导图社区 第三节 脑神经
临床本科 神经病学，内容有嗅神经、视神经、动眼、滑车和展神经、三叉神经、面神经、前庭蜗神经、舌咽、迷走神经、副神经、舌下神经
临床医学 本科 解剖学，颅的整体观是指将颅骨视为一个整体，从各个角度和层面来观察和理解其形态、结构和功能。
临床医学 本科 内科学 血液病学，了解病人的家族病史、药物史、手术史、既往病史等。
关于临床医学 本科 病原学思维导图，一类以节肢动物为传播媒介、 严格活细胞内寄生 的原核细胞型微生物。
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第三节 脑神经
概念
I 脑神经分布
1）第I、II对属于大脑和间脑的组成部分
2）第III、IV对在中脑
3）第V、VI、VII、VIII对在脑桥
4）第IX、X、XI、XII对在延髓
II 脑神经功能分类
1）运动性神经：III、IV、VI、XI、XII
2）感觉性神经：I、II、VIII
3）混合性神经：V、VII、IX、X
4）副交感纤维：III、VII、IX、X
III 脑神经的解剖及生理功能
一、嗅神经
【解剖结构及生理功能】
嗅觉传导通路
气味—嗅黏膜内嗅细胞（1级神经元）—嗅神经—穿过筛孔与硬脑膜—端脑的嗅球（2级神经元）—嗅束—外侧嗅纹—嗅中枢
【病损表现及定位诊断】
（一）嗅中枢病变
1）嗅中枢病变不引起嗅觉丧失
2）嗅中枢的刺激性病变可引起幻嗅发作
（二）嗅神经、嗅球及嗅束病变
一侧或两侧嗅觉障碍
（三）鼻腔局部病变
双侧嗅觉减退或缺失
二、视神经
视觉传导通路
视锥、视杆细胞—双极细胞（1级神经元）—视网膜神经节细胞（2级神经元）—视神经—经视神经孔进入颅中窝—在蝶鞍上方形成视交叉—视网膜鼻侧纤维交叉至对侧，颞侧纤维不交叉—视束—外侧膝状体（3级神经元）—内囊后肢后部—视辐射—枕叶视皮质中枢
（一）视神经不同部位损害所产生的视力障碍与视野缺损
I 视神经损害
1）产生同侧视力下降或全盲
2）视神经病变的视力障碍重于视网膜病变
II 视交叉损害
1）视交叉外侧部病变：引起同侧眼鼻侧视野缺损
2）视交叉正中部病变：引起双眼颞侧偏盲
3）整个视交叉损害：引起全盲
III 视束损害
1）出现双眼对侧视野同向性偏盲
2）偏盲侧瞳孔直接对光反射消失
IV 视辐射损害
1）视辐射全部受损：引起双眼对侧视野同向性偏盲
2）视辐射部分受损：出现双眼对侧视野同象限盲
a 视辐射上部受损：双眼对侧视野同向下象限盲
b 视辐射下部受损：双眼对侧视野同向上象限盲
V 枕叶视中枢损害
1）一侧枕叶视皮质中枢局限性病变：引起对双眼对侧象限盲
2）一侧枕叶视中枢完全损害：引起双眼对侧偏盲，但偏盲侧对光反射存在，有黄斑回避现象
3）枕叶视中枢刺激性损害：引起双眼对侧视野闪光型幻视
4）枕叶前部受损：引起视觉失认
视野缺损分类
1）双眼颞侧偏盲：视交叉中部受损
2）双眼对侧视野同向性偏盲：视束、外侧膝状体、视辐射、视中枢病变
3）双眼对侧视野同向上象限盲：视辐射下部、枕叶舌回、颞叶后部病变
4）双眼对侧视野同向下象限盲：视辐射上部、枕叶楔回、顶叶病变
视力障碍分类
单眼视力障碍
突然视力丧失
眼动脉或视网膜中央动脉闭塞
一过性黑矇
进行性视力障碍
视神经炎
巨细胞（颞）动脉炎
视神经压迫性病变
双眼视力障碍
一过性视力障碍
双侧枕叶视中枢TIA
中毒／营养缺乏性视神经病
原发性视神经萎缩
慢性视乳头水肿
（二）视乳头异常
I 视乳头水肿
1）是颅内压增高的主要体征，由于颅内压增高影响视网膜中央静脉和淋巴回流所致
2）早期表现为视乳头充血、边缘模糊不清、生理凹陷消失、静脉淤血
II 视神经萎缩
1）表现为视力减退或消失，瞳孔扩大，对光反射减弱或消失
2）分为原发性和继发性
3）外侧膝状体后和视辐射的病变不出现视神经萎缩
三、动眼、滑车和展神经
（一）动眼神经
起自中脑上丘的动眼神经核
1）外侧核
支配上、下、内直肌、上睑提肌和下斜肌
2）正中核
主管两眼的辐辏运动
3）E-W核
a 支配瞳孔括约肌和睫状肌
b 参与缩瞳和调节反射
（二）滑车神经
1）起自滑车神经核
2）支配上斜肌
（三）展神经
1）起自展神经核
2）支配外直肌
（一）不同部位的眼肌损害
眼肌麻痹分类
1）眼外肌麻痹：眼外肌麻痹，而瞳孔括约肌正常
2）眼内肌麻痹：瞳孔括约肌麻痹，而眼外肌正常
3）全眼肌麻痹：眼内肌与眼外肌均麻痹
I 周围性眼肌麻痹
均伴复视
1）动眼神经麻痹
a 上睑下垂、眼球向外下斜视
上斜肌及外直肌的作用
b 眼球不能向上、向内、向下转动
c 复视，瞳孔散大，光反射及调节反射均消失
2）滑车神经麻痹
a 眼球位置稍偏上
b 眼球向外下方活动受限
c 下视时出现复视
3）展神经麻痹
a 患侧眼球内斜视
b 眼球外展运动受限
c 伴有复视
II 核性眼肌麻痹
1）是指脑干病变致眼球运动神经核损害所引起的眼球运动障碍
2）特点
a 双侧眼球运动障碍
b 脑干内邻近结构的损害
c 分离性眼肌麻痹
III 核间性眼肌麻痹
病变主要损害脑干的内侧纵束，故又称内侧纵束综合征
1）前核间性眼肌麻痹
a 病变位于脑桥侧视中枢与动眼神经核之间的内侧纵束上行纤维
b 表现为双眼向对侧注视时，患侧眼球不能内收，对侧眼球可外展，伴单眼眼震；辐辏反射正常
2）后核间性眼肌麻痹
a 病变位于脑桥侧视中枢与展神经核之间的内侧纵束下行纤维
b 表现为两眼向病灶同侧注视时，患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常；辐辏反射正常
3）一个半综合征
a 一侧脑桥被盖病变，引起脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的联络同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束同时受累
b 表现为患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展；对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展，但有水平眼震
IV 核上性眼肌麻痹／中枢性眼肌麻痹
1）水平注视麻痹
a 皮质侧视中枢受损：可产生两眼侧视麻痹
破坏性病变：双眼向病灶侧共同偏视
刺激性病变：双眼向病灶对侧共同偏视
b 脑桥侧视中枢受损
破坏性病变可造成双眼向病灶对侧共同偏视
2）垂直注视麻痹
上丘是眼球垂直同向运动的皮质下中枢：上丘的上半司眼球的向上运动，上丘的下半司眼球的向下运动
a 上丘上半受损：双眼向上同向运动不能，称帕里诺综合征
b 上丘上半刺激性病变：发作性双眼转向上方，称动眼危象
c 上丘下半损害：双眼向下同向注视障碍
特点
a 双眼同时受累
b 无复视
c 反射性运动仍保留
（二）不同眼肌麻痹导致的复视
1）复视定义
指某一眼外肌麻痹时，眼球向麻痹肌收缩的方向运动不能或受限，并出现视物双影
2）健眼视物为实像，有眼肌麻痹的患眼视物为虚像
3）复视成像的规律
虚像在麻痹肌的运动方向
复视最明显的方位出现在麻痹肌作用力的方向上
a 一侧外直肌麻痹：眼球偏向内侧，虚像位于实像外侧
b 一侧内直肌麻痹：眼球偏向外侧，虚像位于实像内侧
c 支配眼球向上运动的眼肌麻痹：眼球向下移位，虚像位于实像之上
d 支配眼球向下运动的眼肌麻痹：眼球向上移位，虚像位于实像之下
（三）不同部位损害所致的瞳孔改变
瞳孔光反射传导通路
光线—视网膜—视神经—视交叉—视束—上丘臂—上丘—中脑顶盖前区—两侧E-W核—动眼神经—睫状神经节—节后纤维—瞳孔括约肌
I 瞳孔的大小
1）是由动眼神经的副交感神经纤维（支配瞳孔括约肌）和颈上交感神经节发出的节后神经纤维（支配瞳孔散大肌）共同调节
2）动眼神经的副交感神经纤维损伤时出现瞳孔散大；而交感神经纤维损伤时出现瞳孔缩小
3）普通光线下瞳孔的直径约3～4mm，瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，大于5cm为瞳孔散大
II 瞳孔光反射异常
1）光反射通路上任何一处损害均可引起瞳孔光反射消失和瞳孔散发
2）外侧膝状体、视辐射和枕叶视觉中枢损害引起的中枢性失明不出现瞳孔散大及光反射消失
III 辐辏及调节反射异常
1）辐辏及调节反射指注视近物时双眼会聚（辐辏）及瞳孔缩小（调节）的反射
2）调节反射丧失：白喉及脑炎
3）辐辏反射丧失：帕金森综合征及中脑病变
IV 阿-罗瞳孔
V 埃迪瞳孔
四、三叉神经
（一）感觉神经纤维
传导面部、鼻腔和口腔黏膜感觉
1）眼神经
a 经眶上裂入颅
b 是角膜反射的传入纤维
2）上颌神经
a 经圆孔入颅
3）下颌神经
a 经卵圆孔入颅
（二）运动神经纤维
1）经卵圆孔出颅，走行于下颌神经内
2）支配咀嚼肌（颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌）和鼓膜张肌等
3）主要司咀嚼运动和张口运动
（三）角膜反射通路
1）角膜—三叉神经眼支—三叉神经半月神经节—三叉神经感觉主核—两侧面神经核—面神经—眼轮匝肌，出现闭眼反射
2）三叉神经眼支或面神经损害时，均可出现角膜反射消失
（一）三叉神经周围性损害
1）刺激性症状：三叉神经痛
2）破坏性症状：三叉神经分布区域感觉减弱或消失，咀嚼肌麻痹，张口时下颌向患侧偏移
（二）三叉神经核性损害
1）感觉核
a 分离性感觉障碍：痛温觉缺失而触觉和深感觉存在
b 洋葱皮样分布
2）运动核
产生同侧咀嚼肌无力或瘫痪，伴有肌萎缩
五、面神经
（一）运动纤维
1）经内耳门-茎乳孔出颅
2）支配除咀嚼肌和上睑提肌以外的面部表情肌及耳部肌、枕肌、颈阔肌等
3）支配上部面肌（额肌、皱眉肌及眼轮匝肌）的神经元受双侧皮质脑干束控制；支配下部面肌（颊肌及口轮匝肌）的神经元受对侧皮质脑干束控制
（二）感觉纤维
I 味觉纤维
司舌前2/3味觉
II 一般躯体感觉纤维
传导外耳道感觉
（三）副交感神经纤维
1）起自脑桥上泌涎核
2）司泪腺、舌下腺、下颌下腺分泌
（一）上运动神经元损伤所致的中枢性面神经麻痹
1）病变在一侧中央前回下部或皮质延髓束
2）临床表现为病灶对侧下面部表情肌瘫痪，即鼻唇沟变浅，口角轻度下垂；而上部面肌（额肌和眼轮匝肌）不受累
（二）下运动神经元损伤所致的周围性面神经麻痹
1）病变在面神经核或核下周围神经
2）临床表现为同侧面肌瘫痪，即患侧额纹变浅或消失，眼裂变大，贝尔征（鼻唇沟变浅，口角下垂并歪向健侧）
中枢性面瘫与周围性面瘫鉴别
六、前庭蜗神经
（一）蜗神经
内耳蜗神经节的双极神经元（1级神经元）—蜗神经—蜗神经前后核（2级神经元）—一部分经斜方体至对侧，一部分在同侧上行—形成外侧丘系—四叠体的下丘及内侧膝状体（3级神经元）—内囊后肢—听辐射—颞橫回皮质听觉中枢
（二）前庭神经
内耳前庭神经节的双极细胞（1级神经元）—前庭神经—与蜗神经经内耳孔入颅腔—脑桥和延髓的前庭神经核群（2级神经元）
一部分经过小脑下脚止于小脑的绒球小结叶—前庭神经外侧核发出纤维—前庭脊髓束—同侧前角细胞
其他前庭神经核的纤维—内侧纵束—眼球运动神经核和上颈髓
I 耳聋
1）传导性耳聋
a 由于外耳和中耳向内耳传递声波的系统病变引起的听力下降
b 特点
低音调的听力明显减低或丧失
Rinne试验阴性：骨导>气导
Weber试验偏向患侧
无前庭功能障碍
2）感音性耳聋
a 由于Corti器、耳蜗神经和听觉通路病理改变所致
高音调的听力明显减低或丧失
Rinne试验阳性：气导>骨导
Weber试验偏向健侧
可伴有前庭功能障碍
II 耳鸣
在听觉传导通路上任何部位的刺激性病变都可引起耳鸣
III 听觉过敏
1）指患者对于正常的声音感觉比实际声源的强度大
2）中耳炎早期和面神经麻痹时可引起
I 眩晕
1）系统性眩晕
a 由前庭神经系统病变引起
b 周围性眩晕与中枢性眩晕
2）非系统性眩晕
a 由前庭系统以外病变引起
b 多见于眼部疾病、心血管系统病、内分泌代谢疾病、中毒、感染等
II 眼球震颤
1）眼震是指眼球注视某一点时发生的不自主的节律性往复运动
2）按方向分类
a 水平性眼震
b 垂直性眼震
与上丘有关
c 旋转性眼震
3）按节律分类
a 钟摆样眼震
b 跳动性眼震
4）按部位分类
a 眼源性眼震
b 前庭性眼震
脑干病变的眼震
延髓病变：多呈旋转性自发性眼震
脑桥病变：多呈水平性，为内侧纵束受损所致
中脑病变：多为垂直性眼震
鞍旁肿瘤：垂直旋转性眼震
小脑病变的眼震
眼震与头位明显相关
眼震方向不确定、多变
小脑蚓部病变：上跳性眼震
绒球病变：水平性眼震
小结病变：下跳性眼震
III 平衡障碍／前庭性共济失调
1）表现为站立不稳，改变头位可使症状加重
2）伴有明显的眩晕、恶心、眼球震颤
3）四肢共济运动及言语功能正常
七、舌咽、迷走神经
1）舌咽神经和迷走神经均为混合性神经
2）两者有共同的神经核（疑核和孤束核）、共同的走行和共同的分布特点
受双侧皮质脑干束支配
3）疑核发出的纤维随舌咽神经和迷走神经支配软腭、咽、喉和食管上部的横纹肌
4）舌咽神经和迷走神经的一般内脏感觉纤维的中枢突终止于孤束核
（一）舌咽神经
I 感觉神经
1）特殊内脏感觉纤维
传导舌后1/3味觉
2）一般内脏感觉纤维
3）一般躯体感觉纤维
II 特殊内脏运动纤维
III 副交感神经
（二）迷走神经
I 感觉纤维
II特殊内脏运动纤维
III副交感纤维
（一）舌咽、迷走神经共同损伤
1）真性延髓麻痹／延髓麻痹
a 声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳及咽反射消失
b 患侧咽部感觉缺失，咽反射消失
2）假性延髓麻痹
a 构音障碍、吞咽困难
b 咽反射存在
c 延髓麻痹症状
单侧皮质脑干束受损不出现延髓麻痹症状
3）真、假性延髓麻痹鉴别
（二）舌咽、迷走神经单独受损
I 舌咽神经麻痹
1）咽部感觉减退或丧失
2）咽反射消失
3）舌后1/3味觉丧失
4）咽肌轻度瘫痪
II 迷走神经麻痹
1）声音嘶哑、构音障碍、吞咽困难
2）软腭不能提升、咳嗽无力
3）心动过速等
八、副神经
1）为运动神经
2）由延髓支和脊髓支两部分组成
a 延髓支起自延髓疑核，颈静脉孔处加入迷走神经，构成喉返神经，支配声带运动
b 脊髓支起自颈髓，颈枕大孔入颅与延髓支汇合，再经颈静脉孔出颅，支配胸锁乳突肌和斜方肌
胸锁乳突肌使头转向对侧
斜方肌支配耸肩动作
（一）一侧副神经核或其神经损害
1）同侧胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，患者向病变对侧转颈不能，患侧肩下垂并耸肩无力
2）颈静脉孔综合征：后颅窝病变时，舌咽、迷走、副神经同时受损
（二）双侧副神经核或其神经损害
双侧胸锁乳突肌均力弱，患者头前屈无力，多呈后仰位，仰卧时不能抬头
九、舌下神经
1）为躯体运动神经，支配舌肌运动
a 舌外伸：颏舌肌
b 舌内缩：舌骨舌肌
c 舌下神经：对侧皮质脑干束支配
2）舌下神经只受对侧皮质脑干束控制
3）位于延髓第四脑室的舌下神经发出轴突在橄榄体与锥体之间出脑，经舌下神经管出颅，分布于同侧舌肌
（一）舌下神经核上性病变
中枢性舌下神经麻痹：一侧病变时，伸舌偏向病灶对侧，无舌肌萎缩及肌束颤动
（二）舌下神经及核性病变
1）一侧病变表现为患侧舌肌瘫痪，伸舌偏向患侧
2）两侧病变则伸舌受限或不能，同时伴有舌肌萎缩
3）舌下神经核的病变可伴有肌束颤动
