • 胞质空泡状，细胞边缘常残存带状胞质；
        • 核增大居中，圆形、椭圆形或不规则形，
        • 染色深，可见双核或多核。
  • 
• 八、血吸虫病
  • 病原体
    • 日本血吸虫（我国）
  • 病变部位
    • 结肠、肝脏、脾脏、肺脏、脑
  • 基本病理变化
    • 尾蚴
      • 尾蚴性皮炎；
        • 镜下见真皮充血、出血及水肿，
      • 起初有嗜中性及嗜酸性粒细胞浸润
    • 童虫
      • 引起血管炎和血管周围炎；
        • 以肺组织受损最为明显
      • 表现为肺组织充血、水肿、点状出血及白细胞浸润
    • 成虫
      • 死亡虫体周围组织坏死
        • 大量嗜酸性粒细胞浸润，形成嗜酸性脓肿
    • 虫卵
      • 急性虫卵结节
        • 主要沉着于乙状结肠壁、直肠壁和肝
      • 镜下
        • 中央 1～2 个成熟虫卵+放射状嗜酸性棒状体
          • +周围无结构的颗粒状坏死物质
        • 及大量嗜酸性粒细胞浸润，状似脓肿
          • 故称为嗜酸性脓肿
      • 慢性虫卵结节
        • 病灶内巨噬细胞变为类上皮细胞
          • 和少量异物巨细胞，
        • 病灶周围有淋巴细胞浸润和肉芽组织增生，
        • 形态上似结核样肉芽肿，故称为假结核结节
          • ,即慢性虫卵结节
  • 主要病变器官
    • 结肠直肠、乙状结肠和降结肠为著
      • 1.急性期
        • 引起急性虫卵结节形成
        • 肠黏膜充血水肿及灰黄色细颗粒状扁平隆起的病灶，
        • 边缘不规则的浅表溃疡
      • 2.慢性期
        • 肠壁增厚变硬、肠腔狭窄，甚至肠梗阻
    • 肝脏
      • 肝虫卵随门静脉血流到达肝汇管区
      • 形成急、慢性虫卵结节，导致血吸虫肝硬化，
      • 但不形成明显假小叶是其特点
      • 肉眼，肝表面不平滑，可见粗大的结节状隆起
• 总结