下肢骨折

下肢骨折有哪些？本图介绍了髋部、股骨干骨折、股骨髁上骨折、股骨髁间骨折、髌骨骨折、胫骨髁骨折、胫腓骨干骨折、踝部骨折、距骨骨折、跟骨骨折、跖骨骨折、趾骨骨折、膝部、膝盖下边，不同部位的治疗都汇总在这，欢迎自取。

下肢骨折

• 髋部
  • 股骨颈骨折（内收型）
    • 诊断
      • 短缩，外旋
      • 头下型
        • 外展型30°
      • 股骨颈型（缺血性坏死率高）
        • 内收型45°
      • （囊内骨折）
      • 股骨颈基底（囊外骨折）
    • 血运
      • 关节囊的小动脉
      • 肱骨干滋养动脉（颈基底部）
      • 圆韧带的小动脉（股骨头内下部分）
      • 骨折不愈合和股骨头坏死
    • 治疗
      • 整复
        • 屈髋屈膝法
          • 手掌实验
        • 牵引复位法
      • 固定
        • 患肢外展，足中立位，丁字鞋
        • 不盘腿，不侧卧，不下地负重
    • 概论
      • X线
        • Pauwells角
          • ＜30
            • 稳定骨折，外展型
              • 非手术，皮牵引+丁字鞋外展
          • ＞50
            • 不稳定骨折，内收型
              • 手术，换关节或打钉子
        • Garden角
          • 看是否移位
            • 1型不全骨折，2型完全骨折（一般2型才来医院），3型部分移位，4型完全移位
        • 基底型骨折不易出现缺血坏死，老年型，股骨颈型易缺血坏死
  • 股骨转子间骨折（粗隆间骨折）
    • 诊断
      • 短缩内收外旋90°
      • 肿胀明显，广泛瘀斑
      • 多为粉碎性骨折
    • 分型
      • 顺转子间型
        • 外旋短缩畸形
      • 反转子间型
        • 近端
          • 外展肌和外旋肌——外旋外展
        • 远端
          • 内收肌和髂腰肌——向内向上
      • 转子下骨折
      • 不稳定型骨折
    • 治疗
      • 切开复位内固定：三枚空心钉内固定，髋加压滑动螺钉内固定
    • 补充
      • 颈干角或内倾角：110-140（男性132°，女性127°）
      • 前倾角：12-15（大于15髋脱位）（记法：1114,1215）
  • 补充：股骨大转子尖上移
    • 肢体短缩畸形
      • Shoemaker线
        • 髂前上棘与大转子尖连线，正常与腹中线交点在脐上
      • Nelaton线
        • 髂前上棘与坐骨结节，正常大转子尖低于此线
      • Bryant三角
        • 髂前上棘与大转子尖水平线二者连线，底边健侧与对侧等长
• 股骨干骨折（股骨小转子下2~5cm至股骨髁上2~5cm）
  • 移位
    • 股骨干上1/3骨折（皇上的生活）
      • 近折端外展外旋屈曲（皇上高高在上），远折端向内向上向后（妃子勾引人）
    • 股骨干中1/3骨折 最易损伤血管神经
      • 近折端外展屈曲，远折端向内向上
    • 股骨干下1/3骨折端向后移位，刺破后方的腘动静脉、坐骨神经
  • 并发症
    • 外伤性休克
    • 挤压综合征
    • 脂肪栓塞综合征
  • 治疗（年龄）
    • 婴儿（妇产科不懂骨科，绑成大闸蟹）
    • 3岁以内年龄小，保守
      • 垂直悬吊皮牵引
    • 小儿，年老者
      • 皮肤牵引
    • 成人
      • 骨牵引
        • 儿童1/6，3kg
        • 成人1/7，5kg
    • 不稳定性股骨中段骨折
      • 外固定架治疗，感染
• 股骨髁上骨折
  • 股骨下段腓肠肌起始点上2~4cm
  • 分型
    • 屈曲型（多见）
      • 骨折线后上斜向前下
    • 伸直型
      • 骨折线前下斜上后下
  • 诊察要点
    • 若出现较大血肿，且胫后动脉、足背动脉搏动减弱或消失，考虑腘动脉损伤
• 股骨髁间骨折
  • “T”形或“Y”形骨折（同肱骨髁间骨折）
  • 治疗
    • 内外髁分离者
      • 股骨髁冰钳牵引
    • 无明显移位
      • 胫骨结节牵引
• 髌骨骨折
  • 治疗
    • 复位
      • 1cm内手法整复
    • 调整抱膝圈的松紧度和抓髌器的压力
    • 尽可能保留髌骨，恢复伸膝功能，并保持关节面的完整光滑，防止创伤性关节炎的发生
  • 间接暴力多见，骨折线多为横形
  • 诊查
    • 沟状骨折断端，正位、侧位、轴位x线片
• 胫骨髁骨折（胫骨平台骨折）
  • 分型
    • 外翻，内翻，垂直冲击
  • 治疗
    • 关节面压缩或移位超过5mm则需手术治疗
    • 五块夹板固定，6~8w
    • 早锻炼，晚负重
• 胫腓骨干骨折
  • 以双骨折为多，胫骨中上骨折横截面为三棱形，下骨折横截面为四方形
  • 胫骨中下1/3交界比较细弱，骨折好发
  • 分类
    • 直接暴力
      • 多为横断骨折，双骨折线在同一水平面
    • 间接暴力
      • 多为斜型或螺旋型骨折，腓骨骨折线比胫骨高
  • 移位
    • 股四头肌和腘绳肌附着在胫骨的前侧和内侧，骨折近端向前向内
  • 并发症
    • 胫骨骨折易刺破皮肤形成开放性骨折
    • 小腿筋膜间隔区综合征
    • 胫骨中下段骨折血压供应不良，发生延迟愈合或不愈合
      • 缺血:股骨颈骨折，手舟骨腰部骨折，距骨骨折
    • 胫骨上1/3骨折，注意腘动脉损伤。 腓骨上端骨折，注意腓总神经的损伤
  • 治疗
    • 原则:恢复小腿的长度和负重功能
    • 跟骨牵引时轻度内翻，重量3~5kg
• 踝部骨折（内外后踝）
  • 分类
    • 内翻（多见）
      • 内踝斜型骨折，外踝横形骨折
    • 外翻
      • 内踝横形骨折，外踝斜形骨折
  • 损伤分度
    • 一度:单踝骨折
    • 二度:双踝骨折，轻度距骨脱位
    • 三度:三踝骨折，距骨脱位
  • 固定
    • 无移位:固定于0°中立位3~4w
• 距骨骨折
  • 距骨骨折移位或距骨脱位后，易发生缺血性坏死
  • 踝背神外翻（刹车）
  • 骨折早期防止足下垂
• 跟骨骨折
  • “贝累尔角”跟骨结节与跟距关节面的夹角30~45°
  • 跟骨骨折后常有足弓塌陷
  • 分类
    • 不波及距跟关节面骨折和波及~
  • 检查
    • 侧位和轴位片
  • 注意
    • 从高处坠落，足跟着地，脊柱前屈，会引起脊柱压缩性骨折或脱位 甚至冲击力沿脊柱向上传导，引起颅底骨折和颅脑损伤
  • 固定
    • 跖屈位，膝关节屈曲30°，6~8w
• 跖骨骨折
  • 三个负重点——第一跖骨头，第五跖骨头，跟骨
  • 分类
    • 跖骨干骨折
      • 血供差，伤口边缘易坏死
    • 第五跖骨基底部撕脱骨折
      • 足内翻扭伤，容易有软组织嵌插
    • 跖骨颈疲劳骨折
      • 第2，3跖骨颈部
  • 2~3w后在跖骨颈部有球形骨痂
  • 注意
    • 上下重叠移位（三根以上），向足底成角，必须纠正
• 趾骨骨折
  • 第五趾骨骨折常见，趾骨骨折合并皮肤和趾甲损伤，伤后易感染
  • 若有甲下血肿，可在趾甲上开窗放血
• 膝部
  • 前交叉韧带损伤
    • 诊断
      • 打篮球踢足球+喀嚓声，疼痛肿胀活动受限
      • first
        • 查体：前抽屉试验、Lachman试验、轴移（Pivot）试验
      • best
        • MRI
    • 治疗
      • 膝关节镜，交叉韧带重建
  • 半月板损伤
    • 诊断
      • 打篮球+半蹲回旋挤压，出现弹响+绞锁
      • first：仰卧位拨麦穗半月板回旋挤压试验（McMurray-Fouche），俯卧位磨麦穗研磨试验（Apley）
      • 方法：关节造影、MRI、关节镜都可以
      • best：MRI
    • 损伤的因素
      • 膝的半屈、挤压、内收外展、旋转
    • 治疗
      • 膝关节镜
        • 红区：半月板修补
        • 白区血运不好：切除
  • 膝关节损伤悲哀三联征
    • 内侧副韧带+内侧半月板+前交叉韧带损伤
  • 膝关节查体
    • 抽屉试验
      • 前后移增加：前后交叉韧带断裂
    • Lachman试验
      • 阳性+软性终止点：前、后交叉韧带完全断裂，阳性+硬性终止点：部分损伤，阴性：正常
    • 轴移试验（Pivot）
      • 前交叉韧带断裂
    • 反轴移试验
      • 后外侧角损伤（腓侧副韧带、腘窝肌腱、腘腓韧带）（后是腘窝，腓在外侧）
    • 侧方应力试验
      • 外侧或内侧副韧带断裂
    • 回旋挤压试验（McMurray-Fouche：麦氏）
      • 拨麦穗，半月板损伤
    • 研磨试验（Apley）
      • 俯卧，下压小腿内侧半月板损伤（压缩一半），上提是内侧副韧带损伤（提拔副班长）
    • 被动过伸过屈试验
      • 半月板前角或后角损伤
    • 蹲走试验
      • 半月板后角损伤
• 膝盖下边
  • Pilon骨折
    • 胫骨远端压缩骨折，轿厢坠落把胫骨下端拍折了
    • 治疗
      • first骨牵引，best切开复位内固定
  • 第五跖骨基底部骨折
    • 腓骨短肌剧烈收缩，拽折了
    • 治疗
      • 外固定，足外翻位5周（第五跖骨、五周），功能锻炼