诊断学—症状—呼吸困难

诊断学思维导图持续更新，症状学部分涉及所述症状的定义，病因、机制、临床表现、伴随症状等方面。根据第九版人卫教材整理，供学习交流使用。

呼吸困难

• 定义;：指病人主观感到空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并可有呼吸频率、深度、节律的改变。
• 病因
  • 呼吸系统疾病（通气--换气障碍）
    • 发生机制：呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍—→缺O2和（或）CO2↑
    • 气道阻塞（上下呼吸道）
      • 如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。
    • 肺部疾病
      • 如肺炎，肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等。
    • 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病
      • 如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等。
    • 神经肌肉疾病
      • 如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌、药物导致呼吸肌麻痹等
    • 膈肌运动障碍
      • 如膈肌麻痹、大量腹腔积液﹑腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期等。
  • 循环系统疾病
    • 各种原因所致的左心和(或)右心衰竭、心脏压塞（限制心脏搏动）、肺栓塞（影响肺的换气和血流动力学）和原发性肺动脉高压等。缺血缺氧→呼吸困难
  • 中毒
    • 糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氰化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。代谢性疾病、气体
  • 神经精神性疾病
    • 如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难,如焦虑症、紧张（呼吸加快，与外界气体交换过多——过度换气：CO2呼出过多，身体CO2少→呼吸性碱中毒，神经兴奋性增加，肢端口唇麻木感）、癔症——神经官能症（神经过敏）等。
  • 血液病
    • 常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。红细胞携带氧气能力下降→缺氧
• 发生机制与临床表现
  • 肺源性呼吸困难
    • 肺通气换气功能障碍→缺O2或CO2↑
    • 吸气性呼吸困难：吸气显著费力、吸气时间延长，出现三凹征（现实中可能呼气性可能也有），伴有干咳和高调吸气性喉鸣
      • 呼吸肌极度用力、胸腔负压增加
      • 喉部、气管、大器官狭窄与阻塞（上气道：喉部以上梗阻）
    • 呼气性呼吸困难：呼气费力缓慢，呼气时间明显延长，呼气期哮鸣音（小气道狭窄）
      • 肺泡弹性减弱、小支气管痉挛或炎症
      • 慢支（喘息型）、COPD、支哮、弥漫性泛细支气管炎（下呼吸道阻塞）
    • 混合性呼吸困难：呼气与吸气均感呼吸费力，均延长、BS（病理性）异常、频率加快、深度变浅、伴呼吸音异常或病理性呼吸音
      • 呼吸面积减少导致换气功能障碍
      • 重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞（梗死）、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚
  • 心源性呼吸困难（泵↓ 射血↓ 组织缺血缺氧）
    • 左心衰竭引起（更严重）
      • 特点
        • 有基础心脏疾病——引起左心衰的病因：风心病、高血压性心脏病、冠脉硬化心脏病
        • 混合性呼吸困难，卧位明显，坐位或立位减轻，病情严重病人多半坐位或端坐呼吸。
        • 活动时出现或加重，休息时减轻或缓解，仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量↓膈肌位置↓)强迫体位
        • 两肺底或全肺湿啰音
        • 抗心力衰竭药可改善、急性左心衰有夜间阵发性呼吸困难（左心衰特征样症状）平卧回心血量增加，心脏容量负荷增加，迷走N张力增加，兴奋性增加，外界气体交换降低，呼吸中枢敏感性降低，而持发性可能是肺部疾病
        • 解释：夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、惊恐不安，数分钟或数十分钟减轻或缓解。重症可见端坐呼吸、发绀、大汗、有哮鸣音、咳粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿啰音，心率加快，可有奔马律。
      • 机制
        • 肺淤血：气体弥散功能低（左心的血液是从左房（来自肺静脉）到右房）
        • 肺泡张力增加：通过迷走反射性兴奋呼吸中枢
        • 肺泡弹性减退、肺活量减少，肺泡扩张、收缩能力↓
        • 肺循环压力增高：对呼吸中枢反射性刺激
    • 右心衰竭（体循环淤血）
      • 原因：大量心包渗液致心脏压塞或心包纤维化增厚、钙化、缩窄，心脏活动受限，体循环淤血
      • 病因：慢性肺心病、先心病、左心衰发展、急慢性心包积液
      • 发生机制
        • 右心房和上腔静脉压升高→ 刺激压力感受器→ 反射性兴奋呼吸中枢
        • 血氧含量减少，乳酸、丙酮酸等酸性物质堆积→ 刺激呼吸中枢
        • 淤血性肝肿大和胸腹腔积液→ 呼吸运动受限、气体交换面积减少
  • 中毒性呼吸困难
    • 代酸中毒
      • 机制
        • 血中代谢产物↑，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器或直接刺激呼吸中枢引起
      • 特点
        • 常见疾病——代酸基础病因：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒
        • 酸中毒大呼吸（kussmaul呼吸）
        • 呼吸深长而规则，常伴鼾声
    • 药物中毒
      • 吗啡、巴比妥类、有机磷脂中毒抑制呼吸中枢
      • 特点
        • 药物中毒史
        • 潮式呼吸或间停呼吸
    • 化学毒物中毒
      • 一氧化氮、亚硝酸盐、苯胺类、氰化物中毒使机体缺氧
      • 机制
        • 一氧化氮：形成碳氧血红蛋白、失去携带氧的能力
        • 亚硝酸盐与苯胺类：血红蛋白变成高铁血红蛋白失去携氧能力
        • 氰化物：抑制细胞色素氧化酶活性，影响细胞呼吸，组织缺氧引起；严重可见脑水肿抑制呼吸中枢
  • 神经精神性呼吸困难
    • 神经性呼吸困难
      • 机制：呼吸中枢被颅内压增高和供血减少刺激呼吸中枢，呼吸变慢变深，呼吸节律改变
        • 如比奥式、双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）
      • 病因：重症颅脑疾病
        • 脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤、脑肿瘤等
    • 精神性呼吸困难
      • 特点：呼吸快而浅，叹气样呼吸和手足抽搐
      • 病因：焦虑症、癔症（N官能）→叹气式
      • 机制：过度通气发生呼碱、严重出现意识障碍
  • 血源性呼吸困难
    • 机制
      • 红细胞携氧减少、血氧含量降低→ R（respiration呼吸）加深
      • 缺血与血压（BP）↓——刺激呼吸中枢→R↑
    • 特点：呼吸浅、心率快
    • 病因：中重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症，大出血、休克
• 问诊要点
  • 1. 发病缓急及诱因
    • (1) 突然发病：急性中毒，气胸、气管异物、哮喘、急性左心衰、肺急性感染
    • (2) 缓慢发病：慢性呼吸道感染，如肺结核、肺气肿、支气管扩张等。
    • (3) 诱发因素，有无药物、毒物摄入史；有无外伤、感染史等。
  • 2. 既往史
    • 急性左心衰竭，常有心脏病病史，支气管哮喘有反复发作时自发性气胸，常有慢性阻塞性肺气肿，慢性支气管炎等病史，糖尿病酮症，酸中毒尿毒症等相关病史也应该询问。
  • 3. 诊断、治疗经过
  • 4. 伴随症状
    • (1) 发作性呼吸困难伴哮鸣音：多见于支气管哮喘、心源性哮喘；突发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。
    • (2) 伴发热：多见于感染性疾病、肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。
    • (3) 伴一侧胸痛：肺、胸膜疾病，见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎，肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。
    • (4) 伴咳嗽、咳痰：见于慢性阻塞性肺疾病、肺炎、支气管扩张、肺脓肿等;伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒；伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。
    • (5) 伴意识障碍：见于脑出血，脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎等。
• 诊断思路
  • 第1步，询问病史，了解发病情况，辨别呼吸困难，发生缓急突发的严重呼吸困难，常见于支气管哮喘和心源性哮喘，要注意鉴别。严重心脏病，下肢骨折，等长久卧床者突发呼吸困难，影响到肺栓塞，小儿突发呼吸困难，要注意气管异物，对于突发的情况需迅速处理稳定生命症。缓慢发生的呼吸困难，病因很多，但最常见的是呼吸系统疾病和心血管系统疾病。
  • 第2步，体格检查重点检查心肺，
  • 第3步，进行胸部x线，心脏超声，心电图，心肺功能等辅助检查，已明确诊断。
• 支气管哮喘和心源性哮喘的鉴别要点※※