诊断学—症状—意识障碍

诊断学思维导图持续更新，症状学部分涉及所述症状的定义，病因、机制、临床表现、伴随症状等方面。根据第九版人卫教材整理，供学习交流使用。

31.意识障碍

• 概述
  • 意识
    • 在了解意识障碍以及意识障碍的表现前，先了解什么是意识，意识是怎么产生的，包括哪些内容。
    • 概念：意识是大脑功能活动的综合表现，即机体对自身和周围环境的辨认能力和感知能力。
    • 正常人意识清晰，定向力正常，感应敏锐精确，思维和情感活动正常，语言流畅且准确，表达力良好。
    • 组成
      • 意识的组成包括觉醒水平和意识内容两方面。
      • 觉醒状态是指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，能对自身和周围环境产生基本的反应，属于皮层下中枢的功能。
      • 觉醒水平的维持，取决于意识的开关系统，包括特异性上行投射系统即经典的感觉传导通路，和非特异性上行投射系统里重要的脑干网状结构上行激活系统。
      • 意识内容包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等人类的高级神经活动，是指对自身和周围环境做出理性的判断并产生复杂的反应，属大脑皮层的功能。
    • 产生
      • 当意识开关打开后，激活大脑皮质，并使大脑皮质维持一定的兴奋性，这时机体就处于觉醒状态，继而能正确的认识自身和周围环境，即产生意识内容。由此可见意识的维持涉及大脑皮层和皮层下脑区的结构和功能完整。开关系统不同部位、不同程度的损害可发生不同程度的意识障碍。
  • 定义
    • 人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍
  • 机制
    • 高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起
  • 表现
    • 嗜睡、意识模糊、昏睡和谵妄，严重的意识障碍为昏迷。
• 病因
  • 重症急性感染
    • 败血症、肺炎、中毒型痢疾、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病、颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾）
  • 颅脑非感染性疾病
    • 脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病
    • 脑占位疾病：脑肿瘤、脑脓肿
    • 颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内水肿、颅骨骨折
    • 癫痫
  • 内分泌与代谢障碍
    • 甲状腺危象、甲减、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病、低血糖、妊娠中毒
  • 心血管疾病
    • 休克、心律失常引起Adams-Atokes综合征
  • 水电解质紊乱
    • 低钠、低氯、高氯
  • 外源性中毒
    • 安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、CO、酒精、吗啡、毒蛇咬伤
  • 物理、缺氧损害
    • 高温中暑、日射病、触电、高山病
• 发生机制
  • 由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，均可产生意识障碍。意识有两个组成部分，即意识内容及其“开关”系统。意识内容即大脑皮质功能活动，包括记亿、思维、定向力和情感，还有通过视、昕、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性，急性广泛性大脑半球损害或半球向下移位压迫丘脑或中脑时， 可引起不同程度的意识障碍。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。 意识“开关”系统可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而在此基础上产生意识内容。“开关”系统不同部位与不同程度的损害，可发生不同程度的意识障碍。
• 临床表现（由轻到重）
  • 嗜睡（最轻）somnolence
    • 病最轻的意识障碍
    • 持续睡眠状态、可被唤醒
    • 正确回答和作出反应
    • 刺激去除很快又再次入睡
  • 意识模糊confusion
    • 意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍
    • 保持简单精神活动
    • 对时间、地点、人物的定向能力发生障碍
  • 昏睡stupor
    • 接近于人事不省的意识状态
    • 熟睡状态、不易唤醒
    • 强烈刺激（压迫眶上神经、摇动身体）可唤醒，但很快入睡
    • 醒时答话答非所问，含糊不清
  • 谵妄
    • 兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调
    • 意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）
    • 急性感染发热期间，某些药物中毒（颠茄类、急性酒精中毒）、代谢障碍（肝性脑病）、循环障碍、中枢神经疾病
    • 有些昏迷、有些康复
  • 昏迷
    • 表现为意识持续的中断或完全中断
    • 轻度昏迷
      • 意识大部分丧失、无自主运动
      • 对光、声刺激无反应
      • 疼痛刺激的防御反射、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在
      • 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球反射、吞咽反射可存在
    • 中度昏迷
      • 对周围各种刺激均无反应、对剧烈咳嗽可出现防御反射
      • 角膜反射弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动
    • 深度昏迷
      • 全身肌肉松弛；对各种刺激全无反应；深、浅反射均消失
• 伴随症状
• 意识障碍的问诊要点
  • 1. 发病情况：
    • （1）急性起病：急性中毒、路脑外伤、急性感染、急性脑血管疾病，也可见于某些慢性疾病的急性并发症
    • （2）发病缓慢：肝昏迷、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、颅脑肿瘤、CNS慢性感染性疾病（结核性脑膜炎）等
  • 2. 有无诱因和病因：如饮酒、情绪激动、中毒、中暑、外伤、传染病接触史等。
  • 3. 伴随症状
    • （1）伴体温异常：先发热后出现意识障碍见于严重感染性疾病，如急性重症感染性疾病，如流脑、乙脑、中毒性菌痢、中毒性肺炎、脑型疟疾等；先意识障碍再发热见于体温调节中枢功能失常引起的发热；体温偏低：低血糖昏迷、休克、甲状腺功能减退、肾上腺功能减退等。
    • （2）伴呼吸异常：伴呼吸缓慢：吗啡、巴比妥、有机磷中毒、颅内增高压；伴呼吸深大：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。
    • （3）伴瞳孔异常：伴瞳孔扩大：颠茄类、酒精、氰化物中毒，癫痫、低血糖；伴瞳孔缩小：巴比妥、吗啡、有机磷、毒蕈中毒；伴瞳孔大小不等：脑疝等。
    • （4）伴血压异常：伴高血压：脑出血、高血压脑病、肾炎、颅内高压；伴低血压：各种类型的休克、脱水等。
    • （5）伴皮肤黏膜改变：伴皮肤黏膜出血点、瘀斑和紫癜等：严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红色：一氧化碳中毒。
    • （6）伴脑膜刺激征：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
    • （7）伴心动过缓： 颅内高压、房室传导阻滞及吗啡、毒蕈中毒。
  • 4.既往史：既往有无高血压、糖尿病、肝硬化、肺源性心脏病、慢性肾炎、癫痫等病史，有无类似意识障碍发病史。
  • 5.用药史：有无长期服用镇静、安眠药物，有无长期胰岛素注射等。
• 意识障碍的诊断思路
  • 1. 确定是否为意识障碍
    • 晕厥：是一种突发而短暂的意识丧失，不能站立而晕倒，常由大脑一过性广泛性供血不足所致
    • 眩晕：是一种运动幻觉，是机体对伸出空间的定向障碍或平衡感觉障碍，患者感到周围环境或自身在旋转、移动或摇晃，一般无意识丧失
    • 木僵：一种特殊的意识状态，患者意识不清楚，但整天整夜睁眼不闭，不食、不饮、不排尿、不解便、不睡眠，对外界刺激无反应，植物神经功能紊乱突出。
    • 闭锁综合征：患者虽然意识清楚，但却不能说话，不能活动的一种特殊表现。
  • 2. 判断意识障碍的类型和程度
  • 3. 确定可能的病因
    • 详细询问病史，并根据问诊内容有针对性地进行体格检查和辅助检查。