诊断学—症状—血尿

诊断学思维导图持续更新，症状学部分涉及所述症状的定义，病因、机制、临床表现、伴随症状等方面。根据第九版人卫教材整理，供学习交流使用。

20.血尿

• 定义
  • 包括镜下血尿和肉眼血尿，前者是指尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞 个以上 后者是指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见的血尿。
• 类型
  • 根据尿液颜色和实验室检查
    • 镜下血尿：新鲜尿液离心后沉渣镜检，红细胞≥3个/hp ；血尿轻症者尿色正常，仅显微镜下红细胞增多，称为镜下血尿
    • 肉眼血尿︰尿液呈洗肉水色或血色、茶色，肉眼可见。出血量多者尿色常呈洗肉水样、浓茶色或血色，称为肉眼血尿。
  • 根据病位
    • 肾实质性血尿：指血尿来自肾实质组织（肾脏）
    • 非肾实质性血尿：血尿来自于尿路系统，包括：肾盂、输尿管、膀胱、尿道
• 病因
  • 98%由泌尿系统疾病引起，2%为全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变
  • 泌尿系统疾病
    • 肾小球疾病
      • 原发性：急慢性肾小球肾炎，IgA肾病，新月体性肾炎、局灶节段性肾小球硬化等
      • 继发性：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、链球菌感染后肾小球肾炎等。
    • 感染
      • 肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、肾及膀胱结核等
    • 结石
      • 泌尿结石（肾、输尿管、膀胱、尿道）
    • 肿瘤
      • 肾、输尿管、膀胱及前列腺肿瘤等。
    • 遗传性疾病
      • 遗传性肾炎，多囊肾、肾及尿路的各种畸形
    • 血管性疾病
      • 肾动脉血栓形成及栓塞、肾静脉血栓形成、肾动静脉畸形等。
    • 其他原因
      • 如间质性肾炎、肾乳头坏死、泌尿系统外伤等
  • 全身性疾病
    • 感染性疾病
      • 如败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病、丝虫病和流行性脑膜炎等。
    • 血液病
      • 白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、使用抗凝剂治疗等。
    • 免疫性疾病
      • 系统性狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎.类风湿关节炎、系统性硬化症等
    • 心血管疾病
      • 亚急性感染性心内膜炎、恶性高血压、慢性心力衰竭、肾动脉栓塞和肾静脉血栓形成等。
    • 内分泌代谢疾病
      • 糖尿病肾病、肾淀粉样变等。
  • 泌尿系统和尿路邻近器官疾病
    • 急慢性前列腺炎、精囊炎、急性盆腔炎或脓肿、宫颈癌、输卵管炎、阴道炎、急性阑尾炎、直肠和结肠癌
  • 理化因素、化学物品或药品对尿路损害
    • 放射性肾炎和膀胱炎
    • 化学物质汞、铅和镉等重金属
    • 动植物毒素中毒
    • 磺胺药、非留体类抗炎药和甘露醇等药物对肾脏的损伤
    • 环磷酰胺引起的出血性膀胱炎
    • 抗凝药如肝素和华法林等使用过量
  • 功能性血尿
    • 健康人运动量突然加大（神经兴奋、血管扩张）
  • 特发性
    • 经过全面仔细检查未能明确血尿原因
• 发病机制
  • 免疫异常
    • 在一些致病因素作用下机体产生自身免疫反应，形成免疫复合物沉积在肾小球基底膜
    • 有些自身抗体以肾小球基底膜为靶抗原直接发生免疫反应。
    • 这些免疫反应的结果破坏了肾小球基底膜的功能，使红细胞进入尿液形成血尿。肾小球肾炎、结缔组织病的肾损害多由此机制造成。
    • 免疫反应使肾小血管发生炎性反应，坏死、扩张、狭窄、闭塞，也可造成血尿，如结节性多动脉炎、显微镜下多血管炎和韦格纳肉芽肿等。
  • 感染引起的炎性反应
    • 泌尿系统感染，主要是尿道感染，使尿路的黏膜出现炎性反应，水肿、淤血、小血管破坏。
  • 泌尿系统组织破坏
    • 泌尿系统肿瘤、结石和外伤使泌尿系统组织受到破坏侵蚀造成出血，形成血尿。
  • 运动损伤
    • 运动使肾脏过度移动挤压、缺血、血管牵扯或扭曲等。
  • 其他
    • 中毒、过敏和肾血管畸形等很多原因都可使肾实质缺血坏死出现血尿。
• 临床表现
  • 尿颜色改变
    • 洗肉水样：血尿含量超过1mL/L。出血严重为血液状
    • 暗红色：肾出血
    • 鲜红，有血凝块：膀胱前列腺出血
    • 尿暗红色或酱油色，无浑浊不沉淀，镜检无或仅少量红细胞:血红蛋白尿
    • 棕红色或葡萄酒色，不浑浊，镜检无红细胞:卟啉尿
    • 红色尿无红细胞：服用药物（大黄，利福平）或红色蔬菜
  • 分段尿异常
    • 尿三杯试验
    • 起始段血尿：尿道病变
    • 终末端血尿：膀胱颈，三角区，或后尿道前列腺、精囊腺病变
    • 全程血尿：肾脏，输尿管病变
  • 镜下血尿（可判断是肾性或肾后性血尿）
    • 通过红细胞形态大小判断
    • 红细胞大小不一，形态多样为肾小球性血尿，肾小球肾炎;
    • 红细胞单一，与外周血近似，均一性血尿，提示来源于肾后性，见于肾盂肾盏、输尿管、膀胱、前列腺病变。
  • 症状性血尿
    • 伴全身或局部症状，泌尿系统症状为主
    • 伴肾区钝痛或绞痛--→肾脏病变
    • 尿频尿急排尿困难:膀胱尿道病变
    • 绞痛向下腹及会阴放射:输尿管结石
  • 无症状性血尿
    • 某些疾病（肾结核，肾癌，膀胱癌）早期
    • 隐匿性肾炎
• 伴随症状
  • 1.伴肾绞痛:肾或输尿管结石
  • 2.伴尿流中断:膀胱尿道结石
  • 3.伴尿流细和排尿困难:前列腺炎（癌）
  • 4.伴尿频尿急尿痛（膀胱刺激征）:膀胱炎（急性最多见），尿道炎
    • 同时腰疼，高热，畏寒，肾区叩击痛为肾盂肾炎
  • 5.伴水肿，高血压，蛋白尿:肾小球肾炎
  • 6.伴肾肿块
    • 单侧:肿瘤，肾积水，肾囊肿
    • 双侧:先天性多囊肾
    • 移动性:肾下垂或游走肾
  • 7.伴皮肤黏膜及其他部位出血：血液病和传染性疾病
  • 8.伴乳糜尿：丝虫病，慢性肾盂肾炎
  • 9.伴疼痛:是泌尿系统结石的基本特征一般肾结石多以腰部胀痛为主;输尿管结石则有绞痛，且向下腹部及会阴部放射;膀胱尿道结石有排尿困难及排尿中断现象，常伴有尿频、尿急症状。此外，泌尿系统肿瘤、肾结核及肾盂肾炎等也可出现疼痛。
  • 10.伴膀胱刺激症状:(尿频、尿急、尿痛)表明病变在膀胱或后尿道，以急性膀胱炎最多见。也可见于急性肾盂肾炎、急性前列腺炎、膀胱结核、肿瘤等。
  • 11.伴腹部肿块多为肾肿瘤、多囊肾、肾下垂、异位肾等。
  • 12.伴出血倾向见于血液疾患，如白血病、血友病、血小板减少性紫癜等。
• 年龄相关
  • 儿童:肾小球肾炎（最多），肾母细胞瘤，先天性肾积水
  • 40岁以下成人
    • 女性:尿路感染
    • 男性:结石，前列腺炎，结核，尿道炎
  • 40以上:肿瘤，前列腺增生，感染
• 问诊要点
  • 病史，确定是否是由下列原因所致的假性血尿:
    • 1.食物因素：如辣椒、甜菜、人工色素等
    • 2.药物因素：利福平、酚磺肽、酚澳酞钠、大黄等
    • 3.卟啉代谢障碍或损伤引起的肌红蛋白尿等
    • 4.阴道或直肠出血污染
  • 确定是真性血尿后
    • 询问患者何时出现肉眼血尿，是否有排尿初始、中间或结束时血尿加重及尿中是否有血凝块。
    • 是否伴有其他部位的出血，如，合并咯血、消化道出血、皮肤黏膜出血和月经过多等，常提示有原发或继发的凝血功能障碍。
    • 有无肾脏、泌尿道及前列腺病史，包括高血压、水肿、蛋白尿及肾功能障碍等。
    • 是否伴有尿路刺激征、尿中断、肾绞痛和尿量异常。用药情况有无长期或大量应用磺胺药、抗生素(如氨基糖苷类药物)、解热镇痛药、抗癌药和抗凝药等。
    • 患者近期是否曾有剧烈运动、腹部或腰部外伤或泌尿道器械检查史。
    • 有无肾脏病、血尿、耳聋及多囊肾家族史。