导图社区 内科护理学第二章呼吸系统 第五节肺炎
内科护理学第二章呼吸系统超全学习笔记，内容涵盖呼吸系统结构功能、护理评估、常见症状体征护理以及肺部感染性疾病介绍，非常详细，值得收藏~
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细胞的基本功能
体格检查：一般检查
心裕济川传承谱
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呼吸系统
概述
呼吸系统结构功能
呼吸道
上呼吸道
鼻
加温、湿化和净化－气管切开和气管插管 吸入气体需湿化和加湿
咽
吞咽时会厌软骨关闭喉，防止误入呼吸道－气管切开吞咽障碍，咽部分泌物流入气管致使医院获得性肺炎
喉
喉梗阻，环甲膜穿刺部位
下呼吸道
气管、支气管 （23级）
主支气管：左、右两主支气管 右比左粗短而陡直－异物及吸入性病变（肺脓肿）、气管插入过深，易入右支
呼吸道组织结构
黏膜、黏膜下层、外膜层
肺部
结构
肺泡
肺泡上皮细胞
肺泡巨噬细胞
肺间质
血液供应
肺循环
支气管循环
胸膜腔
壁层感觉神经末梢－胸部疼痛 （脏层无痛觉神经）
胸膜腔内压－负压
呼吸功能
肺通气
肺换气
呼吸系统防御功能：1.气道2.气道－肺泡3.肺泡 呼吸调节：呼吸中枢、神经反射、化学反射
护理评估
病史
患病及治疗经过
心理－社会状况
生活史与家族史
身体评估
全身状态
多与感染有关，病人常体温升高、脉率增快；肺性脑病－意识障碍；慢性呼衰、肺结核－消瘦or体重下降
头颈部
鼻翼扇动 颈静脉充盈 气管是否居中
胸部
腹部及四肢
肝大、肝颈静脉回流征－慢性肺源性心脏病（右心衰）；杵状指/趾－支气管肺癌、肺脓肿
实验室及其他检查
血常规
细菌感染－白细胞计数增加，中性粒细胞核左移，有时可有中毒颗粒； 过敏、寄生虫－嗜酸性粒细胞增高； 大咯血－血红蛋白减少
嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞在血液里的含量不高。在机体过敏时，嗜碱性粒细胞会发生异常并牺牲自己分泌大量的趋化因子（引起过敏反应），吸引大量的嗜酸性粒细胞聚集，而后者抑制过敏产生的副作用。 因此，身体过敏时，嗜碱性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞升高。并且在有寄生虫感染时，嗜酸性粒细胞也会升高。
痰液检查
一般检查 痰液量、颜色、性质、气味
红色－含血液or血红蛋白
黄脓痰－呼吸道化脓性感染
恶臭味－合并厌氧菌感染，常见于肺脓肿、支扩
绿色－铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染
粉红色泡沫痰－急性肺水肿（左心衰）
铁锈色痰－肺栓塞、大叶性肺炎 典型肺炎链球菌肺炎
显微镜检查
常见症状体征护理
咳嗽与咳痰
咳嗽
干咳或刺激性咳嗽－急性或慢性咽喉炎
咳痰
护理措施
清理呼吸道无效
促进有效排痰
有效咳嗽
气道湿化
胸部叩击
体位引流
机械吸痰
肺源性呼吸困难
呼吸困难
概念
病人主观上感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀、辅助呼吸肌参与呼吸，并可伴有呼吸频率、深度、节律的改变
分类
吸气性呼吸困难
呼气性呼吸困难
混合性呼吸困难
咯血
定义
喉及喉以下的呼吸道和肺的出血经口咯出
三大病因
支气管扩张症
支气管肺癌
肺结核
痰中带血
小量咯血 每天＜100ml
中量咯血 每天100－500ml
大量咯血 每天＞500ml或一次咯血100ml以上
并发症
窒息、休克、肺不张、肺部感染
肺部感染性疾病
肺炎概述
终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病因引起，如感染、理化因素、免疫损伤等
病因与分类
病因
细菌性肺炎
最常见：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌
非典型病原体所致肺炎
支原体、衣原体、军团菌
病毒性肺炎
真菌性肺炎
其他病原体所致肺炎
理化因素所致
患病环境
社区获得性肺炎CAP
也称医院外获得性肺炎，是指在医院外罹患感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染和在入院平均潜伏期内发病的肺炎。肺炎链球菌最主要病原体
主要致病菌:肺炎链球菌
医院获得性肺炎HAP
称医院内肺炎，指病人在入院时既不存在，也不处于潜伏期，而是在住院48h后发生的感染，也包括出院后48h内发生的肺炎。呼吸机相关肺炎最常见，误吸口咽部定植菌是HAP最主要的发病机制（icu 长期卧床 气管切开 留置导管）
主要致病菌：肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌
解剖
大叶性肺炎
肺炎链球菌 肺泡（又称肺泡性肺炎） 肺实质炎症，不累及支气管
病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡孔向其他肺泡扩散，致使病变累及部分肺段或整个肺段、肺叶，又称肺泡性肺炎
小叶性肺炎
肺炎链球菌etc 支气管or细支气管
间质性肺炎
主要累及支气管壁及其周围组织 肺间质－肺下部不规则条索状阴影
诊断要点
1.确定肺炎诊断
症状和体征
急性起病，突然畏寒、发热，有短暂“上呼吸道感染” 咳嗽咳痰（脓or血） 胸痛 呼吸困难发绀 早期不明显，典型体征：肺实变体征、湿啰音
肺实变体征：触觉语颤增强，听诊浊音，闻及支气管肺泡呼吸音
血液检查
细菌性肺炎 炎症：血白细胞+中性粒细胞增高，核左移 ； 病毒性和其他无明显变化 C反应蛋白 一般会有不同程度的升高
胸部X线检查
细菌性肺炎：呈肺叶、段分布的片状浸润影
支气管气像（含气支气管征）：实变区可见含气的支气管影
支气管肺炎（细菌或病毒引起）：呈斑块状或条索状非均匀片状阴影，密度不均匀，沿支气管分布
葡萄球菌或真菌感染：空洞性浸润
2.评估严重程度
重症肺炎诊断标准
主要标准：1.需要气管插管，行机械通气治疗 2.脓毒血症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗
次要标准：1.呼吸频率≥30次/min 2.氧合指数≤250mmHg 3.多肺叶浸润 4.意识障碍和或定向障碍 5.血尿素氮（BUN）≥7.14mmol/L 6.收缩压＜90mmHg，需要积极的液体复苏
符合1项主要标准，至少3项次要标准
3.确定病原体
痰涂片镜检及痰培养
治疗要点
抗感染
对症和支持治疗
预防和及时处理并发症 －出现严重脓毒血症可并发感染性休克 抗休克
肺康复治疗－运动锻炼、呼吸训练为核心，配合排痰、咳痰指导
肺炎链球菌肺炎
由肺炎链球菌引起的肺炎，居社区获得性肺炎的首位；冬季与初春常见；青壮年及老年人，男性多见
临床表现
症状
发病前有淋雨、受凉、酗酒、疲劳、病毒感染和生活在拥挤环境等诱因 起病急骤，寒战、高热、全身肌肉酸痛；稽留热(高峰在下午或傍晚）；患侧卧位；咳铁锈色痰
体征
急性面容，鼻翼扇动，面颊绯红，口角和鼻周有单纯疱疹，严重者 发绀、心动过速、心律不齐 肺实变体征
少，感染性休克
肺炎球菌肺炎高热病人降温不宜采用：退热药 因为会掩盖病情，最好用物理降温：温水擦身、乙醇擦浴、大血管区放置冰袋、多饮水
高热病人先采用冰敷、温水擦浴等物理降温方法；鼓励患者多饮水；必要时才给予药物降温。 *物理降温六个禁忌部位：枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊处、足底 1、枕后、耳廓、阴囊处用冷易引起冻伤。2、心前区用冷可导致反射性心率减慢、心房纤颤或心室纤颤及房室传导阻滞。3、腹部，用冷易引起腹泻。4、足底，用冷可导致反射性的末梢血管收缩，影响散热或引起一过性的冠状动脉收缩。
抗感染治疗
首选青霉素G或普鲁卡因青霉素；对青霉素过敏－氟喹诺酮类；多重耐药菌株感染：万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺
对症及支持治疗
卧床 饮食 补液 镇痛药可待因
并发症治疗
葡萄球菌肺炎
多发于免疫力低下者
症状：起病急骤，寒战、高热（39－40），咳嗽咳痰－— 咳黄脓痰演变为脓血痰或粉红色乳样痰，无臭味
体征：早期肺部体征轻微，散在湿啰音，病变较大有肺实质体征
抗菌治疗
1.首选耐青霉素的半合成青霉素或头孢菌素 2.青霉素过敏选红霉素 3.MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染选用万古霉素静滴
本病抗生素治疗总疗程较其他肺炎长，常采取早期、联合、足量、静脉给药，不宜频繁更换抗生素
对症支持治疗
其他肺炎
常见革兰氏阴性杆菌肺炎
肺炎杆菌肺炎
典型痰液：黏稠血性、黏液样或胶冻样痰，临床描述：无核小葡萄干性胶冻样痰
头孢菌素类和氨基糖苷类
铜绿假单胞菌肺炎
条件致病菌；感染途径：病人自身+其他病人或带菌医务人员
氨基糖苷类：庆大霉素
流感嗜血杆菌肺炎
6个月－5岁婴幼儿和有基础疾病的成人
第二三代头孢菌素
共同特点： 1.院内感染最常见，多表现为医院内获得性肺炎 2.在机体免疫力受损时易发病 3.多表现为肺实质或病变融合 (肺炎克雷伯菌是医院获得性感染主要致病菌)
肺炎支原体肺炎
家庭内或相对封闭集体生活人群如幼儿园成员的传播
发作性干咳
有自限性，部分病例不经治疗可自愈；首选药物大环内酯类抗生素，可给予红霉素
肺炎衣原体肺炎
人与人之间
干咳为主
血清微量免疫荧光实验（MIF）
上呼吸道病毒感染向下蔓延，侵犯肺实质所致的肺部炎症
飞沫吸入，直接接触；冬春季
免疫力差者易发病
肺真菌病
念珠菌、曲霉
影像学检查：晕轮征；肺孢子菌感染 磨玻璃样肺间质浸润影
体温过高
口腔护理
做好口腔护理，鼓励患者经常漱口，口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继发感染
肺脓肿病人口护尤为重要： 1.高热持续时间长，唾液分泌减少，口腔粘膜干燥 2.咳大量脓痰，利于细菌繁殖，易引起口腔炎及黏膜溃疡 3.大量应用抗生素，致使菌群失调，诱发真菌感染
病情观察
环境与休息
饮食护理
温度18-20℃，湿度50％-60％
适用于神志清楚、一般状况良好、能够配合的病人
1.指导有效咳嗽方法——坐位身体前屈
2.经常变化体位
3.腹部肌肉无力，用手从病人剑突下向上向里用力推，帮助病人快速吸气，引起咳嗽
4.胸痛不敢咳嗽，双手或枕头轻压伤口两侧；疼痛剧烈给予止痛药，30min后在进行有效咳嗽
适用于痰液粘稠不易咳出
包括湿化和雾化
雾化注意事项
1.防止窒息 加强观察及时排痰
2.避免湿化不足或湿化过度
3.控制湿化温度
温度：35-37℃
4.防止感染
叩击时病人取侧卧位或坐位，叩击者手指弯曲并拢，掌侧呈杯状，以手腕的力量叩击被引流的肺叶。通过叩击所产生的振动或重力作用，使滞留在气道内的分泌物松动，移行到中央气道，通过咳嗽的方式排出体外。
禁用：骨折及肿瘤区域、肺栓塞、严重胸壁疼痛、不稳定型心绞痛及有明显出血倾向的病人
1.评估 听诊肺部，明确痰液潴留位置
2.叩击前准备 单层薄布覆盖叩击位置
3.叩击要点
避免乳房、心脏及骨突出的位置（脊椎、肩胛骨、胸骨）、衣服拉链、纽扣等
叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜
每次叩击时间3-5min，餐后2h至下一餐前30min完成 ； 每一肺叶叩击1-3min，120-180次/min
叩击后护理 协助排痰+口护；询问感受+观察痰液情况+复查生命体征和听诊肺部呼吸音啰音变化
体位引流p43
利用重力作用促使呼吸道分泌物排出体外的胸部物理疗法之一，又称重力引流。适用于肺脓肿、支扩等有大量痰液排出不畅时
引流前准备
解释
听诊，明确病变位置
15min前给予支扩药
备好排痰纸巾或一次性容器
引流体位
原则
首先引流上叶，然后引流下叶后基底段
引流时间
每天1-3次，每次15-20min ，饭前进行晨起清醒最佳；餐后1-2h
引流观察
引流配合
指导腹式深呼吸，辅以胸部叩击或震荡
协助咳嗽促进排痰
引流后护理
舒适体位
清水或漱口水漱口
观察、听诊、记录
适用于痰液粘稠无力咳出、意识不清或建立人工气道的病人。（可经口、鼻腔及气管插管或气管切开处进行负压吸引）
吸痰注意事项
1.每次吸引时间＜15s
2.吸痰动作迅速轻柔
3.吸痰前后适当提高吸入氧气浓度，避免低氧血症发生
4.严格无菌
5.观察
两次吸痰间隔3min以上，插入15-20cm
潜在并发症：感染性休克
病情监测
配合抢救
1.体位 中凹卧位，头胸部抬高约20度，下肢30度
2.氧疗护理 中高流量吸氧PaO2＞60mmHg（COPD低流量给氧）
3.补充血容量
中心静脉压正常值5-12cmH2O
中心静脉压＜5cmH2O，加快输液速度，≥10cmH2O输液速度不宜过快，以免诱发急性心衰
提示血容量已补足 ：口唇红润、肢端温暖、收缩压＞90mmHg、尿量＞30ml/h以上 在血容量基本补足，尿量仍＜20ml/h、尿比重＜1.018，警惕急性肾损伤及时报告医生
4.用药护理
输入多巴胺、间羟胺等血管活性药物，维持收缩压在90-100mmHg为宜
明显酸中毒—5％碳酸氢钠静滴（单独输入）
