导图社区 外科护理学第十九章胸壁、胸膜疾病病人的护理
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第十九章 胸壁、胸膜疾病病人的护理
漏斗胸
概念
最常见的先天性胸壁畸形，胸骨连同肋骨向内、向后凹陷呈舟状或漏斗状的胸壁畸形，常以胸骨体剑突根部凹陷最深，男性高于女性
临床表现
症状：畸形严重压迫心肺
体征：胸廓凹陷畸形，轻度驼背、腹部凸出
护理措施
术前护理
心理护理
营养支持
因为胸骨压迫心、肺、食管，进食后导致食物反流，所以术前要加强营养
术前准备
练习有效咳嗽和腹式呼吸
练习床上大小便
协助医师测量两侧腋中线的距离，选择手术钢板
术后护理
监测生命体征
保持呼吸道通畅
胸腔闭式引流护理
体位及运动
平卧于硬板床，勿使用海绵等软垫；盖被轻薄，避免胸部受压；严禁翻身侧卧；术后1d即可下床活动； 扶病人坐起时平托其后背，保持胸背部挺直，避免牵拉上肢。（术后4－5d可进行日常活动，早期减少大幅度去干扭转运动可减少钢板移位风险
饮食
并发症的护理
气胸
避免翻身拍背和背部叩击
感染
健康教育
活动指导
康复训练、体态训练和呼吸锻炼
疾病康复指导
脓胸
脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染
病因与分类
急性脓胸
继发性感染;之前肺炎链球菌,现在金黄色葡萄球菌;原发病灶－肺部感染 侵入胸膜腔引起感染的三种途径： 直接侵入 、 淋巴途径 、 血源性播散
慢性脓胸
急性脓胸病程超过三个月发展为慢性脓胸。主要原因：1.排脓不畅2.异物存留3.合并支气管或食管瘘而未及时处理4.与胸膜腔毗邻的慢性病灶引起5.特殊病原菌存在
症状：高热、脉速、食欲减退、呼吸急促、胸痛及全身不适。积脓较多者有胸闷、咳嗽、咳痰症状，严重者可出现发绀和休克
体征：患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满；触诊语音震颤减弱；叩诊呈浊音；听诊呼吸音减弱或消失
慢性脓胸 【纤维板】
症状：长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状；有时可伴有气促、咳嗽、咳脓痰等症状
体征：可见胸廓内陷，呼吸运动减弱，肋间隙变宽；支气管及纵隔偏向患侧；听诊呼吸音减弱或消失；可有杵状指/趾；严重者有脊柱侧凸
杵状指主要由缺氧引起，一般多见于肺部疾患，少数见于心血管疾患，还有一些见于消化道或代谢性疾病，中毒等，也有极少数表现为家族性或先天性杵状指。 常见疾病：先天性心脏病（法洛四联症）、慢性充血性心力衰竭、肺气肿、肺结核、支气管扩张、肝硬化
急性脓胸是纵隔向健侧移位 因为脓液渗出压力大 而慢性脓胸则是向患侧移位，因为慢性肺会纤维化就把健侧的向患侧拉过来了，同理胸膜纤维化也是向患侧移位
慢性脓胸时毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白机化，在壁、脏胸膜上形成韧厚致密的纤维板，固定紧束肺组织，牵拉胸廓内陷，纵隔向患侧移位
辅助检查
实验室检查
急性：血白细胞+中性粒细胞增高；慢性：红细胞、血细胞比容、血清蛋白降低
胸部超声检查
胸部X线
胸膜腔穿刺
抽得脓液即可确诊
处理原则
消除病因
控制感染
尽早排净脓液
全身支持治疗
手术治疗为主
胸膜纤维板剥除术－出血
胸廓成形术
胸膜全肺切除术
护理评估
护理诊断
气体交换障碍
急性疼痛
体温过高
营养失调
加强营养
改善呼吸功能
体位：半坐卧位；支气管胸膜瘘—患侧卧位，以免脓液流向健侧引起窒息
吸氧 2－4L/min
保持呼吸道通畅 协助排痰，体位引流，抗生素控制感染
引流脓液 急性：胸腔穿刺；胸腔闭式引流；胸腔插管开放引流
脓腔容积测定少于10ml，可拔出引流管，瘘管自然愈合
减轻疼痛
腹式呼吸（减少胸廓活动，减轻疼痛）；镇静镇痛药
降低体温
高热冰敷、温水擦浴物理降温；鼓励病人多饮水；（必要时药物降温）
高热病人先采用冰敷、温水擦浴等物理降温方法；鼓励患者多饮水；必要时才给予药物降温。 *物理降温六个禁忌部位：枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊处、足底 1、枕后、耳廓、阴囊处用冷易引起冻伤。2、心前区用冷可导致反射性心率减慢、心房纤颤或心室纤颤及房室传导阻滞。3、腹部，用冷易引起腹泻。4、足底，用冷可导致反射性的末梢血管收缩，影响散热或引起一过性的冠状动脉收缩。
皮肤护理
定时翻身，活动肢体；及时更换汗湿衣被预防压疮
病情观察
维持有效呼吸
控制反常呼吸
慢性脓胸行胸廓成形术后患者－患侧卧位，厚棉垫、胸带加压包扎，胸廓下垫一硬枕或用1－3kg沙袋压迫
呼吸功能训练
保持有效的胸腔闭式引流
保持引流管通畅
引流管不能过细，引流位置适当，勿插入太深，以免影响脓液排出
若脓腔明显缩小，脓液不多，纵隔已固定，可将闭式引流改为开放式引流
开放式引流者，保持局部清洁，及时更换敷料，妥善固定引流管，防止其滑脱
引流管周围皮肤涂氧化锌软膏，防止发生皮炎
行胸膜纤维板剥脱术病人术后易发生大量渗血，严密观察生命体征及引流液的形状和量
康复训练
采取直立姿势，练习头部前后左右回转运动+上半身前屈运动及左右弯曲运动，术后第1d即开始上肢运动 (胸廓成形术后病人因手术需要切断某些肌群特别是肋间肌－脊柱侧弯、术侧肩关节运动障碍)
预防感染
疾病指导
胸壁、胸膜肿瘤
胸壁肿瘤
分类
原发性
继发性
胸壁包块和局部疼痛
尽早手术切除
胸膜肿瘤
弥漫性恶性胸膜间皮瘤 持续剧烈胸痛
局限性胸膜间皮瘤 多良性
大多往往无症在胸部X线检查可发现胸膜腔渗液
药物治疗 化学治疗
