诊断学—症状—恶心与呕吐

诊断学思维导图持续更新，症状学部分涉及所述症状的定义，病因、机制、临床表现、伴随症状等方面。根据第九版人卫教材整理，供学习交流使用。

10.恶心与呕吐

• 定义
  • 恶心
    • 上腹部不适、紧迫欲吐的感觉
    • 伴有迷走神经兴奋的症状
    • 皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低、心动过缓
  • 呕吐
    • 通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容经食管、口腔而排出体外的现象
    • 注：呕吐不同于反食、反刍
  • 呕吐中枢
    • 位于延髓外侧网状结构的背部
    • 接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐的动作
  • 化学感受器触发带
    • 位于延髓第四脑室的底面
    • 接受各种外来的化学物质或药物与内生代谢产物的刺激，传到呕吐中枢
  • 利与弊
    • 保护性反射：排出有害物质
    • 频繁剧烈呕吐可致
      • 脱水
      • 电解质紊乱
      • 营养障碍
      • 酸碱平衡失调
      • 并发食管贲门黏膜撕裂综合征
• 呕吐的病因学分类
  • 1.反射性呕吐
    • (1）咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。
    • (2）胃、十二指肠疾病：急、慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩张、幽门梗阻及十二指肠壅滞症等。
    • (3）肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。
    • (4）肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。
    • (5）腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。
    • (6）其他疾病：肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。
  • 2.中枢性呕吐
    • (1）神经系统疾病
      • 1）颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿。
      • 2）脑血管疾病：脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。
      • 3）颅脑损伤：脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血等。
      • 4）癫痫，特别是持续状态。
    • (2）全身性疾病：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕均可引起呕吐。
    • (3）药物：某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。
    • (4）中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起呕吐。
    • (5）精神因素：胃神经官能症、癫症、神经性厌食等。
  • 3.前庭障碍性呕吐凡呕吐 伴有听力障碍、眩晕等症状者，需考虑前庭障碍性呕吐。常见疾病有迷路炎，是化脓性中耳炎的常见并发症；梅尼埃病，为突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐；晕动病，一般在航空、乘船和乘车时发生。
• 发生机制
  • 恶心时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴或不伴有十二指肠液反流；干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩
  • 呕吐时胃窦部持续收缩，责门开放，腹肌收缩，腹压增加，迫使胃内容物急速而猛烈地向上反流，经食管、口腔而排出体外。
  • 呕吐与反食不同，后者是指无恶心呕吐动作而胃内容物经食管、口腔溢出体外。
  • 呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的机构，一是神经反射中枢，即呕吐中枢（ vomiting cen - ter )，位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传人冲动，直接支配呕吐动作；二是化学感受器触发带（ chemoreceptor trigger zone ),位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化学物质或药物（如阿扑吗啡、洋地黄、依米丁等）及内生代谢产物（如感染、酮中毒、尿毒症等）的刺激，并由此引发出神经冲动，传至呕吐中枢引起呕吐。
• 临床表现
  • 1.呕吐的时间育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻窦炎病人因起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。
  • 2.呕吐与进食的关系进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻，呕吐物可有隔夜宿食；餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。
  • 3.呕吐的特点进食后立刻呕吐，恶心很轻或缺如，吐后又可进食，长期反复发作而营养状态不受影响，多为神经官能性呕吐。喷射状呕吐多为颅内高压性疾病。
  • 4.呕吐物的性质带发酵、腐败气味提示胃潇留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁提示在此平面以下；含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为责门狭窄或责门失弛缓症。上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物。
• 伴随症状
  • 1.伴腹痛、腹泻多见于急性胃肠炎、霍乱、副霍乱、细菌性食物中毒及其他原因引起的急性食物中毒。
  • 2.伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸应考虑急性胆囊炎或胆石症。
  • 3.伴头痛及喷射性呕吐常见于颅内高压症或青光眼。
  • 4.伴眩晕、眼球震颤见于前庭器官疾病。
  • 5.应用阿司匹林、某些抗生素及抗癌药物呕吐可能与药物副作用有关。
  • 6.已婚育龄妇女早晨呕吐应注意早孕。
• 问诊要点
  • 呕吐的时间
    • 晨起呕吐
      • 育龄妇女→早孕反应
      • 其他→尿毒症、慢性乙醇中毒、胃切除术后、功能性消化不良、鼻窦炎
    • 刷牙时恶心→慢性咽炎
    • 夜间呕吐→幽门梗阻
  • 呕吐与进食的关系
    • 餐后即刻呕吐→神经性呕吐、幽门前区溃疡
    • 餐后1小时以上（延迟性）呕吐→胃张力低下
    • 餐后较久或数餐后呕吐（宿食）→幽门梗阻
    • 餐后集体呕吐→食物中毒
  • 月经史、停经时间
  • 呕吐的特点
    • 精神性呕吐：常无恶心，呕吐不费力
    • 颅内高压性呕吐：恶心轻，呕吐呈喷射状，伴头痛
  • 呕吐物的性质
    • 呕吐宿食并伴腐酵味→幽门梗阻
    • 呕吐物是否含酸性液体
      • 酸→ 十二指肠溃疡、胃泌素瘤
      • 无酸味→贲门狭窄、强力抑酸后
    • 呕吐物是否含蛔虫、胆石或吞入异物
    • 呕吐物是否含胆汁
      • 不含胆汁→梗阻平面在乳头以上
      • 含多量胆汁→梗阻平面可低于乳头、胃空肠吻合术后、频繁剧烈呕吐
    • 呕吐物含粪臭→低位小肠梗阻
  • 伴随症状
    • 伴腹痛：定位于腹腔脏器+心肌梗死、肺炎
    • 伴腹泻：基本可定位于消化系统，特别是胃肠疾患
    • 伴意识障碍：
      • 颅内疾病
      • 尿毒症
      • 肝性脑病
      • 糖尿病
      • 酸中毒
    • 伴头痛：
      • 颅内高压
      • 偏头痛
      • 青光眼
      • 屈光不正
      • 鼻窦炎
    • 伴眩晕：
      • 迷路炎
      • 美尼尔病
      • 晕动病
      • 氨基糖甙类抗生素所致前庭功能障碍
    • 伴发热：
      • 病毒性肝炎黄疸前期
      • 感染性疾病