诊断学—症状—头痛

诊断学思维导图持续更新，症状学部分涉及所述症状的定义，病因、机制、临床表现、伴随症状等方面。根据第九版人卫教材整理，供学习交流使用。

27.头痛

• 定义
  • 头痛（ headache ）指眉弓、耳廓上部、枕外隆突连线以上部位的疼痛。
  • 国际头痛疾病分类第3版（ beta 版）将头痛分为三部分：
    • ①原发性头痛
    • ②继发性头痛
    • ③痛性脑神经病、其他面痛和头痛。
  • 原发性头痛可视为一种独立的疾病，而继发性头痛则是继发于其他疾病的一种症状。
• 头痛的病因
  • 1.颅脑病变
    • （1）感染：如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。
    • （2）血管病变：如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足，脑血管畸形、风湿性脑脉管炎和血栓闭塞性脑脉管炎等。
    • （3）占位性病变：如脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或棘球蜘病等。
    • （4）颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症等。
    • （5）其他：如腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛等。感染：脑膜炎、脑炎
  • 2.颅外病变
    • （1）颅骨疾病：如颅底凹陷症、颅骨肿瘤等。
    • （2）颈部疾病：如颈椎病及其他颈部疾病。
    • （3）神经痛：如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛等。
    • （4）其他：如眼、耳、鼻和齿等疾病所致的头痛。颈部疾病
  • 3.全身性疾病
    • （1）急性感染：如流感、伤寒、肺炎等发热性疾病。
    • （2）心血管疾病：如高血压、心力衰竭等。
    • （3）中毒：如铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物等中毒。
    • （4）其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、中暑等。
  • 4.精神心理因素如抑郁、焦虑等精神障碍。
• 头痛的机制
  • 疼痛敏感结构
    • 颅外各层组织及毗邻组织对痛觉均敏感
    • 颅内组织对痛觉敏感只限于一部分血管及软、硬脑膜，传导颅内外痛觉的神经主要是三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经以及颈1~3神经。
    • 颅内外的痛敏结构受到各种病变损害时，可引起多种性质的头痛。
  • 机制
    • 1.血管因素各种原因引起的颅内外血管的收缩、扩张以及血管受牵引或伸展均可导致头痛。
    • 2.脑膜受刺激或牵拉颅内炎症或出血刺激脑膜，或因脑水肿而牵拉脑膜引起头痛。
    • 3.神经因素传导痛觉的脑神经和颈神经被刺激、挤压或牵拉均可引起头痛。
    • 4.肌肉因素头、颈部肌肉的收缩也可引起头痛。
    • 5.牵涉性因素眼、耳、鼻、鼻窦及牙齿等病变的疼痛，可扩散或反射到头部而引起疼痛。
    • 6.神经功能因素见于神经症和精神疾病。
• 头痛的临床特点
  • 1.发病情况
    • 慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状（如呕吐、缓脉、视乳头水肿）应注意颅内占位性病变。长期的反复发作性头痛多见于偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等
    • 慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状（如呕吐、缓脉、视乳头水肿）应注意颅内占位性病变。
  • 2.头痛部位
    • 单侧：偏头痛、三叉神经痛
    • 全头痛：全身性或颅内感染、高血压
    • 眼源性头痛局限于眼眶、前额或颞部
  • 3.头痛的程度与性质
    • 三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。
    • 脑肿瘤的痛多为中度或轻度。
    • 高血压性、血管源性及发热性疾病的头痛，经常表现为搏动性。
    • 神经痛多表现为持续数秒至数十秒的刺痛或电击样痛。
    • 紧张型头痛多为重压感、紧箍感或戴帽感等非搏动性疼痛。
  • 4.头痛出现的时间与持续时某些头痛可发生在特定时间，
    • 颅内占位性病变往往清晨加剧
    • 鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午
    • 丛集性头痛常在晚间发生
    • 女性偏头痛常与月经期有关
    • 脑肿瘤的头痛多为持续性可有长短不等的缓解期。
  • 5.加重、减轻头痛的因素
    • 咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。
    • 低颅压性头痛可在坐位或立位时出现，卧位时减轻或缓解。
    • 颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧。
    • 慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。
• 伴随症状
  • 1.伴剧烈呕吐多见于颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者见于偏头痛。
  • 2.伴眩晕见于小脑肿瘤、椎﹣基底动脉供血不足等。
  • 3.伴发热常见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染。
  • 4.慢性进行性头痛出现精神症状应注意颅内肿瘤。
  • 5.慢性头痛突然加剧并有意识障碍提示可能发生脑疝。
  • 6.伴视力障碍可见于青光眼或脑肿瘤。
  • 7.伴脑膜刺激征提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。
  • 8.伴癫病发作可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤等。
• 问诊要点
  • 病史
    • 起病时间描述
    • 头痛的特征
    • 相关的症状（如发热、喷射样呕吐）
    • 诱发或缓解因素（如体位改变）
    • 家族史
    • 社会心理状况（有无焦虑失眠）
    • 诊断治疗史
  • 检查方法
    • 体格检查
      • 全身体格检查： 如发热、血压升高
      • 神经系统检查：如脑膜刺激征、肢体瘫痪等
    • 辅助检查
      • 神经影像学（CT或MRI）
      • 脑脊液检查
• 诊断
  • 国际分类
    • 原发性头痛
      • 偏头痛
      • 紧张型头痛
      • 丛集性头痛
    • 继发性头痛
      • 各种其它原因导致的头痛
  • 需要进一步检查的头痛
    • 突然发作的首次头痛
    • “最严重的头痛”——这和上面的联合起来可能是蛛网膜下腔出血
    • 进行性加重的头痛
    • 伴有发热、皮疹、颈部抵抗的头痛
    • 伴有神经系统阳性体征的头痛
    • 伴有精神改变的头痛
    • 癌症或HIV阳性患者新发头痛
  • 蛛网膜下腔出血
    • 突然、剧烈、持续性头痛，常伴有呕吐
    • “生平最严重的头痛”
    • 脑膜剌激征阳性
    • 常被误为颈椎病、偏头痛
  • 脑肿瘤
    • 原发性和转移性脑瘤
    • 头痛与肿瘤大小和中线移位程度有关
    • 头痛晨起加重、站立位减轻，伴恶心呕吐
    • 咳嗽、用力、打喷嚏、排便时头痛加剧
  • 脑静脉血拴形成
    • 围产期多见
    • 肾病、免疫疾病
    • 80%的病例有头痛
    • 癫痫发作，视盘水肿
    • 神经影像学
• 诊断思维程序
  • 病史询间要点
    • 起病方式及病程
    • 部位
    • 性质
    • 头痛加重或减轻的因素
  • 体格检查重点
    • 脑膜刺激征
  • 辅助检查
  • 考虑
    • 是原发性头痛还是继发性头痛?
    • 属原发性头痛中的某类型?
    • 属继发性头痛，采取什么检查手段以明确病因?