内科-类风湿关节炎

风湿性疾病学习笔记分享！内容涵盖病因、发病机制、病理、临床表现、实验室和辅助检查、治疗，有助于帮助您熟悉知识要点，

风湿性疾病

• 病因
  • 与遗传背景 、性别、环境中感染因子等因素有关
• 发病机制
  • 与异常免疫反应有关
• 病理
  • 基本病理为滑膜炎和血管炎
    • • 急性期：滑膜充血水肿，关节腔积液。
      • 慢性期：滑膜肥厚，形成许多绒毛样突起，又称血管翳，向关节软骨和软骨下骨质侵入，造成关节破坏和畸形。
      • 晚期：滑膜被纤维组织所代替
    • 滑膜炎是关节表现的基础。 　　血管炎是关节外表现的基础
• 临床表现
  • 关节表现
    • （1）关节痛及压痛：最早出现的症状，常见近端指间关节、腕部、掌指关节。
    • （2）关节肿胀。
    • （3）晨僵：本病活动期的晨僵最为明显。
    • （4）关节畸形。
    • （5）特殊关节
      • 颈椎关节
      • 肩髋关节
        • 疼痛受限
      • 颞颌关节
        • 讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者张口受限
    • （6）关节功能障碍：
      • Ⅰ级能正常进行各种工作和日常生活活动。
      • Ⅱ级能正常的进行各种日常生活活动和某些特定工作，其他工作受限。
      • Ⅲ级能正常的进行各种日常生活活动，不能胜任工作。
      • Ⅳ级各种日常生活和工作活动均受限。
  • 关节外表现
    • （1）类风湿结节：是本病较常见的关节外表现。
    • （2）小血管炎。
    • （3）肺部病变：表现为肺间质病变、胸腔积液。
    • （4）心脏病变：心包受累最常见。
    • （5）胃肠道。
    • （6）神经系统受累。
    • （7）血液系统受累。
    • （8）干燥综合征：合并者不少见。
    • （9）其他：肾淀粉样变、肝酶升高、前葡萄膜炎等。
    • （10）干眼症
• 实验室和辅助检查
  • 1.常规检查 轻至中度贫血、血小板增多、白细胞及分类多正常，血沉增快、C反应蛋白CRP升高。
  • 2.特殊检查
    • （1）类风湿因子：提示疾病活动，特异性差。
    • （2）抗角蛋白抗体谱：
      • 抗角蛋白抗体（AKA）和抗核周因子（APF），对RF（－）的早期病人的诊断有帮助。
      • 抗CCP抗体（抗环瓜氨酸肽抗体）：敏感性和特异性高，早期诊断，并与病情的严重程度和侵蚀有着密切的关系。
        • 湿瓜
    • （3）关节滑液中白细胞增多提示炎症反应的存在。
    • （4）关节X线片：
      • Ⅰ期关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松；
      • Ⅱ期关节间隙变窄；
      • Ⅲ期关节面出现虫蚀样改变；
      • Ⅳ期可见关节脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。
• 诊断
  • • 6分或以上肯定RA诊断
    • 6分以上可确诊为RA，小于6分目前不能确诊RA，将来有可能满足诊断标准，需密切观察，提高了诊断的敏感性，为早期诊断和早期治疗提供了重要依据
• 治疗
  • 治疗目的是为解除病人疼痛，提高其生活质量，防止关节结构继续破坏。
  • 一般治疗
  • 药物治疗
    • 改善症状
      • 非甾体抗炎药（NSAID）及糖皮质激素
        • 1.NSAID 常用布洛芬、萘普生、双氯芬酸，另有舒林酸、吲哚美辛、萘丁美酮等。
          • 镇痛抗炎
          • 常与DMARDs同服
        • 2.糖皮质激素 适用于关节外症状者或有明显关节肿痛而不能为NSAID所控制者
    • 改变病情
      • 包括甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、抗疟药、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A、霉酚酸醋、雷公藤
        • 不具备镇痛和抗炎效果
        • 发挥作用慢需要1-6个月
    • 选用上述药物的原则：
      • （1）要个体化。
      • （2）NSAIDs和DMARDs同时应用。
      • （3）DMARDs起效在4～6周后，因此不宜过早判断某个DMARDs无效而更换。
      • （4）病程已久或病情进展明显者宜同时用两种或两种以上的DMARDs。
      • （5）RA是慢性病，应根据病情变化而不断调整药物，并监测药物的不良反应。