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20.血尿
定义
包括镜下血尿和肉眼血尿，前者是指尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞 个以上 后者是指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见的血尿。
类型
根据尿液颜色和实验室检查
镜下血尿：新鲜尿液离心后沉渣镜检，红细胞≥3个/hp ；血尿轻症者尿色正常，仅显微镜下红细胞增多，称为镜下血尿
肉眼血尿︰尿液呈洗肉水色或血色、茶色，肉眼可见。出血量多者尿色常呈洗肉水样、浓茶色或血色，称为肉眼血尿。
根据病位
肾实质性血尿：指血尿来自肾实质组织（肾脏）
非肾实质性血尿：血尿来自于尿路系统，包括：肾盂、输尿管、膀胱、尿道
病因
98%由泌尿系统疾病引起，2%为全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变
泌尿系统疾病
肾小球疾病
原发性：急慢性肾小球肾炎，IgA肾病，新月体性肾炎、局灶节段性肾小球硬化等
继发性：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、链球菌感染后肾小球肾炎等。
感染
肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、肾及膀胱结核等
结石
泌尿结石（肾、输尿管、膀胱、尿道）
肿瘤
肾、输尿管、膀胱及前列腺肿瘤等。
遗传性疾病
遗传性肾炎，多囊肾、肾及尿路的各种畸形
血管性疾病
肾动脉血栓形成及栓塞、肾静脉血栓形成、肾动静脉畸形等。
其他原因
如间质性肾炎、肾乳头坏死、泌尿系统外伤等
全身性疾病
感染性疾病
如败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病、丝虫病和流行性脑膜炎等。
血液病
白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、使用抗凝剂治疗等。
免疫性疾病
系统性狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎.类风湿关节炎、系统性硬化症等
心血管疾病
亚急性感染性心内膜炎、恶性高血压、慢性心力衰竭、肾动脉栓塞和肾静脉血栓形成等。
内分泌代谢疾病
糖尿病肾病、肾淀粉样变等。
泌尿系统和尿路邻近器官疾病
急慢性前列腺炎、精囊炎、急性盆腔炎或脓肿、宫颈癌、输卵管炎、阴道炎、急性阑尾炎、直肠和结肠癌
理化因素、化学物品或药品对尿路损害
放射性肾炎和膀胱炎
化学物质汞、铅和镉等重金属
动植物毒素中毒
磺胺药、非留体类抗炎药和甘露醇等药物对肾脏的损伤
环磷酰胺引起的出血性膀胱炎
抗凝药如肝素和华法林等使用过量
功能性血尿
健康人运动量突然加大（神经兴奋、血管扩张）
特发性
经过全面仔细检查未能明确血尿原因
发病机制
免疫异常
在一些致病因素作用下机体产生自身免疫反应，形成免疫复合物沉积在肾小球基底膜
有些自身抗体以肾小球基底膜为靶抗原直接发生免疫反应。
这些免疫反应的结果破坏了肾小球基底膜的功能，使红细胞进入尿液形成血尿。肾小球肾炎、结缔组织病的肾损害多由此机制造成。
免疫反应使肾小血管发生炎性反应，坏死、扩张、狭窄、闭塞，也可造成血尿，如结节性多动脉炎、显微镜下多血管炎和韦格纳肉芽肿等。
感染引起的炎性反应
泌尿系统感染，主要是尿道感染，使尿路的黏膜出现炎性反应，水肿、淤血、小血管破坏。
泌尿系统组织破坏
泌尿系统肿瘤、结石和外伤使泌尿系统组织受到破坏侵蚀造成出血，形成血尿。
运动损伤
运动使肾脏过度移动挤压、缺血、血管牵扯或扭曲等。
其他
中毒、过敏和肾血管畸形等很多原因都可使肾实质缺血坏死出现血尿。
临床表现
尿颜色改变
洗肉水样：血尿含量超过1mL/L。出血严重为血液状
暗红色：肾出血
鲜红，有血凝块：膀胱前列腺出血
尿暗红色或酱油色，无浑浊不沉淀，镜检无或仅少量红细胞:血红蛋白尿
棕红色或葡萄酒色，不浑浊，镜检无红细胞:卟啉尿
红色尿无红细胞：服用药物（大黄，利福平）或红色蔬菜
分段尿异常
尿三杯试验
起始段血尿：尿道病变
终末端血尿：膀胱颈，三角区，或后尿道前列腺、精囊腺病变
全程血尿：肾脏，输尿管病变
镜下血尿（可判断是肾性或肾后性血尿）
通过红细胞形态大小判断
红细胞大小不一，形态多样为肾小球性血尿，肾小球肾炎;
红细胞单一，与外周血近似，均一性血尿，提示来源于肾后性，见于肾盂肾盏、输尿管、膀胱、前列腺病变。
症状性血尿
伴全身或局部症状，泌尿系统症状为主
伴肾区钝痛或绞痛--→肾脏病变
尿频尿急排尿困难:膀胱尿道病变
绞痛向下腹及会阴放射:输尿管结石
无症状性血尿
某些疾病（肾结核，肾癌，膀胱癌）早期
隐匿性肾炎
伴随症状
1.伴肾绞痛:肾或输尿管结石
2.伴尿流中断:膀胱尿道结石
3.伴尿流细和排尿困难:前列腺炎（癌）
4.伴尿频尿急尿痛（膀胱刺激征）:膀胱炎（急性最多见），尿道炎
同时腰疼，高热，畏寒，肾区叩击痛为肾盂肾炎
5.伴水肿，高血压，蛋白尿:肾小球肾炎
6.伴肾肿块
单侧:肿瘤，肾积水，肾囊肿
双侧:先天性多囊肾
移动性:肾下垂或游走肾
7.伴皮肤黏膜及其他部位出血：血液病和传染性疾病
8.伴乳糜尿：丝虫病，慢性肾盂肾炎
9.伴疼痛:是泌尿系统结石的基本特征一般肾结石多以腰部胀痛为主;输尿管结石则有绞痛，且向下腹部及会阴部放射;膀胱尿道结石有排尿困难及排尿中断现象，常伴有尿频、尿急症状。此外，泌尿系统肿瘤、肾结核及肾盂肾炎等也可出现疼痛。
10.伴膀胱刺激症状:(尿频、尿急、尿痛)表明病变在膀胱或后尿道，以急性膀胱炎最多见。也可见于急性肾盂肾炎、急性前列腺炎、膀胱结核、肿瘤等。
11.伴腹部肿块多为肾肿瘤、多囊肾、肾下垂、异位肾等。
12.伴出血倾向见于血液疾患，如白血病、血友病、血小板减少性紫癜等。
年龄相关
儿童:肾小球肾炎（最多），肾母细胞瘤，先天性肾积水
40岁以下成人
女性:尿路感染
男性:结石，前列腺炎，结核，尿道炎
40以上:肿瘤，前列腺增生，感染
问诊要点
病史，确定是否是由下列原因所致的假性血尿:
1.食物因素：如辣椒、甜菜、人工色素等
2.药物因素：利福平、酚磺肽、酚澳酞钠、大黄等
3.卟啉代谢障碍或损伤引起的肌红蛋白尿等
4.阴道或直肠出血污染
确定是真性血尿后
询问患者何时出现肉眼血尿，是否有排尿初始、中间或结束时血尿加重及尿中是否有血凝块。
是否伴有其他部位的出血，如，合并咯血、消化道出血、皮肤黏膜出血和月经过多等，常提示有原发或继发的凝血功能障碍。
有无肾脏、泌尿道及前列腺病史，包括高血压、水肿、蛋白尿及肾功能障碍等。
是否伴有尿路刺激征、尿中断、肾绞痛和尿量异常。用药情况有无长期或大量应用磺胺药、抗生素(如氨基糖苷类药物)、解热镇痛药、抗癌药和抗凝药等。
患者近期是否曾有剧烈运动、腹部或腰部外伤或泌尿道器械检查史。
有无肾脏病、血尿、耳聋及多囊肾家族史。