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药理学思维导图
药理学思维导图，大部分根据B站郭东星老师的药理学课程所做。范围广，重点有使用表情，旗帜，星星等标识。
编辑于2023-02-25 15:16:23 湖南- 药理学
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药物代谢动力学
药物分子的跨膜转运
方式
被动转运
滤过
简单扩散
载体转运
特点
选择性
饱和性
竞争性
结构特异性和部位特异性
主动转运
易化扩散
膜动转运
胞饮
胞吞
影响因素
药物的解离度和体液的酸碱度
药物浓度差，细胞膜通透性、面积、厚度
血流量
细胞膜转运蛋白的量和功能
房室模型
药物消除动力学模型
详见物理化学-化学
一级消除动力学
零级消除动力学
混合消除动力学
低浓度或低剂量时按一级动力学消除，达到移动高浓度或高剂量时，因消除能力饱和，单位时间内消除的药物量不再改变，按零级动力学消除，用弥漫方程式表示
重要参数
血浆峰浓度Cmax
达峰时间T max
曲线下面积AUG
反映药物吸收进入血液循环的相对量
生物利用度（A为体内药物总量，D为用药剂量）
绝对生物利用度
相对生物利用度
判断两种药物制剂是否具有生物等效性的依据
表观分布容积
指当血浆和组织内药物分布达到平衡时，体内药物按血浆药物浓度在体内分布所需体液容积
A为体内药物总量，C为平衡时血浆药物浓度（一室模型）
消除半衰期
清除率
药物剂量的设计
靶浓度
处于一个有效和不产生毒性反应的治疗浓度范围大稳态血药浓度Css
维持量
为维持有效Css所需剂量
负荷量
为使稳态治疗浓度提前产生，可加大首次剂量，再给予维持剂量。立即达到有效Css所需要的剂量称负荷量。当给药时间间隔为T1/2时，负荷量等于2倍的维持量
个体化治疗
药物的体内过程
吸收
药物自药用部位进入血液循环的过程
口服给药
小肠是主要吸收部位
影响因素
服药时饮水量
是否空腹
胃肠蠕动度
胃肠道PH
药物颗粒大小
药物与胃肠道内容物的理化性作用
如钙与四环素形成不可溶络合物
酸和酶以及菌群的生化作用
如胰岛素在肠内被水解
首过消除first pass elimination
首过消除，指从肠胃道吸收的药物在到达全身血液循环前被肠壁和肝脏部分代谢，从而使进入全身血液循环内的有效药物量减少的现象，也称首过代谢或首过效应。
注射给药
静脉注射
无吸收过程，直接入血，起效快
肌内注射
皮下注射
动脉注射
呼吸道给药
挥发性液体
气体
粉末
局部给药
皮肤给药
直肠给药
直肠中、下段毛细血管吸收后不经过肝脏，上段会
舌下给药
很大程度上避免首过消除
分布（影响因素）
组织器官血流量
血浆蛋白结合率
与血浆蛋白结合的药物不能通过生物膜，药物与血浆蛋白的结合是可逆的
组织细胞结合
体液的PH和药物的解离度
细胞内液PH=7.0，细胞外液PH=7.4，弱酸性药在细胞外液浓度更高，升高血液PH可以促进酸性药物向细胞外转运，降低PH可促进酸性药物向细胞内转运
体内屏障
血脑屏障
胎盘屏障
血眼屏障
代谢
时相
I相
通过氧化还原水解，在药物分子结构中引入或脱去功能基团，生成极性增高的代谢产物
Ⅱ相
药物分子与内源性物质经共价键结合，生成极性大，水溶性高的结合物而经尿排泄
药物代谢的意义
大多数药物被灭活，药理作用降低或完全消失
少数被活化产药理作用或毒性
需经活化才产生药理效应的药物称为前药，如可的松
代谢产物与毒性密切相关
如乙酰氨基酚
药物代谢酶
少数药物在体液环境下代谢，如酯类的水解
影响因素
遗传因素（药物代谢差异的决定因素）
药物代谢酶的诱导与抑制
酶抑制剂
能使药物代谢酶活性降低，药物代谢减慢的药物
酶诱导剂
能使药物代谢酶活性增高，药物代谢加快的药物叫做酶诱导剂
某些药物对某种药物的代谢诱导，对另一种药物的代谢抑制
自身诱导
药物本身就是其所诱导的药物代谢酶的底物
药物耐受的原因
贝比妥
格鲁米特
苯妥英钠
保泰松
肝血流的改变
其他（环境、昼夜节律、生理因素、病理因素）
排泄
肾小球滤过
肾小管分泌
肾脏排泄
通过胃肠道壁脂质膜简单扩散进入胃肠腔
随胆汁排泄
肝肠循环
经胆汁排入肠腔的药物部分可再经小肠上皮细胞吸收经肝脏进入血液循环 肝肠循环可延长药物的血浆半衰期和作用维持时间
消化道排泄
乳汁
乳汁酸度较血浆高，因此碱性药物在乳汁内的浓度较血浆内高，酸性药物相反
唾液
吞咽后可被再吸收
汗液
泪液
肺
挥发性药物或吸入性麻醉药
药物效应动力学
药物的作用机制
改变理化条件
影响细胞物质代谢
影响生理物质转运、递质释放、激素分泌等
改变酶的活性
影响细胞膜离子通透性
影响核酸代谢
影响免疫功能
非特异质作用
作用于受体
受体学说
受体的概念
受体是一类介导细胞信号转导的功能蛋白质，能识别周围环境中某种微量化学物质，首先与之结合，并通过中介的信息放大系统，触发后续的生理反应或药理效应。
受体的特性
高敏感性
高特异性
高选择性（多样性）
高亲和力
饱和性
可逆性
受体药物的反应动力学
（E为效应，D为药物，R为受体，RT为受体总数，DR为药物受体复合物）
推导过程见教材  
当药物浓度远远大于K时，DR接近受体总数，达到最大效能
当达到最大效能的一般即50%受体与药物结合时，K=D，因此K（解离常数）表示药物与受体的亲和力，数值上等于引起最大效应的一半所需的药物剂量
（α为内在活性，0≤α≤1）
C为K值
作用于受体的药物分类
完全激动药
具有较强的亲和力和内在活性（α=1）
部分激动药
有较强的亲和力但内在活性不强，（α＜1）与完全激动药并用可拮抗完全激动药的部分效应
拮抗药
定义：能与受体结合，具有较强亲和力而无内在活性（α=0）的药物（少数的拮抗药有较弱的内在活性）
竞争性拮抗药
与激动药竞争相同受体，结合是可逆的，通过增加激动药的剂量与拮抗药竞争结合部位，可使量效曲线平行右移，最大效能不变
拮抗参数pA2:当激动药与拮抗药合用时，若两倍浓度激动药所产生的效应恰好等于未加入拮抗药时激动药所引起的效应，则所加入拮抗药的摩尔浓度的负对数值为拮抗参数
非竞争性拮抗药
与激动药合用时，使亲和力和活性均降低，量效曲线右移，且降低最大效能。与受体不可逆结合的药物也产生类似效应
占领学说与储备受体
一些活性高的药物只需和一部分受体结合就能发挥最大效能，剩余的未结合受体称为储备受体，拮抗药必须完全占领储备受体才能发挥其拮抗作用
二态模型学说
受体蛋白有两种互变构型：活动状态Ra和静息状态Ri，没有激动药时平衡趋向Ri。
激动药对Ra的亲和力更大，可使平衡趋向Ra，并激动受体产生效应
部分激动药对Ra的亲和力仅比Ri大50%左右
拮抗药对Ra和Ri亲和力相等，并不改变受体状态的平衡
反向激动药
对Ri的亲和力更大，与受体结合后引起与激动药相反的效应
偏向性激动药（或混合性激动药-拮抗药）
受体可对应多条信号通路，某些药物与受体结合后，可阻断某条信号通路发挥拮抗作用，却可选择性激活其他通路发挥激动药作用。
如卡维地洛
受体类型
G蛋白偶联受体
配体门控离子通道受体
酪氨酸激酶受体
细胞内受体
其他酶类受体
受体的调节
受体脱敏
指在长期使用一种激动药后，组织或细胞对激动药的敏感性和反应性下降的现象
激动药特异性脱敏
仅对一种类型的受体激动药的反应性下降，而对其他类型受体激动药的反应性不变
激动药非特异性脱敏
组织或细胞对一种类型激动药脱敏，对其他类型受体激动药也不敏感
受体下调（只涉及受体密度下降）
受体增敏
受体上调（只涉及受体密度增加）
药物剂量与效应的关系
量反应
最小有效剂量（阈剂量）
刚能引起效应的最小药物剂量或最小药物浓度
最大效应（效能）
半最大效应浓度
能引起50%最大效应的药物浓度
效价强度
效价强度与最大效应不一定平行
指能引起等效反应（一般采用50%效应量）的相对浓度或剂量，其值越小强度越大
质反应
半数致死量LD50
药物安全性指标
TI（治疗指数）=半数致死量LD50/半数有效量ED50
ED与LD曲线可能有重合
治疗窗：1%致死量与99%有效量（或LD5与ED95）之间的距离
药物的基本作用
治疗作用
对因治疗：用药的目的在于消除原发致病因子，彻底治愈疾病
对症治疗：用药目的在于改善症状，不能根除病因，
补充（替代）治疗：直接补充机体所需物质，如白蛋白，葡萄糖等
我的理解
不良反应
凡与用药目的无关，并未患者带来不适或痛苦的反应统称为不良反应
副反应
在治疗剂量下发生的，当某一效应用作治疗目的时，其他效应就成为副反应
毒性反应
在剂量过大或药物在体内积蓄过多时发生的危害性反应，一般是可以预知的，应该避免发生
急性毒性
慢性毒性
致癌
致畸胎
致突变
后遗效应：停药后血药浓度已降至最小有效浓度以下时残存的药理效应
如服用巴比妥类催眠药后，次晨出现的乏力、困倦等现象
停药反应：突然停药后原有疾病加剧，又称反跳反应
如服用可乐定降血压
变态反应：过敏反应，与剂量无关，致敏物质可能是药物本身，代谢物，制剂中的杂质
特异质反应：先天遗传所致，严重程度与剂量成比例
如蚕豆病
依赖性
精神依赖性
躯体依赖性
继发反应
影响药物效应的因素
药物因素
药物剂型
给药途径
硫酸镁口服导致导泻利胆，注射则止痉、镇静和降压 利多卡因注射治疗心律失常，皮下或粘膜涂抹可以进行局部麻醉
给药时间
具有昼夜节律性
药物相互作用
不改变药物在体液中的浓度但影响药理作用，表现为药物效应动力学的改变
协同作用
拮抗作用
通过影响药物的吸收、分布、代谢和排泄，改变药物在作用部位的浓度从而影响药物的作用，表现为药物代谢动力学的改变
标注
机体因素
年龄
儿童
肝、肾功能
发育不完善，对药物代谢和排泄较慢
血脑屏障
体液占比
新陈代谢旺盛，体液占比大，影响药物分布容积和药物效应强度
血浆蛋白含量
血浆蛋白含量低，结合药物能力弱
胃肠道、皮肤特点
老年人
胃肠道功能
肝肾功能
肝肾功能明显减退，药物消除速率下降
机体组成成分
脂肪组织增加、细胞外液减少、血浆清蛋白含量下降
用药特点
合用药物种类增多，不良反应风险增高
对药物的敏感性
性别
女性体重小剂量小；体脂率高，药物存留时间及药效持续时间延迟；月经期、怀孕期、妊娠期、哺乳期要慎用药物
遗传因素
遗传多态性
遗传多态性导致的药物代谢酶、药物转运蛋白及受体活性差异，是药物效应个体或种族差异的主要原因
种族差异
特异质反应
根本原因是遗传异常
疾病状态
心理因素-安慰剂效应
安慰剂指本身没有药理活性的中性物质；完全没有药效。
长期用药引起的机体反应性变化
耐受性
耐受性：长期用药机体对药物的敏感性降低，需增加剂量才能达到原来的效应 耐药性：指病原体或肿瘤细胞对反复应用的化疗药物敏感性降低
耐药性
依赖性
停药症状
概论
乙酰胆碱
生物合成
部位：主要在胆碱能神经末梢合成，少量在胞体
原料：胆碱、乙酰辅酶A（线粒体合成后进入胞质）
酶：胆碱乙酰化酶ChAT
释放
消除
被突出间隙的乙酰胆碱酯酶（AchE）水解成乙酰和胆碱，胆碱回收
乙酰胆碱酯酶AChE：真性胆碱酯酶，分布专一，特异性高存在的位置：胆碱能神经元/胆碱能神经元突触间隙、骨胳肌的神经效应器接头、红细胞;底物： ACh，活性高——1个酶分子 每分钟水解6×105底物分子 丁酰胆碱酯酶 (假性胆碱酯酶, BChE/PChE)，分布不专一，特异性地低存在的位置：神经胶质细胞、血浆、肝、肾、肠特异性低，可水解ACh，但速度慢;也可水解其他胆碱酯类(琥珀胆碱,丁酰胆碱，普鲁卡因等），先天性缺少PChE的人，琥珀胆碱易中毒。
受体分型
M胆碱受体
对毒蕈碱敏感
M1
M3
M5
与Gq/11蛋白偶联，激活磷脂酶C
M2
M4
与Gi/0蛋白偶联，抑制腺苷酸环化酶
N胆碱受体
对烟碱敏感
配体门控离子通道受体，五聚体结构
去甲肾上腺素
生物合成
部位：神经末梢
过程：
酪氨酸羟化酶（TH）是限速酶
TH活性低，反应速度慢且对底物的要求专一
多巴胺或NA浓度增高时，反馈性抑制TH
释放
消除
摄取-1（uptake-1）
贮存型摄取，也叫神经摄取，突触前膜的去甲肾上腺素能神经末梢摄取NA，主动转运，释放的NA有75%-90%通过此方式处理，进一步转运进入囊泡中贮存，或被胞质液中线粒体膜上的单胺氧化酶（MAO）破坏
摄取-2（uptake-2）
代谢型摄取，非神经摄取，突出后膜的细胞如心肌、血管、肠道平滑肌等细胞摄取，亲和力较低，NA被儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）和MAO破坏
小部分扩散到血液中，最后被肝肾等组织中的COMT和MAO破坏失活
肾上腺素受体分型
能与去甲肾上腺素或肾上腺素结合的受体称为肾上腺素受体
α1
α1受体与兴奋性G-蛋白(Gs)偶联—激活磷脂酶C
α2
α2受体与抑制性G-蛋白(Gi)偶联—抑制腺苷酸环化酶
β1
β2
β3
β受体与兴奋性G-蛋白(Gs)偶联—激活腺苷酸环化酶
信号转导机制
药物分类
传出神经系统药物的作用环节
直接作用于受体
影响递质
影响递质的生物合成
卡比多巴抑制外周脱羧酶，辅助左旋多巴治疗帕金森病； 甲酪氨酸抑制酪氨酸羟化酶，抑制NA合成； 密胆碱抑制胆碱转运，间接影响ACh的合成。
影响递质释放
胍乙啶、溴卞铵稳定突触前膜, 抑制NE释放： 麻黄碱、间羟胺, ↑NE释放 氨甲酰胆碱, ↑ACh释放 可乐定、碳酸锂, ↓NE释放 肉毒杆菌毒素，阻止ACh 释放
干扰递质储存
利血平耗竭囊泡递质
影响递质再摄取
丙米嗪（单胺摄取抑制剂），影响中枢 NE和5-HT再摄取。
影响递质转化
胆碱酯酶抑制剂
反馈调节
M、α2兴奋时, 抑制递质释放(负反馈） N、β 2兴奋时,促进递质释放(正反馈)
传出神经系统
根据功能分类
植物（自主）神经系统
活动非随意性，如心脏射血、血流分配、食物消化等。
交感神经
副交感神经
运动神经系统
随意活动，如肌肉的运动和呼吸等。
根据末梢释放的递质分类
胆碱能神经
全部交感神经和副交感神经节前纤维
全部副交感神经节后纤维
运动神经
少数交感神经节后纤维
去甲肾上腺素神经
大多数交感神经节后纤维
胆碱受体药
M胆碱受体激动药
乙酰胆碱、卡巴胆碱对M、N受体的选择性相似 贝胆碱、毒蕈碱、毛果芸香碱无烟碱样作用
胆碱酯类
乙酰胆碱
性质不稳定，极易被体内乙酰胆碱脂酶水解，且作用广泛，选择性差，故无临床实用价值
醋甲胆碱
对心血管系统作用明显
口腔黏膜干燥症
卡巴胆碱
对膀胱和肠道作用明显
用于术后腹胀气和尿潴留，局部滴眼，治疗青光眼（缩瞳剂对闭角型青光眼效果更好）
贝胆碱
可兴奋胃肠道和泌尿道平滑肌，对心血管作用弱
用于术后腹胀气，胃张力缺乏症、胃滞留、尿潴留
禁忌症
支气管哮喘
冠状动脉缺血
溃疡
生物碱类
毛果芸香碱
临床应用
青光眼
虹膜睫状体炎：与扩瞳药交替使用，防止虹膜与晶状体粘连
滴眼时应压迫内眦，避免药液流入鼻腔增加吸收产生不良反应
口腔干燥（唾液分泌的同时，汗液分泌也增加）正常：唾液腺分泌40~50 ml/h，实验：唾液腺分泌增加至350 ml/h
阿托品中毒的解救
毒蕈碱
不作为治疗性药物，中毒症状（M样症状）：流涎、流泪、恶心、呕吐、头痛、视觉障碍、腹部绞痛、腹泻、支气管痉挛、心动过缓、血压下井和休克等
槟榔碱
震颤素
N胆碱受体激动药
烟碱
烟碱对Nn受体的作用呈双相性，开始使用时短暂兴奋Nn，随后持续抑制Nn受体 对Nm受体作用类似，阻断作用可迅速掩盖其激动作用而产生肌肉麻痹（烟草中含有烟碱成分）
洛贝林
四甲铵
二甲基苯哌嗪
M胆碱受体阻断药
亲和力强，无内在活性
阿托品及其类似生物碱
阿托品
阿托品是从颠茄科植物中分离出的生物碱，天然生物碱为左旋莨菪碱（不稳定）; 提取过程中得到消旋莨菪碱— 阿托品。现已人工合成。超大剂量的阿托品也可阻断N受体。
作用特点
对M胆碱受体有较强的亲和力，及高度的选择性，无内在活性
阿托品对M胆碱受体亚型的选择性较低，对M1、 M2、M3均阻断
各器官对阿托品的敏感性有差异
超大剂量的阿托品也可阻断N受体
体内过程
分布：全身组织（包括血脑屏障及胎盘屏障）
80%原型经肾排泄，少量经消化道和乳汁排出
哌仑西平选择性阻断M1，抑制胃酸分泌，（胃壁细胞主要受组胺调节）
异丙托品松弛气道平滑肌、同时不影响痰液分泌，用于支气管哮喘
不良反应与解救
禁忌症
青光眼
前列腺肥大
东莨菪碱
可以通过血脑屏障、中枢抑制作用强
山莨菪碱（654-2）
不易通过血脑屏障
樟柳碱
阿托品的合成代用品
合成扩瞳药
合成解痉药
选择性M受体阻断药
N胆碱受体阻断药
神经节阻断药—Nn受体阻断药
美卡拉明
樟磺咪芬
概要
麻醉时控制性降压
主动脉瘤手术时，减少因牵拉主动脉引起的交感神经兴奋
急进型高血压脑病和高血压危象
骨骼肌松弛药—Nm受体阻断药
琥珀胆碱
去极化型，非竞争性
作用特点
Ⅰ相去极化，Ⅱ相脱敏
最初可出现短时肌束颤动，对呼吸肌影响稍轻
连续用药可产生快速耐受性
治疗量无神经节阻滞作用，相反有兴奋作用
抗胆碱酯酶药（如新斯的明）不仅不能拮抗其肌松作用，反能加强之。
琥珀胆碱可被胆碱酯酶讲解
肌松顺序
颈部及四肢肌肉松弛最明显，舌、咽喉及咀嚼 肌次之，呼吸肌松弛作用不明显； 松弛顺序：颈部 肩胛 腹部 四肢。
临床应用
气管插管
胃镜
支气管显微镜
破伤风肌痉挛
不良反应
术后肌痛
高价
升高眼压（青光眼禁用）
遗传易感者恶性高热、死亡率高
遗传缺陷者肌松过长
筒箭毒碱
非去极化型，竞争性
作用特点
肌松前无肌束颤动现象，易发生呼吸肌麻痹
有不同程度的神经节阻滞作用和组胺释放作用，血压下降，
中毒可用抗胆碱酯酶药（如新斯的明）解救
同类药物、吸入性全麻药和氨基糖苷类抗生素可增强肌松作用
肌松顺序及恢复顺序 :
眼、头部肌肉、颈、四肢、躯干、肋间肌、膈肌
药物作用消失后，其恢复顺序相反，膈肌首先恢复; 若剂量加大，肋间肌松弛，膈肌麻痹，病人呼吸停止。
临床应用：全麻辅助
阿曲库铵
非酶讲解，尿胆排泄，促进释放组胺
泮库溴铵
死刑三联注射液：泮库溴铵、氯化钾、硫喷妥钠
N样症状
Nm受体分布于骨骼肌，Nn受体分布于交感神经节、副交感神经节和肾上腺髓质
兴奋骨骼肌Nm受体:（表现：肌肉收缩，甚至颤动）
兴奋肾上腺髓质Nn受体（表现） 肾上腺素释放
大剂量兴奋神经节的Nn受体:交感神经节先兴奋，副交感神经节后兴奋（表现：先是烦躁不安，惊厥，谵妄，后是意识模糊、共济失调、呼吸麻痹、心血管抑制）
为什么出现中枢症状
M样症状
血管
小剂量舒张
Ach激动血管内皮细胞M3，导致内皮依赖性舒张因子（EDRF，NO）释放，引起邻近平滑肌细胞松弛
Ach激动去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜M1，抑制NA释放而产生舒血管作用
大剂量收缩血管
Ach作用于肾上腺髓质的嗜铬组织(此组织在胚胎发育中与交感神经节的来源相同，受交感神经节前纤维支配)，使之释放肾上腺素
心血管系统抑制（表现：窦性心率减慢，传导减慢，心肌收缩力减小）
间接作用
消化道平滑肌兴奋（表现：恶心、呕吐、嗳气、腹痛、排便）
泌尿道平滑肌蠕动增加，膀胱逼尿肌收缩、外括约肌舒张（表现：膀胱排空、尿失禁）
Ach兴奋颈动脉体和主动脉体化学受体，收缩支气管（表现呼吸困难）
泪腺、气管和支气管腺体、唾液腺、消化道腺体和汗腺分泌增加（表现：出汗、痰液过多等）
痰液过多可能窒息
瞳孔括约肌收缩、睫状肌收缩，调节痉挛（表现：瞳孔缩小，晶状体变凸，近视，眼内压降低）
调节麻痹：睫状肌保持舒张, 悬韧带拉紧，晶状体扁平， 视远物清楚，视近物模糊。 调节痉挛：睫状肌(环状) M受体兴奋，睫状肌收缩, 睫状肌向眼部中心方向拉紧，悬韧带松弛，晶状体变凸，屈光度增大， 视近物清楚，视远物模糊。
过度缩小时称“针尖样瞳孔”
胆碱酯酶药
乙酰化AChE的水解非常迅速，以微秒/毫秒计算 氨甲酰化AChE的水解速度缓慢，以分/小时计算；为可逆性， AChE的功能的恢复较慢，以小时计算（大多数抗胆碱酯酶药的作用方式） 磷酰化AChE的水解速度极慢，以小时/天计算；为难逆性， AChE的功能的恢复极慢，以天计算
抗胆碱酯酶药
也叫间接拟胆碱药
易逆性
季铵类
口服吸收差，不易进入中枢
新斯的明
结构：二甲氨基甲酸酯类，选择性高，对骨骼肌、胃肠平滑肌、膀胱作用强，对腺体、眼、心血管、支气管作用弱。
体内过程
口服吸收差，不通过血脑屏障，无中枢作用；不透过角膜，对眼睛无明显作用
新斯的明可被血浆假性胆碱酯酶水解，部分以原形肾排
机制
促进运动神经末梢释放ACh
直接激动Nm受体
主要抑制AChE
临床应用
重症肌无力（机体对Nm受体产生免疫）
筒箭毒碱解毒
术后等腹胀气、尿潴留
阵发性室上性心动过速
小儿麻痹后遗症
不良反应
M样症状
N样症状
胆碱能危象
新斯的明中毒量使运动终板有大量ACh积聚，使肌细胞膜过度去极化，阻断神经肌肉传导，肌无力症状加重
禁忌症
支气管哮喘
机械性肠梗阻
尿路梗死
依酚氯铵
对骨骼肌兴奋作用强大，起效快，维持时间短，不适合治疗用药
诊断重症肌无力：先快速静脉注射2mg，如在30-45s后未出现任何药物效应，再静脉注射8mg，给药后出现短暂肌肉收缩改善，同时未见舌肌纤维收缩症状，则提示重症肌无力阳性
判断重症肌无力患者新斯的明等用药是否不足或逾量
吡斯的明
安贝氯铵
作用较新斯的明持久
作用类似于新斯的明
叔胺类
毒扁豆碱
也叫依色林
易于透过血脑屏障
对中枢小剂量兴奋，大剂量抑制
可迅速被胃肠、皮下组织和黏膜吸收
不直接作用于受体
临床应用
青光眼
阿托品中毒
地美溴铵
可用于青光眼
他克林
多奈哌齐
加兰他敏
可用于阿尔兹海默症
难逆性
有机磷酸酯类
无临床用药价值，有毒理学意义 农业杀虫剂： 敌百虫(美曲膦脂，dipterex) 敌敌畏(DDVP) 乐果（dimethoate） 甲胺磷(methamidophos) 甲拌磷（phorate） 对硫磷（parathion） 内吸磷（demeton） 马拉硫磷（malathion） 军用毒剂： 沙林(sarin) 梭曼(soman) 塔崩(tabun)
急性中毒(急性胆碱能危象)
经眼接触，首先瞳孔明显缩小，眼球疼痛，结膜充血，睫状肌痉挛，视物模糊，眼眉疼痛
胃肠道摄入，首先厌食恶心，呕吐，腹痛，腹泻
经皮肤吸收，首先邻近部位出汗，肌束颤动
血压下降导致交感神经节兴奋，缩瞳作用可能不明显
腺体分泌增加
肌无力，不自主肌束抽搐，震颤，肌麻痹，严重时呼吸肌麻痹
中枢先兴奋后抑制，意识模糊，共济失调，谵言，反射消失，昏迷
严重中毒中晚期，呼吸中枢麻痹，血压下降甚至循环衰竭
急性中毒的治疗
消除毒物
美曲膦酯（敌百虫）中毒不用碱性溶液洗（包括肥皂），否则会转变成毒性更强的敌敌畏
皮肤吸收者，温水和肥皂清洗
经口中毒者，抽出胃液和毒物，微温2%NaHCO3或1%盐水反复洗胃，直至洗出液不含农药味，硫酸镁导泻
眼部感染者，2%NaHCO3溶液或0.9%NaCl溶液冲洗
解毒药物
阿托品
迅速对抗M样症状
对中枢N样症状无效
AChE复活药
用药原则
联合用药
尽早用药
磷酰化胆碱酯酶易“老化”
足量用药
酶复活药足量指标
N样症状消失，全血AChE活性恢复到50%-60%，或红细胞AChE活性恢复30%以上
阿托品足量指标
M样症状消失或阿托品化：瞳孔散大，皮肤干燥，颜面潮红，肺部啰音显著减少或消失，心率加快等
一干、二大、三红、四快、五消失
重复用药
对症治疗
维持气道通畅
地西泮对抗惊厥
抗休克
慢性中毒
缺乏有效治疗方法
神经衰弱综合征，腹胀，多汗，偶见肌束颤动和瞳孔缩小
胆碱酯酶复活药
定义：一类能使被有机磷酸酯类抑制的AchE活性恢复的药物
氯解磷定
明显减轻N样症状，对中枢症状有一定改善，对M样症状影响小
药理作用
复活AChE
解磷定正电荷的季铵氮与磷酰化AChE的阴离子部位通过静电引力结合，其肟基（＝N-OH）与磷酰化AChE的磷酰基形成共价键，生成磷酰化AChE和碘解磷定的复合物，后者进一步裂解成磷酰化碘解磷定由尿排出，同时使AChE游离出来，恢复其活性
与有机磷酸酯类直接结合
解磷定能与体内游离的有机磷酸酯类直接结合，形成无毒的磷酰化解磷定经肾排泄，阻止游离有机磷酸酯类进一步与AChE结合，避免继续中毒。
碘解磷定
对内吸磷、马拉硫磷、对硫磷中毒疗效好
对敌百虫、敌敌畏中毒疗效稍差
对乐果中毒无效
药理作用与氯解磷定相似
双复磷
肾上腺素受体激动药
α受体激动药
去甲肾上腺素NA或NE
也可激动β1
体内过程
口服因局部作用使胃粘膜血管收缩而影响其吸收，在肠内易被碱性肠液破坏
皮下注射时因血管剧烈收缩吸收很少，易发生局部组织坏死
静脉推注，引起BP急剧升高，心律紊乱
只宜采用静脉滴注
外源性NA不易透过血脑屏障
迅速被摄取和代谢，作用短暂
药理作用
激动α1，小动脉小静脉收缩明显
（皮肤黏膜 > 肾 > 脑、肝、肠系膜 > 骨骼肌血管）
较弱激动心脏β1，心肌收缩加强，心率加快，传导加速，心排出量增加（离体实验）
整体情况下，心率会由于血压升高而反射性减慢，可用阿托品阻断迷走神经后观察到心率升高 总外周阻力由于血管收缩而增高，心射血阻力增加，心排出量不变或下降。
心脏兴奋，心肌代谢产物增加，使得冠状血管舒张，同时血压升高使得冠状血管灌注压提高，因此冠状动脉流量增加
大剂量时糖原分解和糖异生增强，血糖升高
临床应用
早期短期神经源性休克
嗜铬细胞瘤切除后或药物中毒时的低血压
稀释后口服，使食管和胃粘膜血管收缩，产生局部止血作用
不良反应
局部组织缺血坏死
热敷+酚妥拉明+普鲁卡因
急性肾衰竭
滴注时间过长或过大导致肾脏血管剧烈收缩，产生少尿、无尿和肾实质损害
禁忌症
高血压，动脉硬化，器质性心脏病，少尿，无尿，严重微循环障碍，孕妇
间羟胺（阿拉明）
用于休克，升血压的机制：直接作用于α，间接促进NA释放，因此快速耐受，用于急救。。。？
羟甲唑啉（只激动α2）
去氧肾上腺素（只激动α1）
β受体激动药
异丙肾上腺素
人工合成品
体内过程
一般气雾剂吸入给药或舌下含服
口服在肠粘膜与硫酸结合而失效
药理作用
对心脏起正性肌力、正性频率作用，且对正位起搏点的作用更强，因此较少出血心律失常
+β2，舒张骨骼肌血管，因此较少用于休克
+β2，舒张支气管平滑肌，抑制组胺释放
增加糖原分解，组织耗氧增加
临床应用
心脏骤停
Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞
支气管哮喘急性发作
感染中毒性休克：低排高阻型
休克（少用）
不良反应
耐受性
猝死
α、β受体激动药
肾上腺素
体内过程
消除方式同NA
口服后在碱性肠液、肠粘膜及肝内易被破坏氧化，且刺激消化道粘膜α1，血管收缩导致吸收少
肌注吸收快
作用于骨骼肌血管β2，血管舒张，吸收快
皮下注射吸收慢
作用于皮肤血管α1，血管收缩，吸收慢
药理作用
（+）a1
收缩皮肤、粘膜、(肾）血管、毛细血管前扩约肌，外周阻力升高
瞳孔开大肌收缩，瞳孔扩大
膀胱三角肌和括约肌收缩
（+）β2
心脏收缩增强，传导增快，心率升高，输出量增加
扩张骨骼肌、肝、肠（β2 为主）血管
促进肝糖原分解和异生
松弛胃肠平滑肌、子宫平滑肌、逼尿肌、支气管平滑肌
（+）β1
肾素分泌，从而激活RASS
因此出现血流重分布，血压先升后微弱降
若用酚妥拉明阻断α受体，再用肾上腺素，只出现血压降低
不易通过血脑屏障，一般情况下无中枢作用，大剂量可致中枢神经系统症状
临床应用
心脏骤停
过敏性休克首选药
支气管哮喘
+α1收缩支气管粘膜血管
+β2松弛支气管平滑肌，扩张支气管
阻止肥大细胞脱颗粒
血管神经性水肿及血清病
青光眼
局部应用
局部止血
与局麻药配伍，延缓局麻药吸收
不良反应
心律失常
肾上腺素对心脏正位和异位起搏点相同作用的激动，因此以发生心律失常，异丙肾上腺素对正位起搏点作用更强，相对不易发生心律失常
多巴胺
药理作用
+D受体，分布于肾脏等，增加肾血流、促进排钠、利尿等，防止肾衰
+α
+β1
临床应用
抗休克
急性肾衰
急性心衰
麻黄碱
肾上腺素受体阻断药
阻断α
非选择性α阻断药
酚妥拉明
名词解释：肾上腺素作用的翻转
短效，竞争性拮抗
药理作用
竞争性拮抗，阻断α1和直接扩张血管，血压下降
兴奋心脏，心肌收缩增强、心率加快，心排出量增加
血管舒张、血压下降引起反射性兴奋交感神经（降压反射）
阻断突触前膜α2，抑制了负反馈，NA释放增多，激动心脏β1
阻断5-HT受体受体，激动M胆碱受体和H1、H2，促进肥大细胞释放组胺......
临床应用
外周血管痉挛性疾病，如雷诺综合征、冻伤后遗症
去甲肾上腺素滴注外漏
顽固性充血性心力衰竭
急性心肌梗死
抗休克：扩血管作用，改善微循环
肾上腺嗜铬细胞瘤
药物引起的高血压
不良反应
拟胆碱作用: 腹痛、腹泻、呕吐，诱发溃疡
扩血管作用：低血压
反射性兴奋心脏作用：iv时，心率加快，诱发心律失常或心绞痛
妥拉唑啉
短效
酚苄明（长效）
长效药
非竞争性结合
局部刺激性强，禁止肌肉注射或皮下注射
选择性α1阻断药
坦洛新
降压的同时不增强β作用，适合当降压药
选择性α2阻断药
育亨宾
阻断β
非选择性β阻断药
普萘洛尔
纳多洛尔
噻吗洛尔
卡替洛尔
吲哚洛尔
选择性β1阻断药
可用于有哮喘的病人
美托洛尔
艾司洛尔
概述
药理作用
β受体阻断作用
（-）β1：心率↓,收缩力↓,传导↓心输出量下降，心肌耗氧量降低，有效不应期延长
（-）β1：阻断肾小球旁器细胞的β1，抑制肾素释放
(-)β2：血管收缩、支气管阻力增加，加重哮喘
掩盖低血糖症状
内在拟交感活性
有些β受体阻断药与β受体结合后，阻断β受体，同时具有部分激动作作用
该类药物使用时风险更低
先用利血平耗竭体内儿茶酚胺，再使用具有内在拟交感活性的β受体阻断药，出现激动β受体的作用，心率加快，心排出量增加等
膜稳定作用
有些β受体阻断药可降低细胞膜对离子的通透性，具有与局麻药及奎尼丁样的作用，称膜稳定作用
阻断睫状肌β受体，减少cAMP生成，进而减少房水生成，降低眼压
临床应用
快速型心律失常（室性和室上性）（与延长有效不应期有关）
心绞痛和心肌梗死（该类药物可减少心肌耗氧量）
心衰早期
机制：抵抗交感神经过度兴奋对心脏的作用；上调β受体
高血压
甲状腺机能亢进
控制心悸、心律失常、激动不安等现象。
其他：肥厚性心肌病、嗜铬细胞瘤、偏头痛；
肌震颤；青光眼（噻吗洛尔；抑制睫状突上皮环腺苷
酸而减少房水生成）、肝硬化引起上消化道出血。
禁忌症
支气管哮喘
窦性心动过缓
严重左室心功能不全
重度房室传导阻滞
α、β受体阻断药
拉贝洛尔
阿罗洛尔
卡维地洛
镇静催眠药
苯二氮䓬
安全范围大，即使大剂量使用 也不会出现麻痹和中枢抑制
分类
长效：地西泮
脂溶性高，已通过血脑屏障和胎盘屏障
中效：劳拉西泮
短效：三唑仑
体内过程（吸收、分布、代谢、排泄）
口服吸收迅速而完全
肌内注射吸收缓慢而不规则
化学结构详见药物化学
药理作用
抗焦虑作用
作用于边缘系统BZ受体，抑制该系统中海马和杏仁核神经元活动，选择性高，小剂量即可明显改善
镇静催眠作用
苯二氮䓬类可明显缩短入睡时间，显著延长睡眠持续时间、减少觉醒次数
主要延长NREMS第2期，缩短3期4期，减少此间的夜惊或梦游症
对REMS影响小
概要
有效，等效剂量小（2.5~5 mg）
安全，治疗指数高，安全范围大，致死量较高，超大剂量不麻醉
停药反跳轻微，不易致停药困难（难入睡等依赖性）
无肝药酶诱导作用
依赖性、戒断症状较轻
抗惊厥、抗癫痫作用
中枢性肌肉松弛作用
发挥肌肉松弛作用时不影响正常活动
可缓解动物的去大脑僵直、人类大脑损伤所致的肌肉僵直
用于脑血管意外、脊髓损伤所致的中枢性肌肉僵直
可缓解局部关节病变、腰肌劳损、内窥镜检查等所致的肌肉痉挛
加强全麻药肌松作用
机制：小剂量抑制脑干网状结构下行系统对γ神经元的易化作用；大剂量增强脊髓神经元突触前抑制，抑制多突触反射
其他（较大剂量）
较大剂量可致记忆缺失
较大剂量轻度抑制肺泡换气
较大剂量可降低血压，减慢心率
临床应用
焦虑症
镇静催眠
辅助治疗破伤风、子痫、小儿高热惊厥、药物中毒性惊厥
地西泮是癫痫持续状态首选药
心脏电击复律及各种内镜检查前用药
作用机制
①与GABAA受体结合→受体构象变化→促进GABA与GABAA受体结合→↑GABA的作用（易化） ②增加Cl-通道开放的频率→ Cl-大量内流→膜超极化→兴奋性↓（抑制效应）
不良反应
毒性小，安全范围大，较少因用量过大引起死亡，常见的不良反应是嗜睡、头晕、乏力和记忆力下降
静脉注射过快可抑制呼吸和心血管系统
长期应用可产生耐受性以及精神和躯体依耐性，停用本类药物可出现戒断症状，与巴比妥类相比，本类药物发生戒断症状较迟、较轻。不宜长期用，应交替用
过量急性中毒可致昏迷和呼吸抑制
苯二氮䓬受体拮抗剂-氟马西尼
用于急性中毒（一般还需要洗胃、对症治疗）
氟马西尼，特异地竞争性拮抗苯二氮卓类与GABA受体的特异性结合位点，用于苯二氮卓类药物过量的治疗，还可用于酒精性肝硬化患者的记忆缺失等症状
药物相互作用
与其他中枢抑制药、乙醇合用，中枢抑制作用增强，易出现思睡、昏睡、呼吸抑制、昏迷，严重者可致死。如临床需合用时宜降低剂量，并密切监护
肝药酶诱导药：利福平、卡马西平、苯巴比妥及苯妥英钠加速地西泮代谢
肝药酶抑制剂：西咪替丁抑制其代谢，CL↓，t1/2延长
禁忌症
老年患者，肝、肾功能不全者
青光眼、重症肌无力
孕妇、哺乳妇女
巴比妥类
药理作用
镇静催眠
缩短REMS睡眠，引起非生理性睡眠，久用停药后反跳性显著延长REMS睡眠时相，伴有多梦，引起睡眠障碍
抗惊厥
麻醉
临床应用
抗惊厥 用于小儿高热惊厥、破伤风、先兆子痫或中枢兴奋药过量引起的惊厥等
抗癫痫 用于癫痫大发作和癫痫持续状态
麻醉和麻醉前给药
(1)硫喷妥钠：诱导麻醉，短时麻醉
硫喷妥钠立即起效，苯巴比妥静注30分钟才起效
(2)长、中效 ：麻醉前给药，消除紧张情绪
中枢抑制药作用，复方镇痛片的组合成分
不良反应
可缩短REMS，改变正常睡眠模式，停药REMS易反跳性延长，多梦
易产生耐受性和依赖性
诱导肝药酶，不仅加速自身代谢，还可加速其它药物经肝代谢
过量可产生严重中毒（抑制呼吸中枢而死亡）故不作常规镇静催眠
作用机制
激活GABAA受体引起蛋白质性离子通道构型改变，延长Cl-通道开放时间，促进Cl-内流，引起膜的超极化
与BDZ类药物不同，巴比妥类主要延长CI- 通道的开放时间（而不是增加Cl-通道开放的频率）
减弱或阻断谷氨酸作用于相应受体所导致的受体去极化作用，兴奋性↓
中毒解救
维持呼吸循环功能：呼吸兴奋药（贝美格、洛贝林）
清除毒物，碱化尿液
对症处理
血液透析等
新型非苯二氮䓬类
唑吡坦
佐匹克隆
扎来普隆
其他
水合氯醛
药理作用及应用
催眠 顽固性失眠或其他药无效者，停药无多梦（不缩短REMS）
抗惊厥 小儿高热、破伤风、子痫等惊厥
不良反应
刺激性强，可致恶心、呕吐，不用于胃炎及溃疡
过量对心、肝、肾实质脏器有损伤
久用可致依赖性和成瘾性，停药可致戒断症状
体内过程
口服吸收快，催眠作用强，入睡快，15分钟起效、无后遗作用
10％水合氯醛是儿科常用镇静、止惊药物，临床上多采用直肠给药
丁螺环酮
具有显著的抗焦虑作用，无镇 静、肌松和抗惊厥作用
机制
为5-HT1A受体的部分激动药，抑制5-HT神经递质的转换，降低5-HT神经系统功能
拮抗中枢DA和α2受体参与抗焦虑
应用
激动、紧张等急慢性焦虑患者
甲丙氨酯
褪黑素
脑白金的成分之一，为成年人使用会抑制性成熟
药理作用
调节：生物节律、神经内分泌、应激反应
抑制：肾上腺、性腺、甲状腺的分泌
抗氧化、清除自由基等作用
缩短入睡时间、改善睡眠质量、延长深睡眠阶段
适用症
适用于睡眠节律障碍、时差反常、倒班作业及脑损伤引起的睡眠障碍，主要用于老年人和成年人，未成年者不宜应用。亦有用于抗衰老和老年人相关疾病
睡眠时相
非快动眼睡眠（non-rapid eye movement sleep，NREMS）90min 生长激素明显升高，其对促进生长、促进体力恢复有利
1期
2期
3期
4期
慢波睡眠
快动眼睡眠（REMS）20-30min
梦境睡眠，快波睡眠
心CNS及植物N系统活动活跃率 ，呼吸快而不规则，Bp ，腺体分泌 ），常导致夜间某些疾病发生（心绞痛，溃疡病）
体内的各种代谢功能都明显增加以保证脑组织蛋白的合成和消耗物质的补充，并有利于建立新的突触联系促进学习记忆活动，而使神经系统能正常发育
癫痫
常用举例药物
苯妥英钠（大仑丁）
体内过程
强碱性（PH=10.4）
连续口服给药，6-10天达到有效血药浓度，
双动力学消除
药理机制
轻度阻滞钠通道
阻滞L型Ca2+通道
不能阻滞T型钙通道，因此临床上对小发作无效
抑制K+外流
抑制GABA的摄取
临床应用
癫痫大发作、局限性发作
对小发作无效，甚至加重
抗心律失常（洋地黄中毒所致快速型心律失常）
中枢疼痛综合征：三叉神经痛、舌咽神经痛
不良反应
局部刺激
口服胃肠道刺激症状
静脉注射：静脉炎
长期应用导致齿龈增生：药物刺激胶原组织增生
神经系统（剂量过大引起的急性中毒）
小脑-前庭系统功能失调：眼球震颤，复视，共济失调
语言障碍、精神错乱、昏迷
巨幼细胞性贫血
机制：抑制叶酸吸收、抑制二氢叶酸还原酶活性
直接补充四氢叶酸
过敏反应：皮疹、血小板减少、粒细胞缺乏，严重时出现再生障碍性贫血
骨骼系统反应
影响了维生素D的代谢
低钙血症
导致佝偻样病变
苯巴比妥
巴比妥类
机制见镇静催眠药
临床应用
防治癫痫大发作、治疗癫痫持续状态
对单纯部分性发作、精神运动性发作有效
对小发作、婴儿肌阵挛性发作无效
扑米酮
去氧苯巴比妥
口服后吸收迅速，完全
在体内代谢为苯巴比妥，价格较贵，因此一般不选
临床应用（与苯巴比妥类似）
大发作
部分性发作
精神运动性发作
乙琥胺
机制
选择性抑制丘脑神经元T型Ca2+通道（T型Ca2+通道是丘脑神经元的起搏电流）
临床应用
对其他类型癫痫无效，乙琥胺为小发作首选药，硝西泮、氯硝西泮也可用于小发作
小发作
苯二氮䓬类
地西泮
癫痫持续状态首选，治疗后选择苯妥英钠长期治疗
硝西泮：主要用于癫痫小发作，特别是肌阵挛性发作
氯硝西泮：小发作、癫痫持续状态、肌阵挛性发作
丙戊酸钠
临床应用
广谱，对各型癫痫均有效
大发作合并小发作的首选药
单独大发作，疗效不如苯妥英钠和苯巴比妥
对小发作的效果好于乙琥胺，但肝毒性大，不作为首选药
机制
增强脑内GABA能神经突触后抑制
阻断电压依赖性Na+,
卡马西平
临床应用
抗癫痫：对大发作、精神运动性发作疗效好
抗惊厥
治疗神经痛：三叉神经痛、舌咽神经痛
抗躁狂症：用于锂盐无效的躁狂症患者
机制
降低神经细胞Na+和Ca2+的通透性
增强GABA能神经突触后抑制
不良反应
较多
抗癫痫药的合理应用
合理选择药物和剂量
单纯型癫痫选择一种药物，小剂量开始，逐渐增量
难治、复杂癫痫：联合用药，不超过3中
合理疗程
治疗中不宜随便更换，可采取过度用药方法
症状完全控制后，维持2-3年再停药，以防复发
注意不良反应
药物作用模式
抑制病灶神经元异常过度放电
作用于病灶周围正常神经组织，以遏制异常放电的扩散
药物作用机制
增强脑内GABA介导的突触抑制作用、拮抗谷氨酸的作用
苯二氮䓬类：抑制GABA受体
噻加宾：抑制GABA摄取
氨己烯酸：减少GABA灭活
干扰Na+、Ca2+、K+等阳离子通道，发挥膜稳定作用
阻滞Na+通道：苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪
阻滞T型Ca2+通道：乙琥胺
发作类型
局限性发作
单纯局限性发作
局部制图运动或感觉异常，与发作时被激活的皮质部位有关
首选药：卡马西平
复合局限性发作（精神运动性发作）
冲动性神经异常，伴有不同程度意思障碍，出现无意识的运动，如唇抽动、摇头灯
全身性发作
失神性发作（小发作）
多见于儿童，短暂的意识突然丧失，持续5-30s
首选药：乙琥胺
肌阵挛性发作
强直-阵挛性发作（大发作）
意识突然散失、全身强直-阵挛性抽搐、口吐白沫、牙关紧闭、继之较长时间的中枢神经系统功能全面抑制
首选药：卡马西平
癫痫持续状态
一次癫痫发作超过30min，或虽有间歇期，但间歇期患者意识未恢复，反复频繁发作30分钟以上
大发作持续状态
首选药：地西泮
发病机制
兴奋性递质谷氨酸的过度释放及其受体激活
病因
脑局部病灶的神经元兴奋性过高而产生阵发性的异常高频放电，并向周围组织扩散，导致大脑功能短暂失调的综合征
抗惊厥药
惊厥（convulsion）是各种原因引起的中枢过度兴奋的一种症状，表现全身骨骼肌非自主地强直与阵挛性抽搐，并引起关节运动，常为全身性、对称性，伴有或不伴有意识丧失。（小儿高热、子痫、破伤风、癫痫大发作、药物中毒等）。
硫酸镁
口服
导泻
利胆
外用热敷
消炎去肿
注射
机制
Mg2+特异性竞争Ca2+结合位点，干扰ACh释放，使神经肌接头处ACh减少，导致骨骼肌松弛，作用于中枢神经系统引起感觉和意识丧失
Mg2+过量中毒时可用Ca2+解救（人工呼吸+缓慢注射氯化钙和葡糖糖酸钙）
药理作用
中枢抑制
松弛骨骼肌、心肌、血管平滑肌
降低血压
抑制子宫平滑肌收缩，防止早产
临床应用
高热、子痫、破伤风引起的惊厥
妊高征即妊娠高血压综合征，是妊娠期特有的疾病。发生于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿、严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。 子痫即重度妊高征发展到抽搐、昏迷
高血压危象
不良反应
注射时随时检查腱反射（呼吸抑制的先兆）以判断抑制的程度
安全范围小，过量可引起呼吸抑制、血压骤降、心动过缓和传导阻滞等，甚至死亡
巴比妥类
苯二氮䓬类
水合氯醛
抗帕金森药
拟多巴胺药
多巴胺前体药
左旋多巴
体内过程
口服后0.5-2h 达高峰，吸收程度受到多种因素的影响，如胃排空延缓，胃液酸度增高或高蛋白饮食等均可降低其生物利用度
约1%的左旋多巴透过血脑屏障进入中枢
绝大多数的左旋多巴被肠黏膜等外周多巴脱羧酶脱羧，变为多巴胺，不能透过血脑屏障
作用机制
临床应用特点
轻症疗效好，重症差，年轻好，年老差
肌强直和运动障碍疗效好，肌震颤疗效差
起效慢，作用持久：用药2～3周后才出现体征的改善，1～6个月后才获得最大疗效。
不良反应-早期反应
厌食、恶心、呕吐，偶见腹胀、腹痛、腹泻
D2受体阻断药多潘立酮可消除恶心、呕吐
左旋多巴脱羧形成的DA刺激胃肠道、兴奋延髓催吐化学感受区D2受体
直立性低血压
外周DA作用于交感神经末梢，反馈性抑制去甲肾上腺素释放
作用于血管壁DA受体，舒张血管
（某）心律不齐
DA作用于心脏β受体
不良反应-长期反应
运动过多症（异常舞蹈动作）
多巴胺受体拮抗药左旋千金藤啶碱减轻不自主运动
DA受体过度兴奋所致
开-关反应
缓解方法：心宁美控释剂，DA受体激动药，MAO抑制药，调整用药方法
“开”时活动正常或几近正常
“关”时突然出现严重的帕金森症状
原因：PD的发展导致多巴胺储存能力下降，患者依赖于左旋多巴转运入脑的速率以满足多巴胺的生成
精神错乱、抑郁症
非经典安定药氯氮平处理
原因：DA作用于皮质下边缘系统
左旋多巴缺点
仅1%进入中枢
外周脱羧形成的多巴胺无法通过血脑屏障，产生外周不良反应
长期使用产生中枢症状
处理方法：联合用药，细水长流，不求全效
药物相互作用
VitB6 是多巴脱羧酶的辅基，可增强外周AADC的作用，降低疗效
吩噻嗪类、丁苯酰类阻滞黑质-纹状体DA通路功能
利舍平耗竭黑质-纹状体中的DA
药源性PD，左旋多巴治疗无效
抗抑郁药、非选择性MAO抑制药可加重 L-多巴的外周不良反应
氨基酸脱羧酶（AADC）抑制药
复方制剂 心宁美：卡比多巴+左旋多巴 美多巴：苄丝肼+左旋多巴
卡比多巴
不易通过血脑屏障，仅抑制外周AADC
作用不受VitB6干扰
单用无效
苄丝肼
MAO-B抑制药
司来吉兰（丙炔苯丙胺）
COMT抑制药
硝替卡朋
托卡朋
恩他卡朋
多巴胺经COMT代谢转化成3-O-甲基多巴，与L-DOPA竞争转运载体，影响L-DOPA吸收和进入脑组织
多巴胺受体激动药
溴隐亭
利舒脲
罗匹尼罗
普拉克索
阿扑吗啡
主要激动D2受体，不良反应多；适用 于不能用左旋多巴治疗的病人
金刚烷胺
作用
促进左旋多巴进入脑循环
增加多巴胺合成、释放
减少多巴胺重摄取
较弱的抗胆碱作用
特异性抑制甲型流感病毒，用于甲型流感的防治
机制
拮抗NMDA受体
中枢抗胆碱药
对轻症患者或L-dopa治疗无效的患者仍然非常有效 对抗精神病药引起的PD也有效
苯海索
口服易从胃肠道吸收
通过阻断胆碱受体而减弱黑质-纹状体通路中ACh的作用
抗震颤效果好，也能改善运动障碍和肌肉强直。对僵直及运动迟缓的疗效较
不良反应与阿托品相似，但较轻。窄角型青光眼、前列腺肥大者慎用
一般用于不能接受L-dopa或DA受体激动药及抗精神失常药所致PD病人
苯扎托品
作用近似阿托品，具有抗胆碱作用
有抗组胺和局部麻醉作用
对大脑皮质运动有抑制作用
用于治疗PD和药物引起的PD症状
外周副反应轻
抗氧化剂
维生素E
帕金森病
症状
静止震颤
肌肉僵直:
铅管样强直，面具脸
运动迟缓、共济失调、姿势反射受损
慌张步态，写字过小
植物神经功能障碍
汗液、唾液及皮脂分泌过多
顽固性便泌
精神症状和智能障碍
抑郁，智能缺陷，严重时痴呆
发病机制
黑质纹状体 DA能神经-胆碱能神经功能失衡学说
多巴胺能神经元中多巴胺含量降低，多巴胺能神经功能减弱，胆碱能神经元活性相对增强，致使锥体外系功能亢进，发生震颤麻痹
DA的氧化应激-自由基学说
正常时，DA代谢产生H2O2，需过氧化氢酶等清除老年人，酶的含量活性减少（PD病人更少），H2O2在Fe3+ 催化下氧自由基生成增加，攻击DA能神经元
抗精神分裂症药
几乎都是多巴胺（DA）受体阻断药
吩噻嗪类
氯丙嗪
药理作用
抗精神分裂症作用（抑制中枢神经系统/神经安定作用）
作用于DA第2、3条通路
动物实验：损膈区后激怒，用药驯服，安静，易入睡
正常人服用后：安静，活动 ，感情淡漠，思维迟缓，嗜睡而易唤醒
精神病患者：不影响意识的同时，使躁狂患者安定，幻觉、妄想消失，理智恢复，生活自理
作用于延髓催吐化学感受区D2受体：镇吐作用
对妊娠、化学物质和疾病引起的呕吐均有效，但对晕动性呕吐无效
晕动症呕吐由前庭刺激引起
抑制下丘脑体温调节中枢
不仅可使发热病人的体温降低，而且可使正常人的体温下降
注意与解热镇痛药比较
降温作用随环境温度变化而变化，与物理降温同时应用具有协同作用
对内分泌系统
作用于DA第4条通路
促进催乳素 引起乳房肿大和泌乳(抑制催乳素释放抑制因子）
抑制促性腺激素，使卵泡刺激素和黄体生成释放减少，引起排卵延迟
抑制生长激素，影响生长发育
抑制促皮质激素，皮质激素减少
阻断α受体和M受体等
（见M样作用与酚妥拉明）
受体
多巴胺受体
M胆碱受体
α肾上腺素受体
5-HT受体
H1受体
结构的相似性导致选择性低
临床应用
精神分裂症
对阳性症状（I型）效果
对阴性症状（II型）无效，甚至加重症状
无根治作用，必须长期服用以维持疗效、减少复发
呕吐和顽固性呃逆
妊娠可用，晕动症呕吐无效
低温麻醉
全麻合并使用氯丙嗪，配合物理降温使体温降到正常范围以下
人工冬眠
冬眠合剂（氯丙嗪，度冷丁，导异丙嗪）多用于严重创伤、感染性休克、高热惊厥
神经官能症
不良反应
中枢抑制症状
嗜睡、淡漠、无力
内分泌系统
乳腺增大、泌乳，月经紊乱，儿童生长迟缓(长期用)
M受体阻断症状
视力模糊、口干、便秘
α受体阻断症状
鼻塞、直立性低血压、心 动过速(注射)
锥体外系反应
与阻断第1通路有关
帕金森综合征
静坐不能
急性肌张力障碍
DA能神经功能减弱，而胆碱能神经功 能增强导致
迟发性运动障碍：口-舌-咀嚼肌不自主刻板运动，四肢舞蹈样动作
DA-R长期被阻断，受体向上调节或反馈使突触前DA释放增多导致
过敏反应
禁忌症
癫痫( 惊厥阈值，诱发癫痫)
昏迷患者
青光眼
冠心病
严重肝功能损伤
乳腺增生症、乳腺癌
奋乃静
氟奋乃静
三氟拉嗪
硫利达嗪
硫杂蒽类/噻吨类
氯普噻吨
抗幻觉、妄想的作用不及氯丙嗪
镇静作用较强，有一定的抗焦虑抑郁等作用。特别适合伴有焦虑或抑郁的精神分裂症、焦虑、强迫症及更年期抑郁症
α、M受体阻断弱，锥体外反应轻，不良反应应较少
氯哌噻吨
丁酰苯类
氟哌啶醇
选择性阻断D2受体，抗精神病作用强
对急慢性症状均有效
锥体外系反应发生率高，程度严重
氟哌利多
作用于氟哌啶醇相似，主要用于增强镇痛药的作用
神经阻滞镇痛术：氟哌利多+芬太尼
新型抗精神病药
氯氮平
苯二氮䓬类，广谱神经安定药
对D2受体亲和力弱
阻断D4受体及5-HT2受体
利培酮
舒必利（止呕灵）
对中脑-边缘系统D2受体有高度亲和力
精神分裂症
定义
以思维、情感、行为之间不协调，精神活动 与现实脱离为特征的常见精神病
机制
脑内DA系统功能亢进
DA 第2、3条通路功能亢进
依据
左旋多巴、促DA释放的苯丙胺可致/加重精神分裂症
未治疗的Ⅰ型患者，脑内DA受体数目显著增加
目前高效价的抗精神病药均是DA受体拮抗剂
GABA神经元的退变
脑内5-HT能系统功能的亢进
单胺递质NA、兴奋性氨基酸系统功能紊乱等
分类
Ⅰ型: 阳性症状为主的急性精神病
本书所研究的药物针对阳性症状，即Ⅰ型
幻觉、妄想及情感障碍为主，为D2受体功能亢进，典型抗精神病药物疗效好
Ⅱ型：阴性症状为主的慢性分裂症
与额叶皮质多巴胺D1受体功能低下有关。氯丙嗪等传统药物无效，但非典型药(无锥体外反应)氯氮平、利培酮有效
中枢DA神经系统通路
受体分类
D2样受体阻断药阻断了D2，D3，这两种亚型也是黑质纹状体通路的递质之一，抑制黑质纹状体通路，出现类似帕金森的症状（帕金森发病机制假说之一是这条通路DA减少），不能称为帕金森病，而是帕金森综合征/锥体外系反应/震颤麻痹综合征
D1样受体
D1、D5
D2样受体
D2、D3、D4
抗其他精神病
抗躁狂症药（情绪稳定）
发病机制
中枢神经递质代谢异常和相应受体改变
锂盐（碳酸锂）
药理作用
治疗量对正成人的精神行为无明显影响
抑制躁狂症及精神分裂症的躁狂、兴奋症状
作用机制
锂离子理化性质与Na+相似，通过置换作用，抑制Na+产生动作电位，降低细胞兴奋性
狸猫换太子
抑制中枢NA和DA的释放，促进再摄取
减弱NA激动α2受体后的效应：抑制腺苷酸环化酶及磷脂酶C介导的反应
临床应用
躁狂症：急性、轻症患者疗效显著
躁狂抑郁症
强迫症、周期性精神病等
不良反应
治疗指数低，安全范围窄
血药浓度升至1.6mmol/L,即可出现中毒
中毒应立即停药，对症治疗（无特效拮抗药）
抗癫痫药（卡马西平，丙戊酸钠）
抗精神病药（氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、利培酮）
抑郁症
没写完，不想写了
阿片受体药
阿片受体激动剂
吗啡
体内过程
口服易吸收，首过效应强，常注射给药
药理作用（中枢作用）
镇痛作用
镇痛作用强大
慢性持续性钝痛＞急性间断性锐痛
对神经性疼痛疗效较差
不影响意识和其他感觉
与麻醉药相区别
镇咳
抑制延髓咳嗽中枢，阻断咳嗽反射
镇静、致欣快作用
呼吸抑制
延髓呼吸中枢对CO2的敏感性降低，抑制延髓呼吸中枢
催吐：作用于延髓催吐化学感受器
缩瞳
干扰体温：体温下降，大剂量时体温上升
干扰内分泌
药理作用（外周作用）
对胃肠平滑肌
减慢胃肠蠕动，排空减慢
提高小肠及大肠平滑肌张力
抑制消化腺分泌
中枢抑制作用，减弱排便反射
导致便秘
对胆道平滑肌
引起大脑奥狄括约肌收缩，升高胆总管压力
对其他肌肉
降低子宫张力、收缩频率和幅度，延长产程
提高膀胱外括约肌张力，致尿潴留
大剂量引起支气管平滑肌收缩
对心血管系统
一般对心脏无直接作用
扩张血管、降低外周阻力，直立性低血压
脑血管扩张、阻力降低，脑血流增加，脑压增高
对免疫系统
抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子分泌
减弱NKcell的细胞毒作用
抑制HIV蛋白诱导的免疫反应
临床应用
镇痛
对多种原因引起的疼痛有效严重创伤、烧伤、手术等引起的剧痛晚期癌症疼痛、心梗引起的剧痛
内脏平滑肌痉挛所致绞痛（胆绞痛、肾绞痛）吗啡＋M胆碱受体阻断药（阿托品）
对神经压迫性疼痛疗效较差应用注意事项
诊断未明前慎用，以免掩盖病情而延误诊断镇痛效果存在个体差异，久用易成瘾
除癌症剧痛外，一般仅短期应用于其他镇痛药无交
心源性哮喘：左心衰竭突发急性肺水肿所致呼吸困难
静脉注射吗啡（辅助治疗）
镇静作用，有利于消除烦躁、恐惧情绪
降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解急促浅表呼吸，减轻窒息感
扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负担
止咳
各种原因引起的咳嗽均有效，适用于干咳无痰患
有痰不能用
不良反应
副作用
眩晕、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、排尿困难、胆道压力升高、胆绞痛、直立性低血压、免疫抑制
耐受性
依赖性
与蓝斑核有关
治疗方法
曾经：蓝斑核捣毁术
导致
急性中毒三联征：昏迷，呼吸抑制，针尖样瞳孔
抢救：人工呼吸，适量给氧，静脉注射纳洛酮
禁忌症
孕妇、产妇
支气管哮喘及肺心病患者
颅脑外伤、颅内压增加者
肝功能严重减退者
可待因
体内过程
脂溶性高于吗啡
经肝代谢，体内脱甲基变成吗啡
因此可待因又称为甲基吗啡
药理作用
镇痛作用为吗啡的1/10-1/12
镇咳作用为吗啡的1/4
临床应用
止痛
止咳
哌替啶（杜冷丁）
药理作用
药理作用与吗啡基本相当主要激动μ型阿片受体
镇痛作用：弱于吗啡。相当于吗啡的1／7—1／10
镇静、呼吸抑制、致欣快及扩血管作用相当
成瘾性：比吗啡轻，产生也较慢
与吗啡的区别
无缩瞳作用
无明显中枢镇咳作用
较少引起便秘及尿潴留
无止泻作用 不延长产程
与吗啡相比，外周作用少
临床应用
镇痛：可替代吗啡用于各种剧痛
心源性哮喘：替代吗啡作辅助治疗
麻醉前给药
术前使用缓解恐惧和紧张，减少麻醉药用量
人工冬眠
哌替啶＋氯丙嗪＋异丙嗪降低基础代谢率
芬太尼家族
芬太尼
药理作用
主要激动μ型阿片受体，为短效镇痛药
作用于吗啡相似，镇痛效力为吗啡的100倍
临床应用
麻醉辅助用药和静脉复合麻醉神经阻滞镇痛：芬太尼+氯喉利多
镇痛：急性术后痛、慢性痛、重度癌痛（透皮贴）
舒芬太尼
阿芬太尼
美沙酮
药理作用
激动μ型阿片受体，镇痛作用强度与吗啡相当持续时间较长
耐受性与成瘾性发生较慢、戒断症状较轻其他作用较吗啡弱
临床应用
广泛用于治疗吗啡和海洛因成瘾，即使不能根治，至少有较大改善
镇痛：创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛
阿片受体部分激动药
喷他佐辛
激动k受体，轻度拮抗μ受体
小剂量或单用时：激动阿片受体，产生镇痛作用
剂量加大或与激动药合用：拮抗受体作用
无明显欣快感，成瘾性较小
临床应用：慢性疼痛（非限制性镇痛药）
阿片受体拮抗剂
纳洛酮
对各型阿片受体均有竞争性拮抗作用
临床应用
阿片类药物急性中毒
快速对抗呼吸抑制和血压下降等中毒症状
解除阿片类药物麻醉的术后呼吸抑制及其他中枢抑制症状
阿片类药物成瘾者的鉴别诊断
急性酒精中毒、休克、脊髓损伤、脑卒中及脑外
阿片受体的配体
阿片肽，具有阿片类活性的内源性肽类物质
阿片肽分布与阿片受体分布类似
作用机制
激动μ型阿片受体，突出前膜Ca+内流减少，递质释放减少，阻断痛觉传递
激动μ型阿片受体，作用于突出后膜，促进K+外流，阻断痛觉传递
阿片受体
分布
脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室、中脑导水管周围灰质
与痛觉传入、整合、感觉有关
边缘系统、蓝斑核
与情绪及精神活动有关
亚型
三种亚型，μ、δ、κ
总结
子主题
解热镇痛抗炎药
与糖皮质激素的甾体结构不同，抗炎作用特点也不同，因此也叫非甾体类抗炎药NASIDs
非选择性COX抑制药
水杨酸类
阿司匹林
体内过程
口服吸收迅速，被水解为乙酸和水杨酸
水杨酸盐血浆蛋白结合率高
小剂量（＜1g），一级动力学消除
大剂量（＞1g），零级动力学消除
排泄：碱性尿排85%，酸性尿排5%
药理作用与临床应用
发热，如感冒发热
中等剂量（0.5-1g/d）
对症治疗，减少并发症
量不可以太大，防止虚脱
镇痛
当其他镇痛药物无效时使用
抗炎抗风湿
诊断性用药和治疗用药的首选药
（大剂量）急性风湿热，类风湿性关节炎
（低剂量）抗血栓形成
以共价键的形式不可逆的抑制COX的活性，血小板对COX的失活尤其敏感，低剂量阿司匹林减少血小板中TXA2的生成，影响血小板的聚集，产生抗血栓形成作用，不能处理已经形成的血栓（正常剂量或大剂量时也会影响血管内皮细胞内的COX，无抗血栓形成作用）
用于缺血性心脏病、脑缺血病、房颤、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成
不良反应及防治措施
胃肠反应
因此胃溃疡患者慎用
直接刺激局部胃粘膜细胞
PG↓，削弱PG的胃粘膜保护作用
防治：服用肠溶片或饭后服用，使用胃粘膜保护药
凝血障碍
术前一周不用或停用阿司匹林
小剂量时TXA2生成减少，抑制血小板聚集，延长出血时间
对抗维生素k，抑制凝血酶原形成
防治：补充维生素K
水杨酸反应（过量中毒反应）
恶心，呕吐，眩晕耳鸣，头疼，精神错乱
停药，NaHCO3碱化尿液促进排泄
过敏反应
荨麻疹，血管神经性水肿等
应对：抗组胺药和糖皮质激素
阿司匹林哮喘
脂氧酶途径产物增多，如白细胞三烯，收缩支气管平滑肌
肾上腺素对“阿司匹林哮喘”无效
苯胺类
对乙酰氨基酚（扑热息痛）
作用
镇痛作用＜阿司匹林
解热作用＞＝阿司匹林
几乎无抗炎作用
应用
感冒的复方制剂
阿司匹林的代用品，小儿退热首选
不良反应（小）
过量急性中毒→肝坏死
长期大剂量用药→肾衰竭
非那西丁
吡唑酮类
保泰松
急性风湿性以及类风湿性关节炎，强直性脊柱炎
促进尿酸排泄---治疗急性痛风
不良反应大
羟基保泰松
安乃近
氨基比林
其他有机酸类
吲哚美辛
对COX-1和COX-2有强大的抑制作用，最强的PG合成酶抑制药之一
抗炎作用强，对炎性疼痛效果好
不良反应较多，对胃肠道的损伤很大
仅用于其他药物不能耐受或疗效不佳时
恶性肿瘤性发热或其他不易控制的发热
布洛芬
解热镇痛抗炎抗风湿均强，抗炎作用突出
胃肠反应少，病人易耐受
用于不能耐受水杨酸的风湿类风湿关节炎病人，风湿性关节炎，骨关节炎，强直性脊柱炎，滑囊炎，痛经等
缓释胶囊：芬必得
选择性COX-2抑制药
赛来考西/塞来昔布
罗非考昔/罗非昔布
尼美舒利
美洛昔康
概要
解热、镇痛、抗炎作用与抑制COX-2有关
抗血栓作用、多数不良反应与抑制COX-1有关
疗效确切，不良反应轻
避免了大多数抗炎药的胃肠道反应
引起心脑血管时间的相对危险性增加
作用机制：抑制环氧酶，减少PG合成
环氧酶
COX1
正常状态表达 ，维持正常生理功能
COX-2
炎症刺激表达 ，参与炎症等病理过程
前列腺素（PG）
生成过程
生理性效应
PGE2 ：炎症、发热致痛、舒张支气 管、 扩张血管、保护胃粘膜
PGF22：收缩支气管、血管、子宫
PGI2 ：抑制血小板聚集，扩张血管
TXA2 ：促进血小板聚集、收缩血管
药理作用
解热作用
抑制PG合成发挥解热作用
PG是一种体温调节介质（正调节介质）
降低发热病人体温，不影响正常体温
氯丙嗪阻断DA受体，抑制下丘脑体温调节中枢，可降低发热体温，亦可以降低正常体温，用于人工冬眠
镇痛作用
注意与阿片受体作用机制与特点区别
对轻、中度慢性疼痛有效
对创伤引起的剧痛和内脏绞痛无效
外周镇痛
镇痛机制
抗炎抗风湿作用
NASIDs中苯胺类不具有抗炎作用
迅速缓解炎症的红、肿、热、痛等症状
对症非对因治疗，不能阻止病程的发展
抗痛风药
抑制尿酸生成
别嘌醇 非布司他
别嘌醇为次黄嘌呤的异构体，抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成
抑制痛风炎症药
秋水仙碱
机制：抑制急性痛风发作时的粒细胞浸润，对急性痛风性关节炎有抗炎、镇痛作用， 可迅速控制急性痛风发作症状。抗肿瘤作用不良反应多
促进尿酸排泄药
丙磺舒 苯溴马隆
脂溶性高，易被重吸收，可竞争性抑制尿酸从肾小管重吸收，促进尿酸排泄，用于治疗慢性痛风，因无抗炎止痛作用，不用于急性痛风
痛风
痛风是体内嘌呤代谢紊乱引起的一种代谢性疾病，表现为血中尿酸持续增高，尿酸在关节、肾及结缔组织等处析出结晶，引起局部粒细胞浸润及炎症反应，发展为慢性痛风性关节炎、肾病等
钙
选择性钙拮抗剂
二氢吡啶类
硝苯地平 (nifedipine)
不良反应
主要由扩张血管引起，常见有眩晕、头痛、
反射性心率加快
面部潮红、踝部水肿、皮疹等
尼群地平 (nitrendipine)
尼索地平 (nisoldipine)
尼卡地平 (nicardipine)
尼莫地平 (nimodipine)
对脑血管的选择性较强
伊拉地平 (isradipine)
主要选择性地舒张脑血管
非洛地平 (felodipine)
氨氯地平 (amlodipine)
口服生物利用度最高
尼鲁地平 (niludipine)
苯烷胺类
维拉帕米 (verapamil)
噻帕米 (tiapamil)
阿尼帕米 (anipamil)
加洛帕米 (gallopamil)
地尔硫卓类
概要
药理作用与机制
负性肌力
Ca2+内流↓ →“兴奋 - 收缩脱耦联”→ 心肌收缩力↓
负性频率
Ca2+内流↓ → 4相自发去极速率↓ → 窦房结自律↓
负性传导
慢反应细胞0相去极↓ → 房室结传导速度↓ → 心率↓
松弛血管平滑肌
扩小动脉（artery）＞静脉（vein）→ 外周阻力↓ → 心脏后负荷↓，对痉挛性收缩血管作用更强
松弛其它平滑肌
支气管、胃肠道、输尿管、子宫平滑肌
血管平滑肌肌浆网发育较差
抗动脉粥样硬化作用
↓钙超载所致动脉壁损伤
↓平滑肌增殖和动脉基质蛋白合成，↑血管壁顺应性
↓脂质过氧化，保护内皮细胞
Nifedipine使胞内cAMP↑→溶酶体酶和胆固醇水解活性↑ → ↑动脉壁脂蛋白代谢 → 细胞内胆固醇↓
改善组织血流的作用
红细胞的变形能力↑，血液粘滞度↓
抑制血小板聚集
抑制血小板激活过程：血小板Ca2+内流↓→ ↓血小板聚集与活性物合成释放
促进膜磷脂合成，稳定血小板膜
对肾功能的影响
排钠利尿
临床应用
心绞痛
高血压
二氢吡啶类特别适合与并发心源性哮喘的高血压危象患者，伴有脑血管病的，用尼莫地平，伴有快速型心率失常的，用维拉帕米
CCB的优点
选择性扩张小A，主要↓外周血管阻力和后负荷【DHPs类药物不影响心输出量】
血压越高，降压效果越明显；对正常人无降压用
不降低心、脑、肾血流量【适合合并有以上脏器病变的高血压患者】
降压同时不影响血脂、血糖、尿酸及电解质等代谢
预防和逆转心肌、血管平滑肌肥厚；可保护缺血心肌
适合老年性高血压病人：此类病人多有高容量、低肾素现象，并有大动脉顺应性的降低
心律失常
维拉帕米、地尔硫卓：对阵发性室上性心动过速及后去极、触发活动所致心律失常有良好作用
硝苯地平：对心脏选择性低，可致反射性心率↑，不可用
充血性心力衰竭
心肌梗死
肥厚性心肌病
维拉帕米：减轻左心室流出道梗阻及症状
地尔硫卓：对无症状者有效（初步结果）
外周血管痉挛性疾病：雷诺病
短暂性脑缺血、脑血管痉挛
脑卒中后48小时内
早产
抑制LTCC → 子宫平滑肌收缩↓ Nifedipine可用，有一定效果
非选择性钙拮抗剂
氟桂利嗪
作用机制
脂溶性高，能通过血脑屏障，对脑血管选择性舒张作用，防治缺血缺氧后Ca2+的蓄积，保护大脑功能
临床应用
用于偏头痛、眩晕、癫痫、间歇性跛行、脑动脉硬化、脑卒中、老年性痴呆症治疗
不良反应
较少，有嗜睡、头痛、胃痛、口干等
高剂量有负性频率及负性肌力作用
抑郁症及锥体外系症状，停药后可恢复
普尼拉明（心可定）
药理作用
对心脏选择性作用明显高于周围血管平滑肌
阻滞细胞膜钙通道同时，亦可阻滞细胞膜钠通道，具有抑制窦房结及房室结功能的作用
负性肌力作用较弱。
临床应用
用于心绞痛、心肌梗死、室性期前收缩、室性心动过速等
不良反
食欲不振、乏力、皮疹等
帕克西林（心舒宁）
药理作用
阻滞 Ca2+ 内流及舒张冠状动脉的作用均较弱
基本无负性肌力作用。
临床应用
主要用于防治稳定型心绞痛。
不良反
肝功能损害及周围神经损害
用药期间应经常复查肝功能，注意周围神经受损引起的痛、触觉异常等
钙离子
Ca2+是胞内重要的第二信使，作用广泛
心血管：参与心肌细胞、平滑肌细胞收缩；心脏节律形成
神经系统：神经递质释放
内分泌：激素释放
免疫系统：淋巴细胞活化
血液：血小板活化等
细胞内游离Ca2+浓度 [Ca2+]i 升高，Ca2+内流，细胞内Ca2+储存库（如肌浆网或内质网）释放
Ca2+内流由离子通道 （ion channel）介导
钙通道类型
电压门控性钙通道 (VDCC)
Voltage dependent calcium channel 即VDCC
受体操作性钙通道(ROCC)
钙池操作性钙通道 （SOCC)
RAS药物
RAS：肾素-血管紧张素系统 ACEI：血管紧张素转化酶抑制药 ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻断药，AT1受体阻滞剂
ACEI
卡托普利
特点
无体位性低血压；不加快心率；不减少心排血量
无耐受性
不引起糖、脂代谢改变
无钠水潴留、电解质紊乱少（可导致高血钾）
降低肾血管阻力，增加肾血流量
逆转心血管病理性重构
临床应用
各型高血压
对肾性、原发性高血压均有效
对高血压合并心衰、左室功能不全、 心肌梗死后、脑或外周血管疾病疗效好
对高血压合并糖尿病肾病、肾功能衰竭的患者疗效好
对老年性高血压疗效好
心力衰竭
冠心病
左心室肥厚
左心室功能不全
颈动脉粥样硬化
不良反应
与缓激肽蓄积有关
干咳
血管神经性水肿
血钾升高
禁忌症
高钾血症者禁用
双侧肾动脉狭窄患者禁用
孕妇禁用
ARB
氯沙坦
原型药及代谢产物均有活性，降低外周阻力
药理作用与机制
选择性AT1受体阻断
阻断Ang II介导的肾小管对钠和水再吸收及醛固酮释放
拮抗An gII的促进细胞生长的作用
降低中枢和外周交感神经系统的活性
大剂量时可以促进尿酸排泄
临床应用
高血压
心力衰竭
逆转左心室肥厚
肾脏保护作用
血管保护作用
脑保护作用
禁忌症
同ACEI
坎地沙坦 Candesartan
依普沙坦 Eprosartan
厄（伊）贝沙坦 Irbesartan
奥美沙坦 Olmesartan
替米沙坦 Telmisartan
缬沙坦 Valsartan
阿齐沙坦 Azilsartan
ARB的优势（与ACEI相比）
拮抗更完全：既可阻断由ACE生成的AngⅡ，也可阻断由糜蛋白酶生成的AngⅡ所产生的作用
激活AT2受体，产生拮抗AT1激动的作用
选择性高，不影响激肽系统，因此无缓激肽蓄积的不良反应
肾素抑制药
阿利吉仑
肾醛固酮受体阻滞药
依普利酮
RAS介绍
ACE的作用
将血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ
降解缓激肽，使之失活
肾素
由肾脏球旁细胞分泌
调节
动脉血压力
肾内减压通路：入球动脉血压
血容量
β受体通路：近球细胞β1受体
Na+含量
致密斑通路：致密斑NaCl重吸收
血管紧张素原
由肝脏分泌
无活性
血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)
激动AT1
血管收缩
纤维化
血管平滑肌炎症
氧化应激
细胞增殖作用：心肌肥厚等
激动AT2
舒张血管
抗纤维化
抗炎症
氧化应激下降
抑制肿瘤细胞增殖
血管紧张素受体
AT1
主要分布在血管、心脏、肾脏、脑、肺和肾上腺
AT2
人体的胚胎组织，成年人的脑、肾上腺髓质、子宫卵巢
醛固酮
由肾上腺分泌
利尿药
袢利尿药
高效能利尿药
呋塞米 (furosemide，速尿)
吸收与分布
口服吸收迅速，生物利用度为50-70%；20-30min起效，维持6-8h
静脉注射2-5 min起效，维持4-6h
血浆蛋白结合率95-99%
排泄
肾小球滤过
近曲小管有机酸分泌机制
NSAIDs（非甾体类抗炎药如吲哚美辛）或丙磺舒可竞争抑制分泌
胆道排 1/3
药理作用与机制
与Cl-结合位点结合从而抑制髓袢升支粗段NKCC2
K+重吸收减少，降低了K+再循环导致的管腔正电位，Ca,Mg重吸收驱动力减少
远曲小管和集合管的Na+增加促使Na-K交换增强，K+排泄增加
大剂量抑制近曲小管碳酸酐酶活性，HCO3-排出增加
促进肾脏前列腺素合成
降低血管对收缩因子（血管紧张素Ⅱ，去甲肾上腺素）的反应性
对动脉阻力血管产生K通道开放作用
增加肾血流量
临床应用
急性肺水肿
脑水肿
严重水肿
其他利尿药无效的严重水肿病人，对一般水肿病人不宜常规使用
心性水肿
肝性水肿及腹水
肾性水肿
高钙血症（同时静脉输入生理盐水）
高钾血症
防治急性肾衰
冲洗肾小管，防止管型形成
增加肾血流量，改善缺氧
大剂量治疗慢性肾衰
排毒（结合输液）
主要用于经肾排泄的药物中毒的抢救
急性心衰（做题遇到）
不良反应
水电解质紊乱
低血钠、低血容量
低氯性碱血症
低血钾症
低血Mg2+
高尿酸血症
利尿 → 血容量 ↓→ 尿酸经近曲小管的重吸收↑
呋塞米与尿酸竞争排泄
耳毒性
与内耳淋巴电解质成分改变有关，亦与耳蜗毛细胞损害有关
禁忌与氨基苷类抗生素合用
恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠出血
磺胺类过敏反应（呋塞米，布美他尼，托拉塞米均为磺胺结构）
布美他尼 (bumetanide)
耳毒性最小，为呋塞米的1/6
托拉塞米 (torasemide)
依他尼酸 (ethacrynic acid, 利尿酸)
非磺胺衍生物，较少引起过敏反应
最易引起耳毒性，且可能发生永久性耳聋
噻嗪类及类噻嗪类
中效能利尿药
药理作用与机制
利尿
主要作用于远曲小管近端，抑制Na+-Cl-同向转运子
转运至远曲小管远端和集合管的Na+增加，导致Na-K转移增加，K+排放增多
Ca2+重吸收增加，减少钙在管腔中的沉积
可能是Na+重吸收减少，促进远曲小管，基质侧膜Na-Ca交换所致，也可能是此类药物促进PTH调节的Ca2+重吸收过程
轻度抑制碳酸酐酶
噻嗪类是在研究碳酸酐酶抑制剂中发现的
降血压
抗利尿
临床应用
水肿
高血压
肾性尿崩症
加压素无效的垂体性尿崩症
高尿钙伴有肾结石
不良反应
电解质紊乱
合用保钾利尿药可防治
低血钾
低血钠
低血镁
低氯血症
低氯性碱血症
高尿酸血症
磺胺类过敏反应
高血糖、高脂血症
可能是该药物抑制了胰岛素的分泌以及减少组织利用葡萄糖
代表
氢氯噻嗪
碳酸酐酶抑制药
低效能利尿药
乙酰唑胺
药理作用与机制
作用于近曲小管及肾外，抑制碳酸酐酶活性，抑制HCO3-的重吸收，从而减少Na+、水重吸收
集合管Na+重吸收大大增加，使K+分泌增多
抑制肾脏以外部位碳酸酐酶依赖的HCO3-的转运
抑制眼睫状体向房水中分泌HCO3-，从而减少房水生成
抑制脉络丛向脑脊液分泌HCO3-，从而减少脑脊液生成，降低脑脊液PH
临床应用
利尿药
较少作为利尿药，但有特殊用途
单用效能低，与其它利尿药合用，用于单药无效患者
长期使用受限于代谢性酸中毒。
急性高山病
乙酰唑胺减少脑脊液生成，降低脑脊液及脑组织PH，减轻头晕头痛等症状
青光眼
碱化尿液
失神小发作
家族性周期性瘫痪
纠正代谢性碱中毒
利尿药导致H+排泄增加，如心衰病人使用利尿药过多时，可使用乙酰唑胺
迅速纠正呼吸性酸中毒继发的代谢性碱中毒
不良反应
过敏反应
磺胺基是乙酰唑胺的活性必须基团
低血钾
高氯性酸中毒
HCO3-减少所致
肾脏源性氨从尿转至循环，加重肝性脑病（肝硬化禁用）
碱性尿导致磷酸钙结石，诱发输尿管绞痛
恶化代谢性或呼吸性酸中毒（高血氯性酸中毒或严重COPD禁用）
弱有机碱尿液排泄减少
尿结石
HCO3-减少导致磷酸盐尿和高钙尿症
长期用药引起肾脏排泄可溶性物质的能力下降
钙盐在碱性PH下相对难溶，易形成肾结石
困倦、感觉异常（大剂量时发生）
醋甲唑胺
双氯非那胺
渗透性利尿药（也叫脱水药）
特点
化学性质稳定，不易被代谢
进入血管后不易通过毛细血管进入组织
易经肾小球滤过，不易被肾小管再吸收
甘露醇
临床应用
透析失衡综合征
降低眼内压
青光眼急性发作
眼科手术前后短期降眼压
神经外科：手术前/后脑水肿、脑创伤后降低颅内压
预防急性肾衰（效果存争议）：脱水减轻肾间质水肿；维持尿量而稀释肾小管内有毒物质
尿液排泄增加而解毒：水杨酸类、巴比妥类、溴、锂
不良反应
细胞外渗透压↑ → 细胞外液容量↑ → 心衰或肺充血患者肺水肿
细胞外液容量↑ → 低钠血症 → 眩晕、头痛、恶心、呕吐、视力模糊（静脉注射过快易发）
禁忌症
严重肾病导致无尿
活动性颅内出血
甘油
异山梨醇
保钾利尿药
醛固酮受体拮抗药
仅在体内存在醛固酮时才起作用（切除肾上腺后无作用）
螺内酯（安体舒通）
药理作用与机制
醛固酮的竞争性拮抗药，结构与醛固酮相似，结合到胞质中的盐皮质激素受体，阻止醛固酮-受体复合物的核转位
作用部位为远曲小管末端和集合管
干扰醛固酮活性代谢产物的形成，影响醛固酮作用的充分发挥
临床应用
继发性醛固酮升高相关的顽固性水肿
充血性心力衰竭
醛固酮在心力衰竭中其作用
与噻嗪类合用，利尿同时预防低钾血症
高血压辅助治疗
不良反应
高血钾
性激素样作用
男性乳房发育症
妇女多毛症
药物相互作用
禁与保钾药或含钾药合用
如ACEI或环孢素
雌激素、肾上腺皮质激素可减弱利尿作用
肝肾功能不足者、酸中毒、孕妇慎用
依普利酮
坎利酮
坎利酸钾
肾小管上皮细胞Na+通道抑制药
氨苯蝶啶
抑制远曲小管末端及集合管上皮Na+通道
阿米洛利
保钾利尿药中最强的药
硝酸酯类
硝酸甘油
体内过程
显效快：1-2分钟，持续时间短：30分钟
疗效确切，作用强；救命药
首关消除明显，口服生物利用度仅8%，不宜口服给药
舌下含服易吸收，无首过消除，生物利用度80%
2％硝酸甘油软膏或贴膜剂，睡前涂抹在前臂皮肤或贴在胸部皮肤，可较长时间维持有效浓度
药理作用
心绞痛时 左室壁张力↑ → 心外膜与心内膜的压力差↓→ 心内膜下缺血更加严重 治疗后 左室壁张力↓ → 心外膜与心内膜的压力差↑ → 心内膜下缺血得到改善
舒张较大的冠状动脉，增加心脏供氧
低剂量即可舒张静脉，回心血量减少，心脏前负荷降低，心室舒张末压力降低，室壁张力降低
舒张V > 舒张小A
较大剂量舒张小动脉，外周阻力降低，后负荷降低，射血阻力降低
潜在危险
标注
对正常心脏功能无明显作用
抑制血小板聚集和粘附（抗血小板药是抗心肌缺血常用药物）
临床应用
各型心绞痛
急性心肌梗塞
难治性心功能不全
不良反应
面颈部皮肤潮红、头晕头痛
颅内压上升、眼内压上升
血压下降导致反射性心悸、诱发心绞痛
体位性低血压
易发生晕厥
长期大剂量应用出血高铁血红蛋白血症
耐药性
持续给药可产生耐药性，短时停药即可恢复
机制
血管平滑肌-SH耗竭（-SH耗竭学说）
对策
小剂量开始、间歇给药法、补充SH供体、与ACEI、肼屈嗪合用
硝酸异山梨酯
舌下含服用于缓解心绞痛
口服用于预防心绞痛
单硝酸异山梨酯
口服生物利用度100％
半衰期4-5小时，持续作用时间长达8小时
主要用于预防心绞痛，效果较硝酸异山梨酯好
抗心律失常药
该病分类
缓慢型
治疗药物
阿托品
异丙肾上腺素
快速型
室上性心动过速
房性心动过速
房室交界区心动过速
房室折返性心动过速
室性心动过速
室性心动过速
尖端扭转型室性心动过速
心室扑动
心室纤颤
心脏细胞分类
1. 窦房结
2. 心房肌细胞
3. 房室结
4. 希氏束-浦肯野细胞
5. 心房肌细胞
特点
快反应细胞
0期快钠通道
心房肌细胞
心室肌细胞
无自律性，收缩性强
希氏束-浦肯野细胞
自律性由4期Na+内流引起
慢反应细胞
窦房结细胞
房室结细胞
自律性由4期Ca2+内流引起
心律失常发生机制
自律性异常
窦房结起搏点频率升高（窦性心动过速）
异位节律点自律性增高（异位节律）
心房肌、心室肌静息膜电位-60mv以上出现自律性
处理方式
降低4期自动去极化速率
对快反应细胞，应该减慢Na+内流速度
对慢反应细胞，应该减慢Ca+内流速度
增加静息电位绝对值
使K外流增多即可
提高动作电位阈值
延长APD从而延长有效不应期
使复极化时K+外流减慢即可
早后去级EAD
刺激发生在复极化2、3期，产生小的冲动或触发激动
称为期前收缩/期前兴奋，或称早搏
发生机制：复极化时间过长、Ca2+内流增多
处理方式
加速复极化过程，缩短动作电位时程（APD）
迟后去级DAD
刺激发生在复极化4期
发生机制：Na+/Ca2+交换诱发短暂的Na+内流，一个Ca出细胞，3个Na进细胞
处理方式
抑制细胞内钙超载
折返
折返激动
概要
形成条件
解剖上存在环形传导通路
正常情况下，左右两侧来的冲动落在了对方的不应期
某一点上形成单向传导阻滞
回路传导时间足够长
如果回路较短，落在上一次动作电位的绝对不应期，则不形成折返激动
处理方式
消除阻滞
促进双向传导阻滞
延长有效不应期
药物分类
都具有诱发心律失常的风险，课本主要讲述的药物用于快速型心律失常
钠通道阻滞药
Ⅰa类（适度阻滞）
奎尼丁
广谱抗心律失常药
作用机制
适度阻滞心肌开放Na+通道，同时抑制K+和Ca2+外流
拮抗M受体，从而迷走神经对心脏的抑制被拮抗
作用过程
抑制4期Na+内流，降低浦肯野细胞自律性
抑制4期Ca2+内流，降低窦房结、房室结细胞的自律性
降低0期去极化速率，减慢传导
抑制3期K+外流，从而延长APD（动作电位时程）和ERP（不应期）
拮抗迷走M受体，提高窦房结自律性，加快房室结传导，延长心房肌不应期
由于拮抗迷走，因此对窦房结自律作用不明显
临床应用
室上性和室性期前收缩
室上性和室性心动过速
心房纤颤
心房扑动
不良反应
胃肠道反应
恶心、呕吐、腹胀、腹泻
CNS反应
耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥
心血管反应
低血压、心力衰竭、传导阻滞
奎尼丁晕厥
普鲁卡因胺
丙吡胺
Ⅰb类（轻度阻滞）
利多卡因
作用机制
轻度阻滞Na+通道、促进K+外流
作用过程
阻滞Na+通道，减慢4期去极化速率，降低浦肯野细胞自律性
复极化时促进K+外流，缩短了APD
APD，ERP都缩短，但ERP/APD加大，相对延长ERP
消除折返
促进K+外流，静息电位绝对值升高
对窦房结细胞作用弱
对去极化组织（如缺血区）作用强
临床应用
室性心律失常首选
苯妥英钠
药理作用
阻滞Na+，促K+，类似于利多卡因
与强心苷竞争Na+/K+-ATP酶
抗癫痫
临床应用
室性心律失常
改善强心苷中毒所致心律失常
美西律
Ⅰc类（重度阻滞）
普罗帕酮
作用过程
阻滞Na+，阻滞0期去极化，减慢传导
抑制4相Na+内流，降低浦肯野自律性
抑制K+外流，延长ERP、APD
临床应用
用于危机生命的室性心动过速
对室上性及室性心律失常均有效
氟卡尼
β-肾上腺素受体阻断药
普萘洛尔
临床应用
室上性心律失常
机制
阻断β受体
美托洛尔
延长APD的药物
胺碘酮
个体差异大，用药个体化
作用于窦房结和浦肯野纤维，抑制心脏多种离子通道，电生理作用复杂
索他洛尔
阻滞K通道Ik，明显延长APD和ERP
β受体阻断作用
决奈达隆
结构与胺碘酮类似，但不含碘
多菲利特
钙通道阻滞药
维拉帕米
地尔硫卓
概要
腺苷
高血压
药物分类
一线药：噻嗪类利尿剂，β受体阻断剂，ACEI，CCB，ARB
钙通道阻滞剂（多用地平类）
氨氯地平
长效，血管选择性高，口服一次维持24h。
高血压应用
各级高血压都可用
尤适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、高血压伴肾脏疾病、糖尿病、哮喘、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化等
利尿药
主要应用中效利尿剂，即噻嗪类
用药两周内
利尿作用，细胞外液和血容量降低，心排出量降低，血压降低
长期用药
血容量和心排出量恢复到用药水平，但血管阻力降低了，其机制如图
高血压应用
无并发症高血压的首选
小剂量应用降低脑卒中和冠心病发生率，逆转左室肥厚
适用于轻中度高血压，老年高血压，单纯收缩期高血压，伴心力衰竭的高血压
吲达帕胺
温和长效、兼有钙拮抗作用
呋塞米
适用于高血压危象、并发肾功能衰竭的高血压患者
RAS药物
ARB（沙坦类）
降压机制
不影响缓激肽，其他与ARB相同
高血压应用
1-2级高血压
对伴有糖尿病、肾病、慢性心功能不全者有良好疗效
ACEI（普利类）
降压机制
抑制循环中的ACE，减少AngⅡ，扩张血管，降低血容量
抑制局部组织中ACE，减少AngⅡ，抑制和逆转心血管重构
减少缓激肽的讲解，缓激肽扩张血管，降低外周阻力
缓激肽是一种炎性介质，并可保护心脏
减少AngⅡ，抑制交感神经递质的释放
减少醛固酮分泌，减轻水钠潴留
高血压应用
伴有糖尿病、左心室肥厚、左心功能不全、急性心肌梗死的高血压，ACEI为首选药
ACEI可提高对胰岛素的敏感性
不良反应
缓激肽蓄积：高钾，咳嗽，血管神经性水肿
肾素抑制剂
阿利吉仑
交感神经抑制药
β受体阻滞药（洛尔类）
降压机制
阻断心脏β1受体，心脏心率肌力传导速度降低，降低心排出量
阻断球旁器细胞的β1受体，减少肾素分泌，抑制RAS，减少AngⅡ生成
阻断NA能神经末梢前膜β2受体，抑制正反馈，减少NA释放
NA高浓度时作用于α2负反馈，低浓度时作用于β2，正反馈
阻断中枢β受体，减低外周交感活性
高血压应用
伴快速型心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、高动力状态的高血压
禁忌症
严重心动过缓
中重度房室传导阻滞
哮喘
慎用
慢阻肺
运动员
周围血管病
糖耐量异常
NA能神经末梢阻滞药
利血平
抑制囊泡摄取递质，影响递质贮存
起效缓慢
胍乙啶
影响NA能神经末梢递质的释放
作用较弱，不良反应多
神经节阻滞药：樟磺咪芬
既阻断交感，也阻断副交感，选择性不好，几乎已经淘汰
中枢性降压药：可乐定、甲基多巴
α1受体阻断药（X哌唑嗪）
不使用非选择性α受体阻断药酚妥拉明，原因是阻断了α2的负反馈
抗高血压机制
抑制α1收缩小血管的作用，血管扩张
高血压应用
轻度至重度原发性高血压
哌唑嗪多见
首剂现象
因此需要首剂减量
直立性低血压、晕厥、心悸
血管扩张药
硝普钠
机制
产生NO，直接舒张小动脉和小静脉平滑肌
应用
高血压危象
手术麻醉时的控制性降压
高血压合并心衰、嗜铬细胞瘤发作
肼屈嗪
K（ATP）通道开放药（地尔类）
抗高血压机制
促进K+外流，细胞膜超极化，膜兴奋性降低，Ga2+内流减少，血管平滑肌舒张
高血压应用
轻、中度高血压
顽固性高血压、肾性高血压、高血压危象
缺点
反射性激活交感神经，增加心肌耗氧
反射性增强肾素和醛固酮分泌
久用易产生耐受性
新型靶向药
定义、诊断标准、分级
高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病
非同日（一般间隔2周）三次测量，收缩压≥140和/或舒张压≥90mmHg，诊断为高血压。
由此带来的可能危害
心绞痛、心肌梗死、猝死、心力衰竭、短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血、肾血管病变、肾衰竭、脉管炎、动脉瘤
根据病因分类
原发性高血压：原因不明
继发性高血压
继发于嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、肾实质性病变、妊娠
危险因素
超重和肥胖
饮酒
高盐饮食及其他膳食因素
吸烟
血脂
糖尿病
年龄
抗高血压药的应用原则
有效治疗与终生治疗
有效治疗：血压控制在140/90毫米汞柱
大于65岁的老年人降压目标是＜150/90mmHg，合并糖尿病，肾脏病，冠状动脉心脏病的降压目标是＜130/80mmHg
非药物治疗只能作为辅助
保护靶器官
平稳降压
个体化治疗
小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药
高血压形成机制
循环血量
心输出量增加
心率
每搏量
心肌收缩力
外周血管阻力
血管结构，主要指血管口径
血管的功能，指血管的顺应性，即弹性
调节系统
交感神经系统
肾脏的调节
抗心力衰竭药
主要讲的是针对充血性心力衰竭的药物 心力衰竭时伴有体循环和（或肺循环）的被动性充血，称为CHF（充血性心力衰竭congestive heart failure）
治疗策略
改善症状
强心苷、利尿药、血管扩张药
延长生命，针对心肌重构，金三角药物
ACEIs，β blockers，醛固酮拮抗药
其他药物
ARNIS（思库必曲/缬沙坦）
机制
思库必曲为脑啡肽酶（NEP）抑制剂，升高脑钠肽浓度，扩张血管，增加排钠
缬沙坦为ARB，阻断血管紧张素受体
用于心衰
用于射血分数低性心衰患者，改善心肌重构，改善心衰症状和生活质量
钙离子通道阻滞剂
短效药不适用
长效二氢吡啶类
钙增敏药
匹莫苯
左西孟坦
噻唑嗪酮
作用于收缩蛋白，增加肌钙蛋白(TnC)对钙的亲和力，激活K+ -ATP通道
血管扩张药
硝普钠
有机硝酸酯类
肼屈嗪
哌唑嗪（α1阻断药）
纳西立肽
BNP的人工合成品
波生坦
竞争性内皮素受体阻断剂
正性肌力药
不用β1受体激动药的原因：虽然激动心脏β1也可起正性肌力作用作用，但可增加耗氧量，肾旁β1激活促进肾素释放
拟交感药
多巴酚丁胺
磷酸二酯酶抑制药
氨力农、米力农
机制
抑制PDE-Ⅲ，心肌细胞内cAMP 升高，胞内Ca+增高
药理作用
正性肌力
血管舒张
拟交感神经药
多巴胺
多巴酚丁胺
强心苷类
（对心脏有高度选择性）
药理作用
正性肌力作用
心肌收缩力增加耗氧量增加，但是心室容积缩小，室壁张力xia'jiang下降以及负性频率作用降低耗氧量，总的而已耗氧量降低
加强心肌收缩力，增加心输出量
加快心肌纤维缩短速度，相对延长舒张期
增加心输出量的同时，但不增加心肌耗氧量，甚至有所降低
负性频率作用
机制：反射性兴奋迷走神经，增加心肌对迷走神经的敏感性
治疗量：降低窦房结自律性，减慢房室传导
高浓度中毒剂量
一次兴奋后，K+回收减少，静息电位K+外流不足，静息电位绝对值减小，自律性提高
Ca2+震荡，引起迟后去极
强心苷结合并抑制Na+/K+-ATP酶，Na-Ca转运增强，增加细胞内Ca2+nong'du浓度，加强心肌收缩
举例
地高辛、毒毛花苷K、毛花苷丙、洋地黄毒苷
用于心衰
用于收缩功能障碍型心衰
伴有房颤和心室率快的CHF疗效最好
对高血压、瓣膜病、冠心病、先心病所致的CHF导致心排出量减小者疗效良好
代谢异常（甲亢、贫血、维生素缺乏）导致的CHF疗效欠佳
扩张型心肌病、心肌肥厚、舒张型心衰无效
用于心律失常
心房纤颤
心房扑动
缩短心房不应期，使房扑转为房颤
阵发性室上性心动过速
不良反应
迟后除极（属于室性期前收缩）
窦房结自律性降低（属于窦性心动过缓）
胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐
早期中毒症状
中枢神经系统反应
与中枢的Na/K-ATP酶被抑制有关
眩晕、头痛、失眠
防治
利尿药
消除水肿
降低心脏负荷
排Na+,减少血管壁Ca+含量，张力下降
用于心衰
用于有液体潴留的CHF患者，注意补钾（根据病重程度选择合适的高效或中效利尿药）
β受体阻断药
从禁忌到提倡
用于心衰的机制
上调心肌β1受体
抗心律失常和心肌缺血
阻断肾小球旁器细胞的β1，抑制肾素释放
禁忌症
严重心动过缓
严重左室功能减退
明显房室传导阻滞
低血压
支气管哮喘
药物：主要使用β1受体拮抗剂，如卡维地洛，比索洛尔，美托洛尔
卡维地洛作用最温和
RAS抑制药
AngⅡ的作用： 循环系统中：收缩血管，交感神经兴奋作用，促醛固酮分泌作用 局部：细胞增殖作用
ACEI：卡托普利
机制
抑制ACE，减少AngⅡ生成
减少醛固酮的生成
抑制血管收缩
抑制其细胞增殖作用
降低交感神经活性
AngⅡ和醛固酮降低，抑制心肌及血管的重构
增加缓激肽水平，NO升高，扩张血管
用于心衰
对各阶段心衰患者均有作用，心衰治疗的基石
ACEI不耐受时使用ARB
对无症状左室功能不全者可延缓心衰发生
伴水肿者合用利尿药
小剂量开始，逐渐增高
ARB：氯沙坦
参考ACEI，没有增加缓激肽水平的作用
醛固酮拮抗剂：螺内酯
醛固酮的作用：保钠排钾保水，升高血压 促细胞生长作用，导致心肌肥厚、心室重构
机制
降压，从而降低心脏负荷
减弱醛固酮的心室重塑作用
心绞痛/心肌缺血
定义与症状
冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征
症状：突然发生的胸骨后紧缩或压榨性疼痛，向左前胸区和左上肢放射
心肌氧气供需关系失衡
供养不足
粥样硬化引起狭窄和闭塞（95%）
血栓形成
斑块脱落、栓塞
冠状动脉痉挛性收缩
需氧增加
运动
情绪改变
发作机制
由于冠状动脉供血不足 → 心肌氧的供需平衡失调 → 心肌急剧、暂时缺血与缺氧，乳酸，丙酮酸等代谢物↑
决定供需关系的因素
治疗原则
增加心肌供O2（增加冠脉供血）
舒张冠A，解除冠A痉挛
促进侧枝循环形成
抑制或消除血栓的生成
降低心率→ 舒张期延长→ 冠A血流灌注增加
降低前负荷 → 心室舒张末期压力↓ → 心内膜下区血流↑
降低心肌耗O2
降低心肌耗O2较之于增加冠脉血流更为有效
降低心脏前、后负荷→ 室壁张力↓
降低心率
降低心肌收缩力
WHO分型
劳累性心绞痛
情绪激动、劳累增加心肌需氧量诱发， 休息或舌下含硝酸甘油后迅速消失。包括：稳定型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛
自发性心绞痛
疼痛发生与心肌需氧增加无明显关系，与冠状动脉血流贮备量的减少有关。时间长且重，不易为硝酸甘油缓解。包括：
卧位型心绞痛：常于休息或熟睡时发生
变异型心绞痛：冠状动脉痉挛诱发
急性冠状动脉功能不全
梗死后心绞痛
混合性心绞痛
需氧量增加或无明显增加都可发生。
习惯分型
稳定性心绞痛
劳力性心绞痛病程稳定一个月以上
休息时无症状
冠脉粥样硬化 → 冠脉狭窄，心肌耗氧量突然↑时诱发
不稳定性心绞痛
介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间
原因：斑块形成或破裂、血栓形成 、冠脉张力增高引起
变异性心绞痛
与不稳定性心绞痛有什么区别？
冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；ECG有ST段抬高
休息时如夜间或早晨发作
冠脉
冠状窦口开在主动脉瓣后部
冠脉分为输送血管（大）和阻力血管（小），呈单枝楔状供应心肌，在心内膜下层分支成网。
冠脉以垂直于心脏表面的方向穿入心脏 → 心肌收缩时受到压迫 → 发生心内膜下缺血
收缩时 → 强烈压迫 → 冠脉血流急剧↓↓→ 收缩期供血少（1/4）
舒张时→血管压力↓↓→血流急剧↑↑→ 舒张期供血多（3/4）
冠脉灌注主要在心舒张期
联合用药
硝酸酯类和β受体阻断药合用
协同降低耗氧量
β受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率↑
硝酸甘油降低前负荷而缩小β受体阻断药抑制心肌收缩所致的心室容积扩大和射血时间延长
硝酸酯类和钙通道阻滞药合用
扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于V，钙通道阻滞药主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用
β受体阻断药和钙通道阻滞药合用
二氢砒啶类（硝苯地平）+ β受体阻断药；苯烷胺类（维拉帕米）+β受体阻断药
药物药物分类
硝酸酯类
硝酸甘油
体内过程
显效快：1-2分钟，持续时间短：30分钟
疗效确切，作用强；救命药
首关消除明显，口服生物利用度仅8%，不宜口服给药
舌下含服易吸收，无首过消除，生物利用度80%
2％硝酸甘油软膏或贴膜剂，睡前涂抹在前臂皮肤或贴在胸部皮肤，可较长时间维持有效浓度
药理作用
心绞痛时 左室壁张力↑ → 心外膜与心内膜的压力差↓→ 心内膜下缺血更加严重 治疗后 左室壁张力↓ → 心外膜与心内膜的压力差↑ → 心内膜下缺血得到改善
舒张较大的冠状动脉，增加心脏供氧
低剂量即可舒张静脉，回心血量减少，心脏前负荷降低，心室舒张末压力降低，室壁张力降低
舒张V > 舒张小A
较大剂量舒张小动脉，外周阻力降低，后负荷降低，射血阻力降低
潜在危险
标注
对正常心脏功能无明显作用
抑制血小板聚集和粘附（抗血小板药是抗心肌缺血常用药物）
临床应用
各型心绞痛
急性心肌梗塞
难治性心功能不全
不良反应
面颈部皮肤潮红、头晕头痛
颅内压上升、眼内压上升
血压下降导致反射性心悸、诱发心绞痛
体位性低血压
易发生晕厥
长期大剂量应用出血高铁血红蛋白血症
耐药性
持续给药可产生耐药性，短时停药即可恢复
机制
血管平滑肌-SH耗竭（-SH耗竭学说）
对策
小剂量开始、间歇给药法、补充SH供体、与ACEI、肼屈嗪合用
硝酸异山梨酯
舌下含服用于缓解心绞痛
口服用于预防心绞痛
单硝酸异山梨酯
口服生物利用度100％
半衰期4-5小时，持续作用时间长达8小时
主要用于预防心绞痛，效果较硝酸异山梨酯好
β受体阻断药（XX洛尔）
治疗心绞痛的机制
阻断β受体 → 心率、心肌收缩力↓ → 耗O2量↓↓↓
缺血区血供增加
缺血区缺氧，血管扩张，非缺血区血管收缩，从而易使血液流向缺血区
心内膜区血流↑：心率↓ → 心舒张期延长 →使血液易从心外膜流向心内膜区
促进氧合血红蛋白解离增加供氧
缺点
抑制心收缩力，使心室容积增大，射血时间延长 → 耗O2量↑
β受体阻断，α受体占优势，易致冠脉收缩
禁忌
心动过缓及传导障碍者忌用
冠心病血脂异常者
变异型心绞痛禁用
停药“反跳”，久用后心肌β受体反馈上调 → 加剧心绞痛发作，引起心肌梗塞
钙通道阻滞剂
其他类
伊伐布雷定
抑制窦房结HCN通道介导的If，减慢心率
治疗稳定性心绞痛、或心衰（β blocker不能耐受或心率快）
雷诺嗪 Ranolazine
慢性心绞痛二线用药
抑制心肌离子通道，如IKr, INa
抗血小板药
曲美他嗪
抑制脂肪酸β氧化通路中的关键酶(LC 3-KAT)
心肌脂肪酸β氧化↓ → 葡萄糖氧化 ↑ → 耗氧量↓
稳定性心绞痛二线用药
尼可地尔 Nicorandil
激活KATP通道，释放NO激活GC
舒张静脉及动脉血管，降低心脏前、后负荷
调血脂药
他汀类
HMG-CoA还原酶抑制剂：羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂
他汀疗效6%效应
作用机制
肝脏是内源性胆固醇的主要合成场所，竞争性抑制HMG-CoA还原酶，使胆固醇合成受阻
负反馈调节使得肝细胞LDL受体代偿性合成增加或活性增强，LDL被摄取经过LDL受体途径代谢为胆汁酸而排出，降低血浆LDL水平
继而引发VLDL代谢加快
VLDL减少间接引起HDL升高
药理作用
调血脂作用
LDL-C降低作用最强，TC次之，降低 TG作用很弱， HDL-C略升高
非调血脂作用
改善血管内皮功能，提高血管对扩血管物质的反应性
抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移，，促进其死亡
降低血浆C反应蛋白，减轻动脉粥样硬化过程的炎症反应
抑制单核-巨噬细胞的粘附和分泌功能
抑制血小板聚集和提高纤溶活性发挥抗血栓作用
抗氧化作用
减少动脉壁巨噬细胞及泡沫细胞的形成，使动脉粥样硬化斑块稳定和缩小
肾保护作用
抗细胞增殖
抗炎
免疫抑制
抗骨质疏松
临床应用
杂合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ型高脂蛋白血症
2型糖尿病和肾病综合征引起的高胆固醇血症
冠心病一级和二级预防
肾病综合征
预防心脑血管急性事件
抑制血管成形术后再狭窄
延缓器官移植后的排斥反应
治疗骨质疏松的
不良反应少而轻
转氨酶升高、头痛
横纹肌溶解症
（肌痛、肌紧张、肌肉注水感、尿色异常、血清肌酸激酶升高，血、尿肌红蛋白升高，严重可致肾损伤）
胃肠反应、潮红、头痛失眠等暂时性反应
药物相互作用
与胆固醇吸收抑制剂、胆汁酸结合树脂、贝特类、烟酸等合用增强疗效
与香豆素抗凝药同时用时，可能使凝血酶原时间延长
与影响 CYP3A4的药物同用，增加肌病危险
依折麦布
作用机制
与小肠上皮细胞刷状缘NPC1L1蛋白特异性结合，抑制饮食及胆汁中胆固醇的吸收，不影响胆汁酸和其他物质的吸收
临床应用
与他汀类合用
胆汁酸结合树脂
胆酸螯合剂
药物
考来烯胺（消胆胺）
考来提伯（降胆宁）
作用机制
口服不吸收，在肠道与胆汁酸牢固结合，阻滞胆汁酸的肝肠循环和反复利用，大量消耗胆固醇，降低血浆TC和LDL-C
HMG-CoA还原酶可有继发活性增加，但不能补偿胆固醇的减少
可与他汀类合用，
肝细胞中胆固醇减少，导致肝细胞表面LDL受体增加或活性增强
临床应用
对纯合子家族性高胆固醇症无效
甲亚油酰胺
作用机制
抑制酰基辅酶A胆固醇酰基转移酶，从而阻滞细胞内胆固醇向胆固醇酯的转化
继而：减少外源性胆固醇吸收，阻滞胆固醇在肝形成VLDL，阻滞外周组织胆固醇酯的蓄积和泡沫细胞的形成
临床应用
Ⅱ型高脂蛋白血症
PCSK9抑制药
作用机制
前蛋白转化酶枯草菌素9（PCSK9）由肝脏合成，释放入血后与LDL受体结合，促进LDL受体进入肝细胞后至溶酶体降解，从而减少肝细胞表面LDL受体数量，使得血浆LDL-C水平升高
PCSK9抑制药可阻止LDL受体降解，促进LDL-C清除
药物
单克隆抗体
主要降低TC和LDL
贝特类
药物
吉非贝齐
苯扎贝特
非若贝特
氯贝丁酯
由于严重的肝胆系统并发症且不降低冠心病的死亡率，现已少用
作用机制
未完全阐明
激活过氧化酶体增殖激活受体α，PPARa
药理作用
调血脂：降低TG、VLDL-C、TC、LDL-C
主要降低TG和VLDL
抗凝血、抗血栓、抗炎
烟酸
属于B族维生素
类似药物有阿昔莫司
药理作用
降低血清TG和VLDL
升高血浆HDL
降低LP（a）即载脂蛋白
主要降低TG和VLDL
降低LP（a）的药物
烟酸
烟酸戊二醇酯
烟酸生育酚酯
阿昔莫司
新霉素
多沙唑嗪
抗氧化剂
普罗布考
维生素E
被氧化生成的生育醌可被维生素C或氧化还原系统复原，继续发挥作用
低分子量肝素
天然肝素
硫酸乙酰肝素
硫酸皮肤素
硫酸软骨素
冠心舒
动脉粥样硬化形成机制
因此调血脂的主要目的是降低LDL中胆固醇的含量
血脂异常临床分类
高胆固醇血症
高甘油三酯（TG）血症
混合型高脂血症
低HDL-C血症
凝血功能亢进
抗凝血药
通过影响凝血因子，从而阻止血液凝固过程的药物，临床主要用于血栓栓塞性疾病的预防和治疗
肝素
药物来源：硫酸化的葡萄糖胺聚糖的混合物，呈强酸性
体内过程
带大量负电荷的大分子，不易透过生物膜
口服不被吸收，常静脉注射给药
肝中经肝素酶分解，经肾排除
药理作用
抗凝作用，体内体外均有强大的抗凝作用
调血脂作用，使血管内皮细胞释放脂蛋白脂酶，水解乳糜微粒，VLDL
抑制血小板聚集，继发于凝血酶抑制
抗炎作用
抗凝机制
肝素(带负电荷)与抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)的赖氨酸残基结合，形成复合物，暴露AT-Ⅲ的精氨酸活性位点
AT-Ⅲ可与多种凝血因子Ⅱa，Ⅸa,Ⅹa,ⅩⅠa等的丝氨酸活性中心结合(精氨酸-丝氨酸肽键结合)，使其灭活
临床应用
血管栓塞性疾病: 深静脉血栓，肺栓塞，脑梗死心肌梗死心血管手术，外周静脉术后
防止血栓形成和扩大，没有溶栓作用
弥漫性血管内凝血(DIC)早期应用:防止凝血因子耗竭而发生继发性出血
缺血性心脏病
抗心绞痛药+抗凝血药+抗血小板药
体外抗凝:心导管检查，血液透析，体外循环等
不良反应
出血
轻度出血时需停药，过量导致严重出血时: 硫酸鱼精蛋白，静脉注射
血小板减少症
肝素引起的一过性血小板聚集作用导致
过敏反应
骨质疏松、骨折
低分子肝素
分子量小于kDa
选择性抗凝血因子Ⅹ，抗血栓作用增强
对凝血酶以其他凝血因子影响较小，致出血作用减弱
生物利用度高，半衰期长
依偌肝素
对Ⅹ因子选择性更高
凝血酶间接抑制剂
阿加曲班
精氨酸衍生物，直接结合凝血酶的催化部位抑制其活性
半衰期短，安全范围窄
水蛭素
直接与凝血酶催化位点结合，抑制凝血酶活性，产生强大而持久的抗血栓作用
应用场景不如肝素和华法林，直接抑制凝血酶
香豆素类
华法林
体内过程
口服吸收，几乎全部(99%)与血浆蛋白结合
分布于肺肝脾肾，主要在肝中代谢
肝药酶羟基化失活后自尿中排出
特点
抗凝作用缓慢而持久不易控制
无体外抗凝作用
对已失活的凝血因子无抑制作用
作用机制
竞争性拮抗维生素K,抑制维生素K依赖性凝血因子的活化，使其停留于无凝血活性的前体，阶段影响凝血进程
维生素K时使是γ-谷氨酸羧化酶的辅酶
氢醌型Vit K提供羧基变为环氧型，使凝血因子 ，2，7，9，10活化
环氧型在维生素K环氧化物还原酶作用下转化为氢醌型,被再次利用
香豆素类影响Vit K环氧型转化为氢醌型
临床应用
防治血管栓塞疾病: 房颤/心脏瓣膜病或手术所致静脉血栓
肝素+华法林 序贯疗法(先用肝素再长期使用华法林等香豆素类) 华法林+抗血小板药物
不良反应
根据凝血酶原时间调整用药剂量(将PT时间控制在18-24秒
过量致自发性出血
处理方法:立即停药静脉注射维生素K
胆汁瘀滞性肝损害
双香豆素
醋硝香豆素
达比加群酯
Ⅱa因子抑制剂
出血处理方式:依达赛珠单抗
利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班
Ⅹa因子抑制剂
出血处理方式:重组型Ⅹ因子制剂
抗血小板药
花生四烯酸代谢过程
阿司匹林
环氧酶抑制剂
利多格雷/奥扎格雷/匹克拖安
抑制 TXA2合酶，减少TXA2生成
阻断TXA2受体，拮抗TXA2作用
特点:抗血小板作用较短，临床效果不可靠
增加血小板cAMP的药物
双嘧达莫
机制
抑制磷酸二酯酶活性升高血小板内cAMP含量
增加血管内皮细胞PGI2的生成和活性
抑制腺苷再摄取，激活腺苷酸环化酶，腺苷升高，从而cAMP升高
抑制血小板黏附聚集，扩张血管
依前列醇
人工合成的PGI2
激活血小板腺苷酸环化酶，增加cAMP含量
抗血小板集聚/松弛血管平滑肌
用于体外循环，肾透析
西洛他唑
抑制磷酸二酯酶Ⅲ的活性，提高cAMP含量
药理作用
抗血小板
扩张血管
抗血管增值作用
用于周围动脉闭塞症首选(间歇性跛行)
抑制ADP活化血小板
噻氯匹啶、氯吡格雷、替格瑞若
特异性抑制ADP与P2Y12的结合干扰ADP介导的血小板活化
用于防治动脉血栓栓塞性疾病预防脑卒中、心肌梗死、外周动脉血栓性疾病
Ⅱb/Ⅲa受体阻断药
阿西单抗、替罗非班、拉米非班、米罗非班
阻断纤维蛋白原与血小板Ⅱb/Ⅲa的结合
临床应用:急性心肌梗死，溶栓治疗，不稳定型心绞痛
纤维蛋白溶解药
纤溶酶对老血栓无作用因此溶栓药有窗口期
链激酶SK
与内源性纤溶酶原结合形成复合物，促使纤溶酶原转化为纤溶酶，水解纤维蛋白
治疗血栓栓塞性疾病
尿激酶
直接激活纤溶酶原，使之转变为纤溶酶
无抗原性，不引起链激酶样的过敏反应
临床应用:心肌梗死及其他血栓栓塞性疾病
不良反应(出血)处理
注射对羧基苄基胺(氨甲苯酸)，补充纤维蛋白原或全血
重组组织性型纤溶酶原激活剂rt-PA)
药物举例
阿替普雷，阿尼普酶，西替普酶，那替普酶，瑞替普酶
激活内源性纤溶酶原转化为纤溶酶
进入血液凝块，直接与纤维蛋白结合
选择性较高、溶栓作用较强，作用快
临床应用:急性心肌梗死，肺栓塞，脑栓塞
促凝血药
维生素K
是γ-谷氨酸羧化酶的辅酶参与凝血因子Ⅱ ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ的活化过程
临床应用
vit K缺乏所致的出血性疾病
香豆素类，阿司匹林过量所致出血
梗阻性黄疸，胆瘘，慢性腹泻，胃肠切除术后
新生儿出血(缺乏合成vit K的细菌)
凝血因子制剂
凝血酶
纤维蛋白原
抗血友病球蛋白
凝血酶原复合物
纤维蛋白溶解抑制药
作用机制:抑制纤维蛋白溶酶原转化为纤维蛋白溶解酶
药物举例
氨甲苯酸
氨甲环酸
临床应用:纤溶亢进所致出血
贫血与抗贫血药
缺铁性贫血-铁剂
口服制剂：硫酸亚铁，富马酸亚铁，琥珀酸亚铁
影响亚铁离子吸收的因素
胃酸，vit C,促进三价铁转化为亚铁离子，利于吸收
鞣酸，磷酸盐，抗酸药使得铁盐沉淀，妨碍吸收
铁与四环素形成络合物，互相影响吸收
不良反应
胃肠刺激，便秘（FeS)，牙齿变黑
注射制剂：右旋糖酐铁，蔗糖铁
不良反应
处理：去铁胺
过敏，心悸，胸闷，血压下降等
叶酸
应用
巨幼红细胞性贫血
小剂量叶酸预防胎儿神经管畸形
vit B12缺乏所致的恶性贫血，大剂量叶酸可纠正血象，但不能改变神经症状
vit B12
作用：细胞分裂和维持神经组织髓鞘完整所需的辅酶
应用
缺乏vit B12所致的恶心贫血
常见于胃大弯切除术者，内因子缺乏，无法吸收vit B12,因此不能口服
巨幼红细胞贫血
重组人红细胞生成素EPO
机制：刺促进骨髓红细胞分化增增殖
应用
肾性贫血（如肾衰者）
再生障碍性贫血
非格司亭
别名：重组人粒细胞集落刺激因子
作用：促进造血干细胞从静止期进入细胞增殖周期，特别是对嗜中性粒细胞的作用尤其为明显
应用
各种血液系统疾病引起的中性粒细胞减少症
沙格司亭
重组人粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子
与IL-3共同作用于多向干细胞和多向祖细胞等细胞分化较原始的部位，刺激骨髓细胞的分化、增殖、成熟，使粒细胞、单核巨噬细胞增加，并使之活化，提高粒细胞的吞噬及免疫活性
应用：
骨髓移植患者
化疗，再生障碍性，艾滋病患者中性粒细胞减少症的辅助治疗
血容量扩充药
右旋糖酐
也叫葡聚糖，右聚糖
作用机制
大分子物质提高血浆渗透压，扩充血容量，不吸收不代谢
低分子右旋糖酐（又叫脉通）还可阻止血小板和红细胞的聚集，降低血液粘滞性，改善微循环
临床应用
低血容量性休克（中分子作用扩容作用最强，低分子其次，小分子最差）
DIC及预防手术后血栓栓塞
强大的渗透性利尿作用（类似于甘露醇），可用于脑水肿（小分子右旋糖酐）
羟乙基淀粉
葡萄糖单位中的碳原子被羟乙基化，难被淀粉酶水解，在血管内的停留时间显著延迟，产生渗透压作用
应用
合成的血浆代用品，静脉注射补充血浆容量，预防和治疗血容量不足性休克，特别是创伤性和失血性休克
不良反应
大剂量输注抑制凝血因子，引起凝血障碍，尤其是ⅩⅢ因子
过敏反应
禁忌症
严重心功能不全，过敏，严重肾功能障碍，严重凝血功能障碍
糖皮质激素
Glucocorticosteroids，简称GCs
分泌与调控
球状带主要分泌盐皮质激素，束状带主要分泌糖皮质激素，网状带中合成性激素
三级调控
血管紧张素Ⅱ可促使肾上腺皮质释放醛固酮
昼夜节律
呈脉冲式分泌，有昼夜节律性，清晨8时左右450nmol/L—分泌高峰，午夜0时前后为低谷
指导临床用药
代表药物
按来源分
天 然
可的松
氢化可的松
人工合成
泼尼松
泼尼松龙
地塞米松
曲安西龙
倍他米松
氟轻松
按作用时间分
短 效：可的松、氢化可的松
中 效：泼尼松、泼尼松龙、曲安西龙
长 效：地塞米松、倍他米松
作用机制
调节基因表达
胞内受体介导
影响细胞内大约10%～20%基因的表达，既可上调，又可下调
受体结构
作用模式
CBG：皮质激素转运球蛋白；S：糖皮质激素 ；R：糖皮质激素受体；R*：激活的糖皮质激素受体； HSP：热休克蛋白；IP：免疫亲和素
调节作用元件
细胞膜受体介导
胞质受体介导复合物解离（HSPs）
能量代谢
药理作用和机制
生理情况下分泌的GCs主要影响物质代谢， 超生理剂量的GCs有抗炎、免疫抑制、抗休克、抗毒素、血液系统作用等作用
调节代谢
糖代谢
促进糖异生
减少葡萄糖分解
阻止葡萄糖利用
蛋白质代谢
分解增加
抑制合成
造成负氮平衡
可能造成肌肉萎缩
脂肪代谢
促进脂肪分解
水和电解质代谢
弱盐皮质激素作用
抗VitD的作用
减少钙的吸收
免疫抑制
允许作用
增加对儿茶酚胺类、 ATⅡ等的反应盐皮质激素样水钠潴留作用可致高血压,血胆固醇增高可致动脉粥样硬化
对血液与造血系统
骨髓造血机能增强，红细胞、粒细胞、血小板增多
边缘粒细胞进入血液循环
淋巴细胞蛋白质合成减少，淋巴细胞减少
抗炎作用
GCs无抗菌抗病毒作用，抑制炎症的同时，降低了机体的防御功能
早期：抑制渗出，缓解症状，改善全身状况
后期：抑制毛细血管和成纤维细胞增生，延缓肉芽组织的形成，减轻后遗症
机制
对炎症相关基因转录进行调控，抑制炎症细胞功能，抑制炎症介质合成和释放，抑制炎症效应
抗毒
抗休克
↑心血管对儿茶酚的敏感性；加强心肌收缩力
使痉挛血管扩张，改善微循环
稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）形成
对心血管系统
允许作用
对中枢神经
兴奋性提高，可至欣快、 激动和失眠等偶诱发精神失常，大剂量可使儿童惊厥
对消化系统
胃酸、蛋白酶分泌增加
对骨骼
抑制成骨细胞功能、增加破骨细胞功能减少钙吸收，引起骨质疏松，抑制儿童骨骼生长。
对生长发育
引起儿童生长迟缓
药物相互作用
禁忌症
骨折、创伤修复期、胃肠吻合术后
消化性溃疡
糖尿病、孕妇
高血压、动脉粥样硬化
有精神病和癫痫病史者
抗菌药不能控制的感染
用法与疗程
大剂量冲击疗法
适用范围：急性、重度、危及生命疾病的抢救，如严重感染、各种休克、急性移植排斥反应等急症
氢化可的松，静脉给药，每日数百以至1000mg，疗程3~5天，治疗目的达到后撤药
一般剂量长期疗法
适用范围：自身免疫性疾病、淋巴细胞性白血病等慢性疾病
口服给药，每次10-30mg，最小维持量稍高于生理分泌量
维持量用法
每日晨给药法
采用短效药
晨7-8点给药
次日晨给药法
采用中效药
每2日晨7-8点给药
小剂量替代疗法
疗程视病情而定，给药量与生理日分泌量接近
不良反应
停药反应
长期大量应用引起的不良反应
医源性肾上腺皮质功能亢进
诱发或加重消化性溃疡
诱发或加重感染
骨质疏松
肌肉萎缩
糖皮质激素性青光眼
伤口愈合迟缓
糖尿病
血压升高
临床应用
抗休克治疗
严重感染
中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴发型流脑等作辅助治疗
急性症状缓解后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制再停用抗菌药。
防止炎症后遗症
如结核性脑膜炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎及烧伤后疤痕挛缩等
对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎可消炎止痛，防止角膜混浊和粘连
免疫相关疾病
自身免疫病
GCs可缓解症状，不能根治
过敏性疾病
器官移植排斥反应
与环孢素（免疫抑制药）合用可增效。
血液病
如急性淋巴细胞白血病
再生障碍性贫血
粒细胞减少症
血小板减少症
过敏性紫癜
局部应用
替代疗法
急、慢性肾上腺皮质功能不全者
脑垂体前叶功能减退
肾上腺次全切术后皮质激素分泌不足者
甲状腺激素和抗甲状腺药
硫脲类
分类
硫氧嘧啶类
甲硫氧嘧啶
丙硫氧嘧啶PTU
咪唑类
甲巯咪唑（他巴唑）
卡比马唑（甲亢平）
作用机制
丙硫脲嘧啶还可抑制外周组织T4向T3的转化，因此可用于甲状腺危象的治疗
抑制甲状腺过氧化物酶，从而抑制酪氨酸的碘化及耦联
不影响碘的摄取以及T3、T4的释放，对已合成的甲状腺激素无效，因此显效慢
抑制甲状腺刺激性免疫球蛋白（TSI）的生成
甲亢产生的原因就是这些具有刺激甲状腺激素生成功能的免疫球蛋白
临床应用
甲亢的内科治疗
硫脲类为一线药物
适应症：轻症及不宜手术或放射性碘治疗者（儿童、青少年，甲状腺手术后复发者及其他不宜手术的情况）
用法：大剂量开始逐渐减少到维持量，计量调整的依据是基础代谢率
甲状腺手术前准备
目的：减少术后并发症及甲状腺危象
不利因素：用硫脲类后TSH分泌增多，使得腺体增生，变脆充血，因此术前2周应加服大剂量碘剂。
丙硫氧嘧啶辅助甲状腺危象的治疗
体内过程
口服吸收迅速，血浆蛋白结合率高，肝脏代谢
不良反应
变态反应
消化道反应
白细胞减少、粒细胞缺乏症
硫脲类最严重不良反应，应定期检查血象
甲状腺肿及甲状腺功能减退
禁忌症及人群
结节性甲状腺肿合并甲亢、甲状腺癌
孕妇慎用、乳母禁用
碘及碘化物
药物
复方碘溶液、碘酸钾、碘油制剂、碘化钾、碘化钠
药理作用
小剂量：作为合成甲状腺激素的原料
大剂量起抗甲状腺作用，
标注作用迅速，1－2天起效，10－15天达到最大效应，两周之后甲状腺激素逃逸，出现甲亢加剧或复发
抑制甲状腺球蛋白水解酶，从而抑制甲状腺激素的释放
拮抗TSH促进激素释放作用
抑制过氧化物酶，从而影响酪氨酸的碘化及耦联
临床应用
小剂量防治单纯性甲状腺肿
大剂量用于甲亢手术前准备，
先用硫脲类使甲状腺功能恢复或接近正常，术前两周使用复方碘溶液，拮抗TSH 的作用，使腺体缩小变韧、血管减少、利于手术
不能单独用于甲亢
甲亢危象
放射性碘（碘131）
射线类型
碘被甲状腺摄取后，放出β粒子，射程2㎜，对甲状腺细胞有毒性作用
γ用于甲状腺功能测定
临床应用
不宜手术或手术后复发及硫脲类无效或过敏的患者
甲状腺摄碘功能测定
不良反应
甲减
禁忌
孕妇或乳母
β受体阻断药
对症治疗
作用
拮抗β受体，改善心率加快等甲亢症状
拮抗中枢β受体，减轻焦虑
抑制外周T4转化为T3
临床应用
不易用抗甲状腺药、不宜手术及放射性碘治疗的甲亢患者
甲状腺危象
与硫脲类合用用于术前准备
甲状腺激素
分类
T4，四碘甲腺原氨酸，活性小
T3，三碘甲腺原氨酸，由T4经脱碘酶转化得到，活性较高，
体内合成过程（甲状腺滤泡上皮细胞合成）
碘的摄取：主动转运过程
碘离子的活化：甲状腺过氧化物酶
酪氨酸的碘化：活化的碘与甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基结合，生成MIT ，DIT
耦联：过氧化物酶作用下，MIT +DIT生成T3，DIT +DIT 生成T4
释放：蛋白水解酶作用下，甲状腺球蛋白水解释放T3、T4
三级调节
下丘脑释放TRH（促肾上腺分泌刺激激素），作用于垂体
垂体分泌TSH（促甲状腺激素）
T3或T4反向抑制下丘脑或垂体合成释放TRH和TSH
药理作用
促进蛋白质合成促进骨骼、中枢神经系统的生长发育
幼儿不足：呆小症 成人不足：粘液性水肿，肢端肥大症
维持神经细胞的正常功能，提高神经兴奋性
调节新陈代谢，促进糖原、脂肪分解，提高基础代谢率，显著的产热效应
大剂量促进蛋白质分解
增强交感神经系统的活性，表现为心率加快、血压上升、心排出量耗氧量增加，正常剂量下维持交感神经的兴奋性
甲亢患者对儿茶酚胺的反应性提高，烦躁、心率加快、心肌收缩力增强、血压升高。
临床应用
呆小症/克汀氏病
及早诊治、从小剂量开始
粘液性水肿（重症加减）
先静脉、后口服
单纯性甲状腺肿（大脖子病）
大多病因是缺碘，应该补碘，但是体内合成甲状腺激素需要一段时间，因此急性的可以补充额外补充甲状腺激素
甲状腺激素合成障碍时使用适量甲状腺激素，缓解组织肥大
甲亢治疗中加服T4防止甲状腺功能减退
T3抑制实验：单纯性甲状腺肿与甲亢的鉴别（看细胞摄碘率）
用于甲状腺癌后，减少复发
不良反应
过量时出现不良反应，类似甲亢，老年及心脏病患者可能诱发心绞痛，治疗药物：β受体阻断剂
抗组胺药
H1受体
效应：过敏反应（一型）
扩张皮肤黏膜毛细血管
增加毛细血管通透性
收缩支气管平滑肌
收缩胃肠平滑肌
兴奋中枢神经系统
兴奋心脏，血管扩张
H1受体阻断剂
药理作用
阻断外周H1：抗皮肤粘膜过敏症
阻断中速H1镇静催眠
该类药一般还有抗胆碱作用，对中枢产生作用，用于晕动症，对外周产生作用表现为阿托品样 症状
临床应用
变态反应性疾病
晕动症及呕吐
苯海拉明、异丙嗪、氯苯丁嗪、美克洛嗪
镇静、催眠
苯海拉明、异丙嗪
不良反应
中枢抑制作用
苯海拉明、异丙嗪最明显
抗胆碱作用：阿托品样症状
诱发心脏毒性
特非那定，阿司咪唑（息斯敏）
H2受体
效应：增加胃酸分泌
H2受体阻断剂
XX替丁
抗菌药物概论
作用机制
1. 抑制细菌细胞壁的合成
2. 改变细菌胞浆膜通透性
3. 抑制细菌蛋白质合成
4. 影响细菌核酸代谢
5. 影响细菌叶酸代谢
耐药性（抗药性）
注意与耐受性区分
定义：细菌对抗生素不敏感的现象，是细菌在自身生存过程中的一种特殊保护形式
多重耐药性
定义：细菌对多种抗菌药物耐药称为多重耐药
主要指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌
分类
固有耐药性
由细菌染色体基因决定，代代相传
获得性耐药
正常情况下敏感菌中出现的耐药性，多由质粒介导，改变细菌自身代谢途径，不被抗菌药杀灭
机制
1. 产生灭活抗菌药物的酶
β-内酰胺酶
青霉素型：水解青霉素类抗生素
头孢菌素型：水解头孢菌素类和青霉素类
合成酶（钝化酶）
氨基糖苷类抗生素的主要耐药机制
乙酰化酶
磷酸化酶
腺苷化酶
氯霉素乙酰基转化酶
酯酶
针对大环内脂类
核苷转移酶
针对林可霉素类
2. 改变药物作用靶点
改变靶蛋白结构，降低与抗生素的亲和力
产生新的、耐药新靶蛋白
如耐甲氧西林金葡菌（MRSA）
增加靶蛋白的数量，仍可维持细菌的正常功能和形态
3. 降低细菌外膜的通透性
4. 影响主动流出系统
控制细菌耐药的措施
抗菌药物合理应用原则
5R原则
有无抗菌药物应用的适应症
所选类别及品种是否合理
给药方案是否正确
四要素
常用术语
感染
感染
病原微生物在宿主体内与宿主相互作用并引起一定的病理过程
感染性疾病必然伴随炎症反应，炎症还可由其他因素引起
注意区分抗菌药与抗炎药
广谱抗菌药
对多种病原微生物有效的药物，甚至包括非细菌病原微生物
窄谱抗菌药
仅对单一菌种或单一菌属的细菌有抗菌作用的药物
抑菌药
仅具有抑制细菌生长繁殖而无法杀灭细菌作用的抗菌药物
杀菌药
不仅具有抑制细菌生长繁殖的作用，而且具有杀灭细菌的作用的抗菌药物
根据体外实验确定分类
MIC
最低抑菌浓度
MBC
最低杀菌浓度
化疗指数CI
化疗药物的半数动物致死量与治疗感染动物的半数有效量的比值，CI越大，药物毒性越小，临床价值越高
例外：青霉素
抗生素后效应PAE（单位：时间）
细菌与抗菌药物短暂接触，当抗菌药物浓度下降，低于MIC或消失后，细菌生长仍受到持久抑制的效应
抑制细菌蛋白质合成的抗菌药及喹诺酮类的PAE较长，β-内酰胺类抗生素无明显的PAE
意义
适当延长给药间隔时间（T>MIC+PAE)
不影响疗效的情况下，可减少药物剂量
化学治疗药物
对入侵机体的病原体，包括微生物、寄生虫、肿瘤细胞所致疾病的药物治疗
抗菌药
包括支原体，衣原体，立克次体、螺旋体
抗生素
由微生物产生、能抑制杀灭其他微生物的物质
天然抗生素
人工半合成抗生素
合成抗菌药
抗真菌药
抗病毒药
抗寄生虫药
抗恶性肿瘤药
β-内酰胺类抗生素
铜绿假单胞菌俗称绿脓杆菌
共性
化学结构中含有β-内酰胺环
抗菌机制
抑制细菌细胞壁合成
抑制细菌转肽酶活性，从而阻碍细胞壁肽聚糖的合成
从药物角度也叫青霉素结合蛋白（PBPs）, 能与β-内酰胺类共价结合
促发自溶酶活性
抗菌活性条件
对PBPs有高的亲和力
良好的渗透性
对β-内酰胺酶稳定
细菌耐药性的主要原因
产生β-内酰胺酶，特异性打开β-内酰胺环，药物失去活性
青霉素类
天然
青霉素G
体内过程
不耐酸，不宜口服
肌内注射吸收迅速且完全
主要分布在细胞外液，因此胞内感染无效，脑脊液中含量较低
几乎全部以原形经尿迅速排泄，肾小管主动分泌
丙磺舒与其竞争分泌
抗菌谱：虽然青霉素G的抗菌谱窄，但是包含临床常见致病菌，因此应用广
九版教材加了G-杆菌，需修改
谱中微生物所致感染，一般均作首选（前提：无禁忌和过敏）
特点
易溶于水，但水溶液稳定性很差，产生具有抗原性的降解产物，（半抗原，与皮肤蛋白、血浆蛋白等结合成为完全抗原）引起过敏
因此需要现配现用
抗菌作用强大，产量高，价格低廉
对G+球菌作用强，对G-作用差
对繁殖期细菌有作用，对静止期细菌无作用
记住：是抑制壁合成，不能破坏壁
治疗G+杆菌感染时应同时给予相应的抗毒素
不良反应
肌注局部疼痛及刺激
变态反应：药疹，皮炎，血清病，溶血性贫血，过敏性休克
过敏原
青霉噻唑蛋白
青霉烯酸
青霉素
6-APA高分子聚合物
赫氏反应
青霉素治疗梅毒或钩端螺旋体病时，可出现症状加剧现象，一般发生于治疗开始后6-8h，表现为全身不适，寒战，发热，咽痛，头痛及心动过速等症状
可能与螺旋体抗原与相应抗体形成免疫复合物或螺旋体被杀灭裂解后释放的内毒素有关
预防不良反应
严格掌握适应症
详细询问病史，过敏史及家族过敏史
青霉素皮肤过敏试验
皮试条件
初次使用
所用青霉素更换批号时
间隔3天重新皮试
避免病人饥饿时注射
即使是局部感染也应该肌注使药物通过全身循环，即避免局部用药
局部用药的危害：易诱发耐药性，易诱发过敏性休克
接受治疗后留观半小时
做好急救准备
急救药物
首选：肾上腺素
糖皮质激素
抗组胺药
半合成
口服耐酸青霉素：青霉素V
耐酸，口服吸收好
抗菌谱同青霉素G，活性略弱
临床应用
G+球菌所致的轻度感染
恢复期巩固治疗、预防感染复发
不宜用于严重感染
因为活性低，应用与青霉素G有差别
耐酶青霉素
甲氧西林
苯唑西林
氯唑西林
双氯西林
概要
甲氧西林不耐酸，其余均耐酸
抗菌谱与青霉素G相似
抗菌活性一般不及青霉素G
临床应用
耐青霉素G的金葡菌感染
出现了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA），产生新的PBP2a，该菌株对所有β-内酰胺类药物耐药
广谱青霉素
氨苄西林
阿莫西林
概论
耐酸，可口服
不耐酶
抗菌谱：对G+，G-都有杀菌作用；对G+菌的活性逊于青霉素G，对G-杆菌的活性由于青霉素G，抗菌作用较强；对厌氧菌有效，对铜绿假单胞菌无效
阿莫西林可抗幽门螺旋杆菌
抗铜绿假单胞菌青霉素
具有强大的外排机制，其他类型的青霉素无效
羧苄西林
哌拉西林
替卡西林
呋苄西林
阿洛西林
概要
与铜绿XX生存必须的PBPs形成多位点结合，且具有强大穿透作用
对G+，G-有效，对G+的作用通常不及青霉素G
对铜绿XX有效，且不受病灶脓液的影响
临床应用
烧伤继发的铜绿XX感染（帕拉西林作用最强）
与氨基糖苷类抗生素联合应用效果更佳
头孢菌素类
药物来源
对天然头孢菌素C进行结构修饰，得到一系列半合成抗生素
特点（相比于青霉素G）
抗菌谱光，杀菌力强
对β-内酰胺酶稳定
过敏反应少
不良反应
过敏反应罕见，但与青霉素类有交叉过敏
肾脏毒性：损害近曲小管细胞，一二代多见、三、四代基本无肾毒性
长期使用光谱抗生素导致菌群失调，引起二重感染（继发感染），表现：口腔真菌感染、伪膜性肠炎（难辨梭菌），VitK缺乏
药物相互作用：双硫仑样反应
饮酒不头孢，头孢不饮酒
第一代（也称先锋酶素X号）
举例：头孢唑林、头孢氨苄、头孢噻吩
主要用于治疗敏感菌所致呼吸道和尿路感染、皮肤及软组织感染
第二代
举例：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯
用于治疗敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿量感染
第三代
举例：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮
记住
对铜绿假单胞菌、厌氧菌有较强作用
组织穿透力强、可透过血脑屏障
对β-内酰胺酶有高度稳定性
临床应用
重症耐药菌引起的感染
以G-杆菌为致病菌，兼有厌氧菌和G+菌的混合感染
有效控制严重的铜绿假单胞菌
第四代
举例：头孢匹罗、头孢吡肟、头胞利定、头孢噻利
其他类
碳青霉烯类
举例：亚胺培南、美罗培南
抗菌谱广，对多数G+、G-有效，厌氧菌、铜绿假单胞菌
抗菌作用强，耐酶且稳定（某些细节可产生金属酶）
临床应用
需氧菌和厌氧菌所致混合感染
G+和G-所致各种严重感染
亚胺培南合用西司他汀
亚胺培南在体内被肾脱氢肽酶水解失活
西司他汀是肾脱氢肽酶抑制剂
仅限于亚胺培南
单环β-内酰胺类
氨曲南
卡芦莫南
抗菌谱（违背祖宗）
对G-杆菌有强大抗菌作用
对铜绿假单胞菌有效
对G-杆菌产生的β-内酰胺酶高度稳定
对G+球菌、厌氧菌弱
β内酰胺酶抑制剂
克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦
本身无或有微弱的抗菌活性
抑制β-内酰胺酶
有相应的抑酶谱，应与相应的β-内酰胺类药物组成复方制剂
大环内脂类抗生素
抗菌机制
不可逆地与核糖体50S亚基结合，抑制移位过程，阻止新生肽链的延伸，进而抑制蛋白质合成
通常产生抑菌作用
高浓度时对敏感菌可具有杀菌作用
耐药性机制
产生灭活酶
酯酶
磷酸化酶
甲基化酶
葡萄糖酶
乙酰转移酶
核苷转移酶
靶位结构改变：核糖体药物结合部位甲基化
菌体内有效药物浓度降低：摄入减少，外排增多
抗菌谱
与青霉素G相似而比之广
对大多数G+菌、G-球菌有强大的抗菌活性
对某些G-杆菌高度敏感（如下），对其余G-杆菌无效
军团菌、弯曲杆菌、百日咳杆菌
对厌氧菌活性强
对支原体、衣原体、弓形虫等效果好
对耐药金葡菌及MRSA有一定抗菌作用
临床应用
首选药
军团菌病、弯曲杆菌感染
支原体、衣原体导致的肺炎、尿路系统感染
结膜炎（沙眼衣原体）、婴儿期衣原体肺炎
白喉带菌者、百日咳
白喉感染者使用青霉素G
幽门螺杆菌感染（克拉霉素）
其他敏感菌感染作为二线药
轻、中度的耐药金葡菌感染
青霉素耐药、对青霉素过敏者
不良反应
刺激反应
口服：消化道反应
输液：可能诱发血栓性静脉炎
肝损害：发热、黄疸、转氨酶升高、肝肿大等
变态反应
大剂量：耳鸣、暂时性听觉障碍、心脏毒性
二重感染（菌群交替症）
舌炎、口角炎、伪膜性肠炎
药物分类（根据环C）
14元大环内酯类
红霉素
天然
碱性环境中抗菌活性增强
不良反应
常见胃肠道反应，肝损害
竹桃霉素
克拉霉素
在大环内酯类中抗菌活性最强
幽门螺杆菌感染
对酸稳定，口服吸收迅速完全
在多种组织分布，浓度可超过血药浓度
临床应用
幽门螺杆菌感染
不典型分枝杆菌感染
其他
罗红霉素
半合成
地红霉素
泰利霉素
酮基大环内酯类
组织和细胞穿透力强
临床应用
主要用于呼吸道感染
喹红霉素
15元大环内酯类
阿奇霉素
抗菌谱较红霉素略广
对酸稳定、口服吸收快，组织分布广
细胞中药物浓度高
半衰期35-48h或更长
应用
不典型分枝杆菌感染
其他
16元大环内脂类
麦迪霉素
吉他霉素
交沙霉素
罗他霉素
乙酰螺旋霉素
结构：大环内脂
林可霉素类抗生素
药物举例
林可霉素lincomycin
克林霉素clindamycin
抗菌机制
作用于核糖体50S亚基，抑制转肽移位反应，抑制蛋白质合成的延伸阶段，从而抑制细菌蛋白质的合成
林可霉素、大环内脂内，氯霉素内均作用于核糖体50S亚基相同或相近靶点，合用可能发生拮抗作用
耐药性
核糖体结合位点改变（位点突变或甲基化修饰）
药物的酶解灭活
与大环内酯类存在交叉耐药
体内过程
口服可吸收，不被胃酸破坏
在体内分布广泛，在骨组织可达更高浓度
能透过胎盘屏障，不能透过血脑屏障
主要在肝脏代谢，经胆汁排泄
因此可用于胆道感染
临床应用
需氧G+感染
金葡菌所致骨髓炎的首选药物
敏感菌所致呼吸道感染，败血症，软组织感染
厌氧菌引起的严重感染
抗菌谱
厌氧菌（G+，G-）：强大的抗菌作用
需氧G+球菌：有良好的抗菌活性
对G-杆菌、肠球菌属、支原体无效
万古霉素类
多肽类抗生素分类： 万古霉素类 多粘菌素 杆菌肽 利奈唑胺（人工合成）
药物分类
万古霉素
去甲万古霉素
替考拉宁
抗菌机制
抑制细胞壁的合成：胞浆膜阶段抑制肽聚糖的合成，造成细胞壁缺陷
繁殖期杀菌药，杀菌速度较青霉素慢
抗菌谱（窄谱）
G+菌：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），MRSE（耐甲氧西林的表皮葡萄球菌）
厌氧菌：脆弱拟杆菌
临床应用
仅用于严重G+菌感染：MRSA，MRSE，肠球菌
MRSA治疗的最后一张王牌，若仍然耐药则无解了
难辨梭菌感染：伪膜性肠炎（口服给药）
不良反应（可怕，因此一般不用）
耳毒性
肾毒性
变态反应
氨基糖苷类抗生素
抗菌谱
对多数需氧G-杆菌作用强大
大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、志贺菌属、枸橼酸菌属
对MRSA、NRSE有较好的抗菌活性
对链球菌、肠球菌、厌氧菌无效
部分对铜绿假单胞菌有效：庆大霉素、妥布霉素、西索米星、阿米卡星
部分对结核杆菌有效：链霉素、卡那霉素、阿米卡星
临床应用
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需氧G-杆菌为主的严重感染
呼吸道、泌尿道、皮肤软组织、胃肠道、骨关节、烧伤或创伤等的感染、败血症、肺炎等
必要时联合应用其他对G-杆菌有强大抗菌活性的抗菌药物：光谱青霉素、第三代头孢菌素及氟喹诺酮类
联合用药治疗G+感染
肠球菌或草绿色链球菌所致心内膜炎
金葡菌所致败血症、心内膜炎等严重感染
与耐酶青霉素、利福平或万古霉素合用
结核杆菌及非典型分枝杆菌感染
结核病
链霉素
非典型分枝杆菌
阿米卡星
口服用于消化道感染、肠道术前准备、肝昏迷
局部感染：外用软膏、眼膏、冲洗液及局部感染
耐药性
产生修饰和灭活抗生素的转移酶或钝化酶（主要机制）
使之不能与核糖体结合，失去抗菌活性
细胞膜通透性下降：外膜孔蛋白结构变性
改变靶位
缺乏主动转运功能
氨基糖苷类需要氧依赖性主动跨膜转运系统进入细胞，因而厌氧菌天然耐药
不良反应
耳毒性
所有氨基糖苷类抗生素均有耳毒性
前庭功能障碍
头昏、视力减退、眩晕、眼球震颤、恶心、呕吐、共济失调
耳蜗听神经损伤
耳鸣，听力减退，耳聋
肾毒性
药物对肾组织有极高的亲和力，聚积在肾皮质
主要损害近曲小管上皮细胞
轻则肾小管肿胀，重则肾小管坏死
神经肌肉麻痹
机制：药物与突触前膜“钙结合部位”结合，抑制神经末梢乙酰胆碱释放，神经肌肉接头处传递阻断
过敏反应
应用注意事项
严格掌握适应症，控制剂量与疗程
防止耳毒性发生
注意先兆症状（眩晕、耳鸣），听力监测
避免合用其他耳毒性药物
避免合用镇静催眠药
否则感知减弱，可能感觉不到眩晕等
防止肾毒性发生
定期血药浓度监测、肾功能检查
避免合用其他肾毒性药物
如呋塞米，多粘菌素，两性霉素B，头孢菌素，万古霉素，甘露醇，顺铂等
抗菌机制
抑制蛋白质合成的全过程（主要机制）
结合位点：核糖体30S亚基
起始阶段：抑制A位始动复合物的形成，干扰功能性核糖体的组装
延伸阶段：与30S亚基的P10蛋白结合，导致mRNA错译，合成异常、无功能的蛋白质
终止阶段：阻止终止因子与A位结合，阻碍核糖体的解离及肽链的释放
离子吸附作用，增加细菌胞浆莫通透性（水溶液中解离出羟基、氨基等离子）
抗菌作用特点
为静止期杀菌药
杀菌速率及时程呈浓度依赖性
具有较长时间的抗生素后效应（PAE），PAE呈浓度依赖性
具有初次接触效应
在碱性环境中抗菌活性增强
厌氧菌天然耐药
体内过程
极性大，口服难吸收，一般肌内注射
为避免血药浓度过高，通常不主张静脉注射
主要分布与细胞外液，不易透过血脑屏障，可透过胎盘屏障
内耳淋巴液、肾皮层中有高浓度聚积
代表药物
链霉素
第一个用于临床的氨基糖苷类抗生素
第一个用于治疗结核病的药物
临床应用
土拉菌病和鼠疫（与四环素合用是治疗鼠疫的最有效手段）
治疗多药耐药结核病
治疗细菌性心内膜炎（与青霉素合用）
庆大霉素
对铜绿假单胞菌作用强
对金葡菌有效
对结核杆菌无效
肾皮质药物浓度高，肾毒性
临床应用
G-杆菌感染
铜绿假单胞菌（与敏感的β-内酰胺类合用）
口服：肠道感染及术前肠道消毒
局部：皮肤、粘膜、眼、耳、鼻、喉感染
妥布霉素
对铜绿假单胞菌的作用比庆大霉素强
对耐庆大霉素菌株有效
耳毒性及肾毒性常见，但较轻
阿米卡星
抗菌谱广，对铜绿假单胞菌有效
对金葡菌有效
对细菌产生的多种氨基糖苷类灭活酶稳定
首选用于氨基糖苷类耐药菌感染
药物来源
最先发现链霉素用于结核
天然类
链霉菌
链霉素，卡那霉素、妥布霉素、大观霉素、新霉素
小单孢菌
庆大霉素、西索米星、小若米星、阿司米星
合成类
阿米卡星、奈替米星、地贝卡星、异帕米星
四环素类与氯霉素类
真的广谱
四环素类
药物分类
天然类
四环素
金霉素
土霉素
半合成
多西霉素
美他环素
米诺环素
体内过程
吸收
天然类口服能吸收但不完全，各药物吸收率差别较大
避免与二价、三价阳离子同服（络合作用）
分布
广泛分布于组织和体液（主要是细胞外液）
牙齿和骨骼等钙化组织中有较浓度
代谢和排泄
肝脏单鞋，主动分泌到胆汁和尿液（存在肝肠循环）
抗菌机制
对G+的抗菌活性较G-强
抑制细菌蛋白质合成
子主题
口诀：三十而立四环素，红绿林中五十载
耐药机制
外排泵蛋白（由四环素诱导产生）
核糖体保护蛋白
灭活或钝化四环素的酶
外膜孔蛋白数量减少
抗菌谱（广谱）
遇事不决四环素
常见的G+和G-需氧菌和厌氧菌
对变形杆菌和铜绿假单胞菌无作用
立克次体、螺旋体、支原体、衣原体及某些原虫
临床应用
立克次体感染，可作为首选药
斑疹伤寒、羌虫病、Q热等
衣原体感染
鹦鹉热、沙眼、性病淋巴肉芽肿
支原体感染：支原体肺炎，溶脲脲原体所致非特异性尿道炎
螺旋体感染：回归热，慢性游走性红斑
细菌性感染
首选用于：鼠疫、霍乱、布鲁菌病
幽门螺杆菌感染
不良反应（多）
胃肠道反应
二重感染
真菌感染（白色念珠菌）：口角炎
假膜性肠炎（难辨梭菌）
白色分泌物与小肠粘膜紧密结合，脱落时撕拉下大片肠粘膜，造成不可控制的出血
使用万古霉素进行治疗
对牙齿和骨骼发育的影响
肝毒性
光敏反应
肾毒性
前庭反应
氯霉素类
抗菌机制
作用为核糖体50S亚基，抑制细菌蛋白质合成
快速抑菌药
抗菌谱
有效对抗各种需氧和厌氧菌感染
对G-菌的抗菌活性请于G+菌
立克次体、螺旋体、支原体
临床应用
细菌性脑膜炎和脑脓肿
脑脊液中浓度高，且对脑膜炎奈瑟菌有杀菌作用
青霉素与氯霉素合用是治疗脑脓肿的首选方案
临床时需间隔使用，先使用青霉素，再使用氯霉素
β-内酰胺类是繁殖期杀菌药，氯霉素是快速抑菌药，一般不能联合使用，会产生拮抗（抑制细菌后不繁殖了，繁殖期杀菌药无菌可杀）
伤寒沙门菌感染
主要用于敏感菌株所致感染的散发病例
立克次体感染
细菌性眼部感染
厌氧菌感染
不良反应
可逆性血小板减少
抑制宿主骨髓细胞线粒体的血红蛋白合成
线粒体核糖体与细菌核糖体相似，也是50S大亚基，30S小亚基
再生障碍性贫血
发病与剂量及疗程无关，机制属于变态反应，患者骨髓细胞对氯霉素结构中的硝基苯基团非常敏感
灰婴综合征
早产儿，新生儿肝脏缺乏葡萄糖醛酸转移酶，肾排泄功能不完善，对氯霉素解毒能力差
表现：循环衰竭，呼吸困难，进行性血压下降，皮肤发绀，休克，死亡率高
人工合成抗菌药
喹诺酮类
视频未看完
母核：4-喹诺酮
分代
第一、二代：萘啶酸、吡哌酸（已淘汰）
第三代：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星
第四代：莫西沙星、加替沙星、曲伐沙星、吉米沙星、加诺沙星、耐诺沙星
特点
抗菌谱广，抗菌活性高
口服效果好，组织浓度高
有较长时间的PAE（抗菌后效应）
与其他抗菌药无交叉耐药小
抗菌机制
作用于DNA回旋酶的A亚基，形成复合物，阻碍DNA的复制，导致细菌死亡
在G-菌中主要为DNA回旋酶（也叫拓扑异构酶Ⅱ）
在G+菌中主要为拓扑异构酶Ⅳ
耐药性
细菌DNA回旋酶A亚基变异（gyrA基因突变）
菌体内药物浓度降低
外膜膜蛋白减少或缺少，通透性下降
外排系统增强
抗菌谱
对多数需氧G-杆菌具有强大的抗菌活性
对沙门菌属、大肠埃希菌作用强
敏感：弯曲杆菌、军团菌、铜绿假单胞菌
对G+球菌有较强活性，如金葡菌，链球菌
对支原体，衣原体、厌氧菌有良好作用
环丙沙星、氧氟沙星对结核分枝杆菌有效
概要
老三代（诺氟、环丙、氧氟）
对肠杆菌科、铜绿假单胞菌等G-菌有良好抗菌活性
对葡萄球菌（甲氧西林敏感株）有较好作用
新三代（左氧氟、莫西、加替）
左氧氟沙星，也叫呼吸喹诺酮类
抗菌谱扩大，增加了对G+菌的抗菌活性
增强了对社区获得呼吸道感染病原微生物的作用
肺炎链球菌、化脓性链球菌等G+菌
肺炎支原体、肺炎衣原体等嗜肺军团菌等
临床应用
泌尿生殖系统感染
呼吸系统感染
肺炎链球菌感染（对青霉素耐药者）
社区获得性肺炎，支原体、衣原体、军团菌等
肠道感染和伤寒
志贺菌属：急、慢性细菌性痢疾，中毒性细菌性痢疾
沙门菌属：胃肠炎（食物中毒）、伤寒
二线抗结核（环丙、氧氟）
不良反应
胃肠道反应
中枢神经系统兴奋症状：焦虑、失眠、抽搐、惊厥等
（阻断GABA受体）
变态反应
光敏性皮炎
代表：司帕沙星
血管神经性水肿、药疹、红斑、皮肤瘙痒等
软骨组织损害
机制：药物与软骨组织中Mg2+形成络合物，致软骨损伤
表现：负重关节水肿、疼痛
偶发：心肝肾损害
禁忌
18岁以下未成年人
妊娠期、哺乳期
过敏患者
既往中枢神经系统病史，尤其是癫痫病史
药物相互作用
可抑制茶碱、咖啡因和华法林在肝中代谢
避免与抗酸药、含金属离子的药物同服
不宜与Ia类及Ⅲ类抗心律失常药药及三环类抗抑郁药合用
用药期间避免日照
硝咪唑类
代表药物
甲硝唑
替硝唑
奥硝唑
作为四个首选
各种厌氧菌感染的首选药物，包括幽门螺杆菌
阿米巴病首选
滴虫病首选
贾第鞭毛虫感染
硝基呋喃类
呋喃妥因
尿液浓度高，在酸性尿中作用增强
用于敏感菌所致泌尿系统感染
呋喃唑酮
口服吸收少，肠道药物浓度高
肠炎、细菌性痢疾、幽门螺杆菌等
甲氧苄啶（TMP）
抗菌机制
抑制二氢叶酸还原酶、干扰细菌叶酸代谢
对细菌二氢叶酸还原酶的选择性是哺乳动物的260000倍
甲氨蝶呤也作用于二氢叶酸还原酶，但影响人体细胞，用于抗肿瘤，易导致巨幼贫
临床应用
单独使用易产生耐药性，因此不单独使用，可与磺胺类合用
如抗菌优（磺胺甲基异恶唑（新诺明）与甲氧苄啶的复方制剂）
合用理由
抗菌谱扩大
抗菌活性增强，甚至呈现杀菌作用
产生协同抗菌作用
减少耐药性的产生
磺胺类
对氨基苯磺酰胺
对氨基苯甲酸是细菌从头合成XX的原料
根据时效分类
短效类
中效（10-24h）：磺胺嘧啶，磺胺甲恶唑
长效（一周以上）：磺胺多辛
抗菌机制
与对氨基苯甲酸相似，抑制细菌二氢叶酸合成酶，
抗菌谱（广谱）
大多数G+，G-菌，衣原体，疟原虫，弓形虫
临床应用（已被冷落二十余年）
应用于全身感染的
流脑：首选磺胺嘧啶
用于呼吸道、尿路、肠道感染及伤寒、中耳炎等
磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑等中、短效药+甲氧苄啶
口服不吸收，用于肠道感染
柳氮磺吡啶
局部应用
烧伤、创伤感染
磺胺米隆、磺胺嘧啶银
细菌性结膜炎、沙眼
磺胺醋酰
疟疾预防
磺胺多辛+乙胺嘧啶
不良反应
泌尿系统损害
乙酰化产物在尿中溶解度较低，结晶，产生刺激和梗阻
处理：服药时大量饮水、服碳酸氢钠碱化尿液
SD最易引发，导致结晶尿，血尿，管型尿，尿痛，尿闭
变态反应
磺胺类易导致过敏（可能概率仅次于青霉素）
血液系统反应：溶血性贫血，粒细胞减少、再生障碍性贫血
缺乏G-6-PD者容易溶血性贫血
胆红素脑病、新生儿黄疸、胃肠道反应、神经系统反应（不重要，曾经临床使用得太多，啥病都出来了）
抗结核药
结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个器官，以肺结核最为常见。曾经被称为白色瘟疫
一线抗结核药
异烟肼INH
抗菌作用
对结核杆菌具有高度选择性，抗菌力强
对繁殖期细菌具有杀菌作用（静止期抑菌）
抗菌机制
抑制分枝菌酸的合成，细胞壁合成受阻
体内过程
在过氧化氢-过氧化物酶的作用下转化为活性物质
口服或注射均易吸收
分布：全身体液和细胞液中，也易进入细胞内
代谢：肝内乙酰化成无效的乙酰异烟肼
快代谢型：易肝损伤； 慢代谢型：易出现异烟肼蓄积，神经系统毒性
耐药性
异烟肼难以活化：分枝杆菌过氧化氢-过氧化物酶缺如或功能低下
细菌细胞膜通透性降低
与其他抗结核药无交叉耐药性
临床应用（各型结核病）
早期轻症及预防用药：可单用
规范化治疗结核：与其他一线药物联合应用
不良反应
肝损伤
神经系统毒性
机制：异烟肼影响Vit B6的生物利用，GABA下降，解决方案：补维B6
周围神经炎：手脚麻木，肌肉震颤、不太不稳
中枢神经系统症状：眩晕，失眠，兴奋，惊厥，中毒性脚病
其他
利福平RFP
利福霉素的人工半合成品
药理作用
抗菌谱广且强大
对静止期和繁殖期的细菌具有作用
增加异烟肼和链霉素的抗菌活性
对结核杆菌、麻风杆菌呈现杀菌作用
对G+球菌，特别是耐药金葡菌有较强活性
对G-菌、某些病毒、沙眼衣原体有抑制作用
抗菌机制
特异性抑制细菌DNA依赖性RNA多聚酶，阻碍mRNA合成
耐药性：RNA多聚酶β亚单位突变
体内过程
口服易吸收，穿透能力强，体内分布广
肝脏代谢，经胆汁排泄（有肝肠循环）
药物及代谢物呈橘红色，代谢物可使得尿，粪，痰，泪液，汗液呈橘红色
小红马
临床应用
各种类型结核病
麻风病、耐药金葡菌感染及其他敏感菌感染
严重的胆道感染
局部用药：沙眼、急性结膜炎、病毒性角膜炎
乙胺丁醇EMB
药理作用
对繁殖期结核杆菌有较强的抑制作用，对其他细菌无效
抗菌机制
与Mg2+络合，干扰细菌RNA的合成
临床应用
与异烟肼、利福平合用：治疗初始患者
经链霉素或异烟肼治疗无效的患者
不良反应
视神经炎是最严重的毒性反应（与疗程和剂量有光）
吡嗪酰胺PZA
与其他抗结核药无交叉耐药
口服吸收迅速，体内分布广泛
抗结核杆菌作用：在微酸环境中可杀灭结核杆菌
毒性较大（长疗程和高剂量时发生）
肝损害、高尿酸血症、诱发痛风、关节痛
链霉素SM
第一个有效的抗结核病药
穿透力弱，不易渗入细胞、纤维化、干酪样病灶
主要用于治疗各种严重的或危机生命的结核感染，如浸润性、粟粒性结核
合理用药
合理化疗
早期用药
早期病灶属于渗出阶段，药物易到达，结核杆菌生长旺盛，药物敏感，机体抵抗力强，局部病灶血运丰富，一旦确诊立即给药治疗
联合用药
目的：增强疗效，避免不良反应，延缓耐药性的产生
一般在异烟肼的基础上二联、三联等
适量用药
给药不足但不到有效抗菌浓度，且易诱发耐药性
用量过大产生严重的不良反应
全程规律用药
结核病易复发，必须全程规律用药
不能随意改变药物剂量或品种
不能过早停药
轻症：持续治疗9-12个月
中重度：18-24个月
二线抗结核药
（毒性较大，疗效较差）
对氨基水杨酸
结核分枝杆菌
形态：细长，稍弯曲，两端圆形的杆菌
有荚膜，无鞭毛，不形成芽孢
抗酸染色阳性，革兰染色不易着色
营养要求高、生长缓慢：增代时间14-20h
抵抗力强、对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强
细胞壁结构复杂
含大量脂质（磷脂、分枝菌酸、索状因子）：药物不能穿透
因此一般的抗菌药很难有效
蛋白质（含结核菌素）、荚膜
抗寄生虫药
疟原虫
疟原虫人体内发育
红细胞内期
杀死可控制发作
红细胞外期
杀死可防止复发
疟原虫的发育
杀死配子可防止传播，杀死蚊子体内的配子可作为病因预防
病⼈(⾎)疟原⾍ →雌性按蚊体内(疟原⾍经受精、发育、繁殖→⼦孢⼦)→⼈体内(在肝内形成裂殖体→⾎液)→红细胞 (⼤量繁殖)破裂→疟原⾍及代谢产物进⼊⾎液→疟疾发病
相关概念
再燃
疟疾发作停止后，如体内仍有少量的红内期疟原⾍，在⽆再感染的情况下，⾎中疟原⾍⼜⼤量增殖⽽引起疟疾再次发作。
复发
疟疾初发后，红内期的原⾍被全部消灭，在⽆蚊媒传播感染，经过⼀段时间后红外期的原⾍再次进⼊⾎流，⼤量增殖所引起的疟疾发作。
抗疟药
主要控制症状
氯喹
抗疟机制
插⼊DNA双螺旋结构中，抑制DNA复制和RNA转录
抑制疟原虫血红素聚合酶，血红素堆积，致疟原⾍细胞膜溶解破裂⽽死亡
抑制虫体蛋白分解酶，抑制蛋白质合成
临床应用
抗疟
抗肠道外阿米巴虫病（阿米巴肝病）
预防性控制疟疾症状发作
免疫抑制作用
用于类风湿性关节炎，红斑狼疮等自身免疫病，现已少用
不良反应
餐后服用可减少不利反应
大剂量应用可导致视网膜脱落
大剂量或快速静脉给药，可致低血压
给药剂量大可发生致死性心律失常
目前认为，孕妇和儿童使用氯喹是安全的
耐药机制
奎宁
毒性大，一般不用
主要用于耐多药的恶性疟，尤其是脑型疟
不良反应
金鸡纳反应
心血管反应
⼼肌抑制、⾎压↓ ，严重低⾎压和致死性⼼律失常
因此奎宁仅静滴，禁静推
特异质反应
G-6-P缺乏者易患
子宫兴奋-孕妇禁用
刺激胰岛β细胞，高胰岛素血症和低血糖
青蒿素
甲氟喹
咯萘啶
我国研制
抗疟机制
破坏疟原虫复合膜及食泡结构
蒿甲醚和青蒿琥酯
双氢青蒿素
主要控制远期复发和传播
伯氨喹
药理作用
对间日疟红外期子孢子有较强的杀灭作用
杀灭疟原虫的配子体
特异质反应：急性溶血性贫血，高铁血红蛋白血症
G-6-PD缺乏，NADPH缺乏，影响红细胞内GSSH转变为GSH，红细胞保护作用减弱，易受伯氨喹代谢产物氧化而发生溶血，伯氨喹氧化代谢产生的高铁血红蛋白不能还原为血红蛋白，引起高铁血红蛋白血症。
主要用于病因预防
乙胺嘧啶
药理作用
对原发性红外期的裂殖子有杀灭作用
对人体内配字无作用，当含有乙胺嘧啶的血液被吸入蚊子体内后，能阻止疟原虫在蚊体内的有效生殖
作用机制
二氢叶酸还原酶抑制剂，阻碍核酸的合成，从而抑制疟原虫的繁殖
不良反应
长期服用引起具有红细胞性贫血或白细胞减少症
磺胺类和砜类
作用机制
二氢叶酸合成酶抑制剂
两者合用，在叶酸代谢的两个环节双重抑制，增强预防效果，对于不良反应，直接补充叶酸
抗疟药的合理利用
抗肠道蠕虫药
抗血吸虫药
吡喹酮
机制
增加虫体细胞对Ca2+的通透性，Ca2+内流增加，使虫体痉挛收缩致死
药理作用
抗血吸虫
日本血吸虫、埃及血吸虫、曼氏血吸虫病首选
抗蠕虫
抗绦虫首选
抗姜片虫、华支睾吸虫、肺吸虫、肝吸虫
抗丝虫药
乙胺嗪
抗滴虫药
甲硝唑（灭滴灵）
替硝唑
乙酰胂胺（滴维净）
曲古霉素
甲硝唑耐药时使用
抗阿米巴病药
硝基咪唑类
甲硝唑（灭滴灵）
药理作用
抗阿米巴虫作用
对包囊无作用
抗滴虫作用
抗贾第鞭毛虫作用
甲硝唑为这三种的首选药
抗厌氧菌作用
不良反应
口中金属味
双硫仑样反应
可引起双硫仑样反应的药物 甲硝唑，替硝唑 头孢曲松钠，头孢哌酮 氯丙嗪 呋喃唑酮（最严重）
乙醛氧化酶被抑制，乙醛蓄积，症状类似双硫仑中毒
长期大致
替硝唑
血浆半衰期较长，有效血药浓度可维持72h，毒性低
阿米巴肝脓肿的首选药
奥硝唑
依米丁
氯喹
与甲硝唑交替使用，防止
四环素类
间接抑制阿米巴虫
寄生虫病
原虫病
疟疾
分类
间日疟
三日疟
恶性疟
卵形疟
阿米巴虫病
肠道内
阿米巴炎
阿米巴痢疾
肠道外
阿米巴肝脓肿
阿米巴脑脓肿
阿米巴肺脓肿
滴虫病
滴虫性阴道炎
蠕虫病
环节动物
扁形动物
绦虫
血吸虫
线虫
蛔虫
丝虫
棘头虫
抗恶性肿瘤药
非细胞毒类
调节体内激素平衡药物
拮抗雌激素
雄激素
对抗雌激素作用，对晚期乳腺癌、尤其骨转移者疗效较佳
他莫昔芬
雌激素的部分激动剂，用于乳腺癌
托瑞米芬
亲和力高，产生雌激素样或抗雌激素样作用，用于治疗闭经且雌激素受体阳性的乳腺癌
减少雌激素合成
来曲唑
竞争性与细胞色素P450酶亚单位的血红素结合，抑制芳香化酶，使雌激素水平下降
阿那曲唑
抑制芳香化酶
氨鲁米特
芳香酶抑制剂，作用更强，完全抑制雄激素转化为雌激素，还能促进雌激素的体内代谢，用于绝经后晚期乳腺癌
均用于乳腺癌
雌激素
己烯雌酚
氟他胺
戈舍瑞林
亮丙瑞林
甲羟孕酮酯
合成的黄体酮衍生物，
用于肾癌，乳腺癌，子宫内膜癌
增强患者食欲，改善一般状况
糖皮质激素类
肿瘤治疗以泼尼松和泼尼松龙为主
作用于淋巴组织，诱导淋巴溶解
用于急性/慢性淋巴性白血病、恶性淋巴瘤
与其他药物联用治疗霍奇金淋巴瘤，非霍奇金氏淋巴瘤
他莫昔芬
托瑞米芬
分子靶向药物
单克隆抗体类
蛋白或多肽
利妥昔单抗
阿仑珠单抗
替伊莫单抗
托西莫单抗
曲妥珠单抗
小分子化合物类
重组人血管内皮抑制素
维A酸
亚砷酸
肿瘤免疫治疗药物
伊匹单抗
尼伏单抗
派姆单抗
阿替珠单抗、度伐单抗
重组人白介素-2
细胞毒类
主要通过影响肿瘤细胞的核酸和蛋白质结构与功能，直接抑制肿瘤细胞增殖和（或）诱导肿瘤细胞凋亡的药物 细胞周期非特异性药物CCNSA 细胞周期特异性药物CCSA
一般都有骨髓移植
影响核酸生物合成的药物
主要针对血液系统的肿瘤
二氢叶酸还原酶抑制药
甲氨蝶呤
儿童急性白血病，绒毛膜上皮癌，中枢神经系统白血病的预防
胸苷酸合成酶抑制药
氟尿嘧啶
消化系统癌和乳腺癌疗效好
嘌呤核苷酸互变抑制药
巯嘌呤
急性淋巴瘤的维持治疗
核苷酸还原酶抑制药
羟基脲
对慢粒有显著疗效
DNA多聚酶抑制药
阿糖胞苷
成人急性粒细胞，单核细胞白血病
影响DNA结构与功能的药物
烷化剂
氮芥
环磷酰胺
塞替派
白消安
卡莫司汀
破坏DNA的铂类配合物
顺铂
卡铂
破坏DNA的抗生素类
丝裂霉素
博来霉素
骨髓抑制相对不那么严重
平阳霉素
拓扑异构酶抑制药
喜树碱类
抑制TOPO-1活性，干扰DNA的结构和功能，细胞周期非特异性药物，对S期作用强于G1和G2期
举例
羟喜树碱
拓扑替康
伊立替康
鬼臼毒素衍生物
抑制DNA拓扑异构酶Ⅱ的活性，干扰DNA的结构和功能，
鬼臼毒素还能与微管蛋白结合，抑制微管聚合
举例
依托泊苷
替尼泊苷
干扰转录过程和阻止RNA合成的药物
放线菌素C
嵌入DNA双螺旋，抑制RNA多聚酶，阻止RNA合成
多柔比星（阿霉素）
柔红霉素
心脏毒性明显
抑制蛋白质合成与功能的药物
微管蛋白活性抑制药
长春碱类
长春碱
长春新碱
长春地辛
长春瑞滨
与微管蛋白结合，抑制微观聚合，纺锤体不能形成，有丝分裂停止于中期
紫杉醇类
紫杉醇
多西他赛
促进微管聚合，抑制微管解聚，纺锤体失去正常功能，有丝分裂停止
干扰核糖体功能的药物
三尖杉生物碱类
抑制蛋白质合成的起始阶段，并使核糖体分解，释放出新生肽链
三尖杉酯碱
高三尖杉酯碱
影响氨基酸供应的药物
L-门冬酰胺酶
水解血清门冬酰胺，肿瘤细胞缺乏门冬酰胺供应，生长受到抑制