诊断学—症状—咳嗽与咳痰

诊断学思维导图持续更新，症状学部分涉及所述症状的定义，病因、机制、临床表现、伴随症状等方面。根据第九版人卫教材整理，供学习交流使用。 公众号"皇室段子手的医学小屋"同步更新哦，欢迎关注。

4.咳嗽与咳痰

• 定义
  • 咳嗽：人体的一种防御性的反射动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物和气道异物。但剧烈的咳嗽影响工作和休息，甚至引起呼吸道出血，自发性气胸，即病理性咳嗽。
  • 咳痰：借助咳嗽排出气管、支气管的分泌物或肺泡里面的渗出物
    • 痰液：气管支气管分泌物或肺泡渗出液
• 分类：咳嗽通常按病程长短分为急性咳嗽，亚急性咳嗽和慢性咳嗽3类，急性咳嗽病程<3周，亚急性咳嗽病程为3~8周，慢性咳嗽病程>8周。
• 咳嗽病因与发病机制
  • 病因
    • 呼吸道疾病：呼吸道感染是最常见的原因
      • 肺泡分泌胡、渗出物、漏出物进入小支气管：咳嗽咳痰
      • 化学刺激：咳嗽
      • 咽喉炎、喉结核、喉癌：干咳
      • 支气管疾病、物化、过敏因素刺激呼吸道：咳嗽咳痰
      • 肺部感染、肿瘤：咳嗽咳痰
    • 胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸、胸腔穿刺
    • 心血管疾病：肺淤血、肺水肿、肺栓塞
      • 二狭等引起左心衰导致肺淤血肺水肿：咳嗽咳痰
      • 右心货真体循环静脉栓子造成肺栓塞：咳嗽
    • 胃食管反流病：返流物的刺激和损伤
    • 中枢神经因素：皮肤受冷刺激
      • 三叉神经支配的鼻粘膜及舌咽神经支配峡部刺激：咳嗽
      • 脑炎、脑膜炎：咳痰
    • 其它：服用血管转化酶抑制剂（ACEI）、胃食管返流、习惯性、心理性
  • 发病机制
    • • 病因→刺激呼吸道黏膜→通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维→延髓咳嗽中枢→传出神经：包括喉下神经、膈神经、脊神经→咽喉、声门、膈肌及其他呼吸肌，先吸气，而后声门关闭，膈肌下降，随即呼吸肌、膈肌收缩，肺内压上升，声门突然开放，高压气流喷射而出，冲击狭窄的声门裂隙而发出咳嗽动作及声响。
• 咳痰的病因
  • 正常呼吸道黏膜可分泌少量黏液，使呼吸道保持湿润。呼吸道各部位受各种理化因素刺激时，黏膜充血水肿，Cap通透性增加，黏液分泌增多，此时渗出的浆液、黏液、吸入的尘埃及病原体组成痰液，痰中可查到病原体，临床上可借助痰液的检查作出病理诊断。
• 临床表现
  • 咳嗽的性质
    • 干性咳嗽：见于急性或慢性咽喉炎、急性支气管炎初期、喉癌、气管受压、气管异物或肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄等
    • 湿性咳嗽：见于慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张症、空洞型肺结核、肺脓肿等（支气管和肺部感染）
  • 咳嗽的时间和节律
    • 突发性：吸入刺激性气体、异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处
    • 发作性：百日咳、咳嗽变异性哮喘
    • 长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张症、结核、肺脓肿
      • 夜间咳嗽：左心衰竭、咳嗽变异性哮喘
      • 清晨：慢支、支扩、肺脓肿
    • 餐后咳嗽或平卧、弯腰、夜间阵发性咳嗽、与季节无关：胃食管反流
    • 体位相关：支扩、肺脓肿
  • 咳嗽的音色
    • 声音嘶哑：声带炎症、肿瘤压迫喉返神经
    • 鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌、喉部疾病或气管受压
      • 表现为连续阵发性剧咳并伴有高调吸气回声
    • 金属音咳嗽：纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管
    • 咳嗽声音低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者
    • 犬吠样：急性喉炎、气道异物
    • 清嗓咳嗽、鼻后咽部滴漏：鼻炎鼻窦炎引起的UACS（上气道咳嗽综合征）
  • 痰的性状和痰量
    • 痰的性质
      • 黏液性：急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎的初期、慢性支气管炎、肺结核等
      • 浆液性：肺水肿、肺泡细胞癌等
      • 脓性：肺炎、支气管扩张、肺脓肿
      • 血性：上述各种痰液均可带血
        • 呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡
    • 量
      • 少量：急性呼吸道炎症
      • 多量：支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘、肺泡细胞癌（日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰）
      • 静置后分三层：上层：泡沫；中层：黏液或浆液；下层：脓性或坏死组织，合并厌氧菌感染时有恶臭。
    • 颜色和气味
      • 铁锈色：肺炎链球菌肺炎
      • 黄绿色或翠绿色：铜绿假单胞菌感染
      • 金黄色痰：金黄色葡萄球菌感染
      • 痰白粘稠拉丝状：真菌感染
      • 大量稀薄浆液性痰含粉皮样物：棘球蚴病（包虫病）
      • 粉红色泡沫痰：肺水肿
      • 恶臭痰：厌氧菌感染
      • 巧克力：肺阿米巴
      • 灰黑：尘肺
      • 绿色粘痰：绿脓杆菌
• 问诊要点
  • 1．发病年龄及相关病史，儿童呛咳常见于异物吸入；青壮年长期咳嗽应首先考虑肺结核；中年以上男性吸烟者咳嗽以慢性支气管炎，支气管肺癌多见。有过敏性疾病史和家族史者，应注意排除过敏性鼻炎和哮喘相关的咳嗽，有消化道疾病病史的患者需排除胃食管反流性咳嗽，有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全引起的咳嗽，高血压病患者服用血管紧张素转化酶抑制剂期间，有些患者常出现咳嗽，故要询问咳嗽的时间与服药的关系。
  • 2.咳嗽的临床特点
    • 咳嗽的性质：干性咳嗽（无痰或少痰支气管肺炎初期、长时间干咳怀疑肺结核）、湿性咳嗽（见与疾病的后期，如慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿）
    • 时间与规律：突发性、阵发性（百日咳、支气管内膜结核）、长期慢性咳嗽（肺结核、肺脓肿）、夜间咳嗽（左心衰竭、肺结核，平卧时肺淤血加重）
    • 音色：声音嘶哑（声带炎、喉炎、喉癌-压迫喉返神经）、犬吠样咳嗽（喉头水肿、气管异物）、阵发性痉咳伴鸡鸣样回声（百日咳）、金属声调（纵隔肿瘤、或气管癌）
    • 痰的性状-质与量：黏液性（急慢性支气管炎、支气管哮喘）、浆液性（肺淤血、肺水肿）、脓性（支气管扩张症、肺脓肿）、血性（支气管扩张症、肺结核、支气管肺癌）、铁锈色痰（肺炎链球菌肺炎）、粉红色泡沫样痰（肺水肿）
  • 3.伴随症状
• 问诊思路
  • 第1步，明确咳嗽发生的缓解因素。急性咳嗽常见于普通感冒、急性气管支气管炎等；亚急性咳嗽常见于感染后咳嗽，其次是上气道咳嗽综合征；慢性咳嗽以咳嗽变异性哮喘，慢性支气管炎、嗜酸粒细胞性支气管炎以及长期吸烟者多见。
  • 第2步，以咳嗽的临床特点进行诊断。
  • 第3步，进行体格检查及相关的实验室检查，影像学检查等，根据检查结果，结合患者的症状体征明确诊断。