诊断学—症状—咯血

诊断学思维导图持续更新，症状学部分涉及所述症状的定义，病因、机制、临床表现、伴随症状等方面。根据第九版人卫教材整理，供学习交流使用。

5.咯血

• 定义
  • 喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血，径口腔咯出。少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，严重者可阻塞呼吸道，导致窒息死亡。
• 鉴别诊断
  • 与口腔、鼻腔等上呼吸道出血的鉴别
    • 检查口腔鼻咽有无局部出血灶（鼻咽镜检查）
  • 与呕血鉴别

  • 呕血出血部位多见于食管、胃、十二指肠
  • 与口腔、鼻、咽部出血鉴别
    • 先查口腔与鼻咽部局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶
    • 鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流,患者感到咽部有异物感,引起咳嗽，将血液咳出，易与咯血混淆，用鼻咽镜检查即可确定。
• 病因
  • 常见有支气管扩张、支气管肺癌，支气管结核、慢支炎、支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡、以及炎症肿瘤结石致支气管粘膜或者毛细血管通透性增加或黏膜下血管破裂。
    • 支气管疾病咯血机制：1、炎症、肿瘤结石等损害支气管粘膜 ​2、病灶处的毛细血管通透性增高
​3、粘膜下血管扩张破裂等
  • 肺部疾病
    • 肺结核（我国最常见的导致咯血的疾病）、肺炎、肺脓肿等
    • 肺炎导致咯血：毛细血管通透性增加或黏膜下小血管壁破溃
    • 肺结核导致咯血
      • 分型：发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪性肺炎。
      • 机制
        • ①结核炎症病变使毛细血管通透性增高（少量咯血)
        • ②直接损伤肺结构，病变侵蚀小血管破溃（中等量咯血)
        • ③病变空洞壁肺动脉分支形成小的动脉瘤破裂出血或继发性支气管扩张形成小的动静脉瘘破裂出血（大量咯血)
    • 肺淤血（多由于心脏疾病引起，左心衰，肺静脉淤血，血管内压力增加，咯粉红色泡沫痰）、肺栓塞、肺真菌病、肺寄生虫病、肺泡微结石、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血-肾炎综合征等
    • 毛细血管通透性增高小血管破裂、小动脉瘤破裂动静脉瘘（组织间不正常的通道）破裂
  • 心血管疾病
    • 心血管病咯血机制
      • 1．肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂
      • 2．支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂
    • 病因
      • 二尖瓣狭窄较为常见（因肺淤血压力↑，致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂→大咯血）
      • 急性肺水肿（急性左心衰，肺静脉压力增加)：咳粉红色泡沫样痰。肺淤血，畸形扩张
      • 肺栓塞：咳粘稠暗红色血痰。
      • 先天性心脏病（房间隔缺损,动脉导管未闭等)因肺动脉高压→咯血。先心病导致肺动脉高压、原发性肺动脉高压、肺栓塞、肺血管炎
      • 毛细血管破裂、支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂。
  • 血液系统疾病
    • 血液病引起咯血是全身性出血征象在呼吸道的局部表现。
    • 血小板减少性紫癜（ITP) ，凝血过程机制的异常
    • 急慢性白血病、再生障碍性贫血、血友病等
  • 其他
    • 急性传染病
      • 流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。
    • 风湿性疾病（自身免疫性疾病）
      • 血管炎、白塞病、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等。
    • 气管、支气管子宫内膜异位症（规律）、绒癌肺转移、外伤、异物等。
• 临床表现
  • 发病年龄
    • 青壮年：肺结核、支扩、二尖瓣狭窄
    • 40岁以上并有长期吸烟（纸烟20支\日）史：支气管肺癌可能
    • 儿童慢性咳嗽少量咯血、小细胞色素性贫血：特发性含铁血黄素沉着症
  • 咯血量
    • 小量：＜100ml
      • 支气管肺癌多为痰中带血、慢支和支气管肺炎也多为血性痰
      • 支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。
      • 慢性支气管炎、支原体肺炎咯血可出现痰中带血或血性痰，常伴剧烈咳嗽。
    • 中等量：100-500ml
      • 二尖瓣狭窄
    • 大量：每日咯血量500ml以上或者一次咯血100-500ml。咳出满口血液或短时间内咯血不止，伴随呛咳、冷汗、脉搏增快、呼吸急促、面色苍白、恐惧感
      • 空洞型肺结核、支扩、慢性肺脓肿【一般是血管破溃】
  • 颜色和性状
    • 铁锈色：肺炎链球菌性肺炎、肺吸虫、肺泡出血
    • 鲜红色：支气管扩张、肺结核、出血性疾病、支气管内膜结核
    • 暗红色：风湿性心内膜炎、二尖瓣狭窄
    • 黏稠暗红色：肺梗死、肺栓塞
    • 粉红色泡沫痰：急性左心衰竭肺水肿
    • 砖红色胶冻样痰：肺炎克雷伯菌肺炎（凶险、革兰氏阴性）
• 问诊要点
  • （一）年龄及相关病史：
    • 1.青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄；
    • 2.中老年人有长期吸烟史，应考虑支气管肺癌；
    • 3.有生吃石蟹、喇蛄的多见于肺吸虫病。
  • （二）咯血的性状
    • 1.大咯血多见于空洞型肺结核，这种患者出血急易反复，血块阻塞气道易发生窒息。
    • 2.支气管扩张，血呈鲜红，出血急，常骤然停止。
    • 3.风湿性心脏病二尖瓣狭窄如果肺静脉和支气管静脉破裂时出血量也较大，咯血多为暗红色。
    • 4.浸润性肺结核多表现为痰中带血丝。
    • 5.支气管肺癌常表现为小量多次反复咯血。
    • 6.肺炎球菌肺炎常咯出铁锈色样血痰。
    • 7.急性肺水肿常见粉红色泡沫样痰。
  • （三）伴随症状
    • 1.伴发热：多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。
    • 2.伴胸痛：多见于肺炎链球菌性肺炎﹑肺结核、肺栓塞(梗死)、支气管肺癌等。
    • 3.伴呛咳：多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。
    • 4.伴脓痰：多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。
    • 5.伴皮肤黏膜出血：可见于血液病、风湿病、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等。
    • 6.伴杵状指（趾)：多见于支气管扩张﹑肺脓肿、支气管肺癌等。
    • 7.伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、肺炎链球菌性肺炎﹑肺栓塞等。
• 诊断思路
  • 第一步：询问病史，评估患者的失血量，对于大量失血者把握生命症尤为重要，当危及生命时，需建立安全气道或血管栓塞术、外科手术等。
  • 第二步：体格检查，排除口鼻咽出血病灶，注意卡血与呕血的鉴别。
  • 第三步：根据病史出血量及症状特点明确引起咯血的可能原因，同时进行血液、痰液检查，胸部X线、CT、支气管镜等辅助检查，综合分析，作出诊断。