损伤的修复

1.干细胞概述与再生的过程 2.纤维性修复（肉芽组织与瘢痕组织）的过程与意义 3.创伤愈合（皮肤愈合，骨折愈合）的过程与特点

损伤的修复

③

创伤愈合

皮肤愈合

分级

只限于皮肤表皮层的轻度创伤

上皮再生完全愈合

涉及皮肤和皮下组织的中度创伤

上皮再生及纤维性修复

涉及肌肉,肌腱,神经的断裂的重度创伤

上皮和组织的再生与纤维性修复

过程

损伤部位的固有组织细胞,血小板, 嗜碱性粒细胞释放修复介质

调节血管渗透性

降低受损组织级联反应

启动修复级联反应

创伤愈合

伤口早期变化

局部有组织坏死和血管断裂出血，数小时出现炎症反应，表现为充血，浆液渗出及白细胞游出，故局部红肿。伤口渗出液中的纤维蛋白原迅速凝为凝块，其表面干燥形成痂皮，可保护伤口

伤口收缩

2～3日后伤口迅速缩小

伤口边缘新生的肌成纤维细胞的牵拉作用引起

肉芽组织增生和瘢痕形成

第三天后肉芽组织垂直生长于创面，并呈袢状弯曲。第5～6天成纤维细胞产生胶原纤维(此时可拆线)，一月后瘢痕形成

表皮及其他组织再生

伤发生24小时内，伤口边缘及募集的表皮干细胞在凝块下面向伤口中心迁移，并增生、分化成为鳞状上皮

若皮肤附属器（毛囊，汗腺及皮脂腺）如遭完全破坏，则不能完全再生，出现瘢痕修复

肌腱断裂后，初期也是瘢痕修复，但随着功能锻炼而不断改建,胶原纤维可按原来肌腱纤维方向排列，达到完全再生

创伤愈合类型

一期

伤口特点

组织缺损少,创缘整齐,无感染,经黏合货缝合后创面对合严密

愈合特点

耗时短,形成瘢痕小

伤后24-48h内,表皮再生覆盖伤口

第三天，肉芽组织填满伤口

5-7天后,伤口两侧出现胶原纤维连接,达到临床拆线标准

第二周末，肉芽组织转为瘢痕组织

二期

伤口特点

组织缺损大,创缘不整,无法整齐对合,或伴有感染

愈合特点

组织变性，坏死，炎症反应明显，只有感染得到控制，坏死清除后才能开始再生

耗时长

伤口大，伤口收缩明显，从伤口底部及边缘长出肉芽组织奖伤口填平

形成瘢痕大

骨折愈合

血肿形成(数小时)

骨折两端及周围伴有大量出血，形成血肿并凝固

血肿形成后会有炎症反应,血肿中的成纤维细胞就会再生并发生机化（血肿炎症机化期）

肉芽组织取代血块和坏死组织

纤维性骨痂形成

2～3天后，肉芽组织发生纤维化形成纤维性骨痂，或称暂时性骨痂，呈梭形鼓胀，1周后，进一步分化形成透明软骨

骨性骨痂(数周)

纤维性骨痂分化出骨母细胞，并形成类骨组织，以后出现钙盐沉积，类骨组织转为编织骨，纤维性骨痂的软骨组织演变为骨组织

编织骨由于结构不够致密，骨小梁排列紊乱，故仍达不到正常功能需要

骨痂改建和重塑(6-12月)

在破骨细胞的骨质吸收及骨 母细胞的新骨质形成作用下

紊乱的骨组织(编织骨)逐渐变成排列正常的骨组织(板层骨)

影响愈合的因素

全身因素

年龄

越小，愈合越强

营养

蛋白质

含硫氨基酸(甲硫氨酸,胱氨酸)

与肉芽组织及胶原形成有关

维生素C

具有催化羟化酶的作用

羟化酶可羟化脯氨酸及赖氨酸，产物为胶原的原料

微量元素

锌

局部因素

感染与异物

感染或较多异物→二期愈合

及时清创可使二期愈合的伤口，变为一期愈合

局部血液循环（最重要）

提供再生的原料和氧

吸收坏死物质，控制局部感染

神经支配

麻风引起的溃疡不易愈合(局部神经性营养不良)

自主神经损伤→影响局部血供

电离辐射

破坏细胞，抑制组织再生

骨折愈合的因素

骨折断端的及时，正确复位

骨折断端的及时牢固固定

早日进行全身和局部功能锻炼，保持局部良好血供

②

纤维性修复

概述

基本过程

1.首先通过肉芽组织增生，溶解、吸收损伤局部的坏死组织及其他异物，并填补组织缺损

2.然后肉芽组织转化成以胶原纤维为主的瘢痕组织,完成修复

肉芽组织

表现

肉眼

鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽

触之易出血，无神经分布(无感觉)

镜下

由新生薄壁的毛细血管及增生的成纤维细胞构成，并伴有炎细胞浸润的不成熟纤维结缔组织

内皮细胞

构成新生毛细血管

炎性细胞

巨噬细胞为主

分泌PDGF,FGF,TNF,TGF-α,IL-1

刺激成纤维细胞及毛细血管增生

也有中性粒细胞，淋巴细胞

成纤维细胞 (纤维母细胞，肌纤维母细胞)

产生基质与胶原，转换为纤维细胞

胶原蛋白与组织张力强度有关 弹力蛋白则与组织回缩能力有关

作用

抗感染保护创面

填补创口及其他组织缺损

保持器官的完整性

机化或包裹坏死，血栓，炎性渗出物及其他异物

过程

血管生成

毛细血管扩张，对着创面垂直生长

成纤维细胞增殖和迁移

细胞外基质成分的积聚和纤维组织的重建

纤维母细胞转化为成纤维细胞

合成了大量细胞外基质（胶原蛋白、弹力蛋白等）

能够显著增加伤口愈合的强度

发生玻璃样变形

数量减少,并变为纤维细胞

毛细血管

部分毛细血管管腔闭塞,数目减少

部分管壁增厚改建为小动脉小静脉

间质

炎细胞减少乃至消失

水分减少

结局

肉芽组织变为成熟纤维结缔组织,并逐渐转化为瘢痕组织

瘢痕组织

定义

肉芽组织经改建形成的成熟纤维结缔组织

表现

肉眼

局部呈收缩状态,颜色苍白或灰白半透明,质硬韧并缺乏弹性

镜下

由大量平行或交错分布的玻变的胶原纤维束组成

纤维束均质性红染

纤维细胞很稀少,核细长而深染

纤维细胞最多是处于肉芽组织阶段，瘢痕组织纤维细胞减少

组织内血管少

结局

瘢痕组织内的胶原纤维在胶原酶(来自成纤维、中性粒和巨噬细胞等)的作用下,可以逐渐地分解、吸收,从而使瘢痕缩小,软化

意义

利

能把损伤的创口或其他缺损长期地填补并连接起来

使组织器官保持完整性

含有大量胶原纤维，连接较肉芽组织更牢固

若胶原不足，或承受力较大

瘢痕膨出

在腹壁形成疝

在心壁形成室壁瘤

使组织器官保持其坚固性

弊

瘢痕收缩

由于其中的水分丧失或含有肌成纤维细胞所致

关节附近

关节挛缩或活动受限

重要器官的瘢痕

十二指肠溃疡瘢痕可引起幽门梗阻

瘢痕性粘连

器官之间或器官与体腔壁之间发生纤维性粘连,常影响其功能，甚至可以导致广泛性纤维玻变，发生器官硬化

瘢痕组织增生过度/肥大性瘢痕

瘢痕中缺血缺氧，促使其中的肥大细胞分泌生长因子，使肉芽组织增长过度

突出于皮肤表面并向周围不规则地扩延

瘢痕疙瘩/蟹足肿

①

概述、再生

概述

定义

修复

机体(细胞外基质及各种细胞)对于受损细胞和组织进行修补恢复的过程

创伤愈合

机体遭受外力作用，皮肤等组织出现断离或缺损后的愈合过程

包括组织的再生，肉芽组织增生，瘢痕组织形成

方式

再生

由损伤周围同种细胞来修复被破坏的组织

纤维性修复/瘢痕修复

由纤维结缔组织(肉芽组织)来修复 被破坏的组织,最后形成瘢痕

选择

受损较浅，再生潜力强者

可依靠再生完全修复

受损较深，再生潜力弱者

再生无法延伸到深层组织

两种方式同时进行

尽快修复受损组织

纤维性修复可溶解吸收坏死组织，阻止炎症的持续破坏

受损严重，无再生潜力者

完全依靠纤维性修复

结果

仅再生修复的为完全性再生

1、骨折愈合 2、肝细胞点状坏死（几个细胞） 3、肝细胞嗜酸性坏死（凋亡） 4、肝细胞小范围灶状坏死 5、急性糜烂胃炎 6、一度，浅二烧伤 7、肌腱断裂修复（锻炼基础上） 8、仅累及上皮层的皮肤伤口

纤维性修复参与的都为不完全性再生

组织再生

再生概述

再生分类

生理性再生

生理情况下，细胞定期老化更新，均为完全再生

完全恢复了原组织的结构和功能的再生

经期后的子宫内膜恢复

经期时的子宫内膜腺体增加→生理性内分泌性增生 雌激素异常分泌的子宫内膜腺体增加→病理性内分泌性增生

病理性再生

病理状态下细胞、组织缺损后发生的再生

部分为完全再生,如骨折后骨完全再生

再生基础

干细胞或具有分化和复制潜能的前体细胞

定义

是个体发育过程中产生的具有无限或较长时间自我更新和多向分化能力的一类细胞

特点

增殖活跃,能无限地增殖分裂，以代替衰亡或破坏的细胞

再生能力强,损伤后一般可完全再生

具有处于静止状态的能力

缺少细胞系标记物

非对称分裂

一个子细胞不可逆的分化为功能专一的分化细胞

另一个保持亲代的特征，仍作为干细胞保留下来

分类

胚胎干细胞

指起源于着床前胚胎内细胞群的全能干细胞，具有向三个胚层分化的能力，可以分化为成体所有类型的成熟细胞

成体肝细胞

是指存在于各组织器官中具有自我更新的一定分化潜能的不成熟细胞

作用

成体干细胞存在于骨髓和特定组织中，在相应组织发生损伤后，通过动员原位或骨髓中的干细胞完成组织修复

细胞按再生潜能分类

不稳定/持续分裂细胞

特点

存在干细胞

见于

1.表皮细胞(基底细胞) 2.呼吸道和消化道黏膜被覆细胞(隐窝细胞) 3.生殖器官管腔的被覆细胞 4.淋巴细胞、造血细胞、间皮细胞

稳定/静止细胞

特点

无干细胞

生理情况下增殖现象不明显。受到刺激时表现出较强再生能力

见于

实质细胞

胰,内分泌腺,汗腺,皮脂腺和肾小管的上皮细胞

间充质干细胞及分化细胞

成纤维细胞,内皮细胞,骨细胞,平滑肌细胞

永久性/非分裂细胞

特点

无分裂增生功能

破坏后即永久性损失

见于

神经细胞，骨骼肌细胞，心肌细胞

神经细胞存活下，受损的神经纤维仍有活跃的再生功能

过程

上皮组织

被覆上皮

过程

鳞状上皮缺损时,由创缘或底部的基底层细胞分裂增生,以及组织干细胞的分化增殖,向缺损中心迁移,先形成单层上皮,以后增生分化为鳞状上皮

注

新生的上皮细胞起初为立方形,以后增高变为柱状细胞

腺上皮

基底膜未破坏可完全恢复，反之不行

特点

如果有腺上皮的缺损而腺体的基底膜未被破坏

可由残存细胞分裂补充, 完全恢复原来腺体结构

如腺体构造(包括基底膜)完全被破坏

则难以再生

如

子宫内膜腺、肠腺再生

腺体构造比较简单，可从残留部细胞再生

肝再生

肝小叶网状支架完整

不论坏死范围，新生肝细胞都可从肝小叶间边区，沿支架延伸,恢复正常结构

肝小叶网状支架塌陷

纤维组织大量增生： 1.网状纤维转化为胶原纤维 2.肝细胞坏死及炎症刺激,纤维增生

形成肝小叶内间隔,此时再生肝细胞难以恢复原来小叶结构,成为结构紊乱的肝细胞团

纤维组织

在损伤的刺激下,受损处的 成纤维细胞进行分裂、增生

来源

由静止状态的纤维细胞转变而来,或由未分化的间叶细胞分化而来

镜下

胞体大,两端常有突起,突起亦可呈星状,胞质略呈嗜碱性

胞质内有丰富的粗面内质网及核蛋白体

胞核体积大,染色淡,有1~2个核仁

去向

成纤维细胞停止分裂后,开始合成并分泌前胶原蛋白，在细胞周围形成胶原纤维

最终成为长梭形的,胞质少核深染的纤维细胞

软骨和骨组织

软骨

过程

软骨膜增生

软骨膜转变为软骨母细胞

软骨母细胞形成软骨基质， 埋于软骨陷窝变为静止的软骨细胞

特点

再生能力弱，缺损大时，依靠纤维组织修补

骨组织再生能力强，可完全再生

骨组织

见下文

血管

毛细血管的再生(血管形成)

以生芽的方式完全再生

首先在蛋白分解酶作用下基底膜分解,该处内皮细胞分裂增生形成突起的幼芽,随着内皮细胞向前移动及后续细胞的增生而形成一条细胞索,数小时后便可出现管腔,形成新生的毛细血管,进而彼此吻合构成毛细血管网

大血管的修复

离断的血管切口，手术吻合后，吻合处两侧内皮细胞互相增生连接恢复原样

离断的肌层，不易完全再生，由结缔组织增生，形成瘢痕修复

肌组织

再生：平滑肌＞横纹肌＞心肌

肌原纤维仅部分发生坏死

中性粒细胞及巨噬细胞进入该部吞噬清除坏死物质,残存部分肌细胞分裂,产生肌浆,分化出肌原纤维,从而恢复正常横纹肌的结构

肌纤维完全断开

断端肌浆增多,也可有肌原纤维的新生,使断端膨大如花蕾样，这时肌纤维断端不能直接连接,而靠纤维瘢痕愈合

愈合后的肌纤维仍可以收缩,加强锻炼后可以恢复功能

整个肌纤维(包括肌膜)均被破坏

难以再生,此时结缔组织增生连接,形成瘢痕修复

神经组织

神经细胞受损

不能再生,由神经胶质细胞及其纤维修补,形成胶质瘢痕

神经轴索受损

若相连神经细胞存活，新生神经纤维常与增生的结缔组织形成缠结，即创伤性神经瘤，可发生顽固性疼痛

神经纤维受损

若相连神经细胞存活,则可完全再生

影响因素

细胞外基质

胶原蛋白,弹力蛋白,黏附性糖蛋白和整合素，基质细胞蛋白,蛋白多糖和透明质酸素

生长因子

血小板源性生长因子,成纤维细胞生长因子,表皮生长因子,转化生长因子,血管内皮生长因子

抑素与接触抑制