病理学 第11章 泌尿系统疾病

病理学 第11章 泌尿系统疾病 知识点总结。病理学为医学本科较为重要的专业课，学好这门课能为后面的诊断学和内科学学习打下坚实基础。掌握疾病的病理亦是临床工作诊断和用药过程中不可或缺的一环，执业医师考试中对这门课也涉及颇多，可想而知学好病理很重要。 此思维导图汇总归纳了泌尿系统疾病的考试重点和考点，在相关重点后方亦有关于知识点的机制解释，便于理解课本，有助于期末考试复习和背诵。可收藏，亦可使用后补充知识点，完善属于自己的知识框架。

Chapter 11 泌尿系统疾病

• 概述
  • 泌尿系统
    • 结构
      • 由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。
      • 一般结构
        • 肾小体
        • 泌尿小管
          • 肾小管、集合管
        • 肾单位(100万个/侧)
          • 肾的基本结构和功能单位
          • 按部位分为：浅表肾单位（85%）、髓旁肾单位（15%）
          • 结构
            • 肾小球
              • 肾小囊
                • 壁层、脏层（足细胞）、囊腔
              • 血管球
                • 入球微动脉、毛细血管袢、出球微动脉
            • 肾小管
          • 特殊结构
            • 滤过膜
              • 概述
                • --屏障作用（机械屏障、电荷屏障）
              • 组成
                • 1.内皮细胞 2.基底膜（胶原、层粘连蛋白、硫酸肝素） 3.脏层上皮细胞/足细胞
              • 功能
                • 正常滤过膜对水、小分子溶质有高通透性，白蛋白等几乎完全不能通过
        • 髓袢
    • 功能
      • 排尿
        • 排出代谢废物和毒物
      • 调节水电解质及酸碱平衡
      • 内分泌作用
        • 肾素、血管紧张素--- 维持血压 促红细胞生成素---造血 VitD3 ----钙吸收、骨髓发育
    • 常见疾病
      • 炎症、 尿路堵塞 代谢性疾病、血管疾病 先天畸形、 中毒性疾病 遗传、 肿瘤
• 肾小球肾炎
  • 概念
    • 是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病
  • 分类
    • 1.原发性肾小球肾炎：肾脏唯一受累器官
    • 2.继发性肾小球病变：如糖尿病、SLE等
    • 3.遗传性肾小球肾炎：如Alport综合征
  • 病理变化
    • 检查方式
      • 肾穿刺活检
        • 肾活检病理检查在肾脏疾病 明确诊断、指导治疗、判断预后 具有不可替代的作用
          • 相同的临床表现会有不同的组织学改变， 必须通过肾活检才能明确肾脏疾病的类型， 确定治疗方案和判断患者预后
      • 光镜
        • HE、特殊染色（PAS和PASM染色显示基膜和系膜区改变；Masson三色染色显示特殊蛋白性物质、基膜、系膜和胶原纤维）
      • 免疫荧光
        • 查免疫球蛋白和补体
      • 电镜
        • 查超微结构改变及免疫复合物沉积部位
    • 基本病变
      • 1、肾小球内细胞增多 2、基膜增厚和系膜基质增多 3、炎性渗出和变质性病变 4、玻璃样变和硬化
      • 5、肾小管和间质的改变
        • 肾小管上皮细胞可发生变性。管腔内出现由蛋白质、细胞或细胞碎片凝聚形成的管型
        • 肾间质出血、水肿，少量炎细胞浸润。肾小球发生玻璃样变或硬化时，肾小管可萎缩、消失，间质可纤维化
  • 临床表现
    • 概述
      • 肾小球肾炎引起不同的临床表现和体征，包括尿量的改变（少尿、无尿、多尿或夜尿）、 尿性状的改变（血尿、蛋白尿和管型尿）、水肿和高血压
    • 主要类型
      • 1、急性肾炎综合征
        • 症状
          • 明显的血尿；轻至中度蛋白尿；常有水肿和高血压； 严重者出现氮质血症；
        • 常见于
          • 毛细管内增生性肾小球肾炎
      • 2、急进性肾炎综合征
        • 症状
          • 起病急，进展快，出现血尿；蛋白尿；水肿及高血压 → 急性肾炎综合征 迅速发生少尿或无尿；伴氮质血症，并发展为急性肾功能衰竭。
        • 常见于
          • 新月体性肾小球肾炎
      • 3、肾病综合征（三高一低）
        • 症状
          • 大量蛋白尿（>3.5g/24h）↑ ；明显水肿 ↑ ；高脂血症和脂尿 ↑ ；低蛋白血症 ↓
        • 常见于
          • 膜性肾小球肾炎、微小病变性肾小球肾炎
      • 4、无症状性血尿或蛋白尿
        • 症状
          • 持续或复发性肉眼或镜下血尿，或轻度蛋白尿，或两者兼有
        • 常见于
          • IgA肾病
      • 5、慢性肾炎综合征
        • 症状
          • 多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症
        • 常见于
          • 各型肾炎缓慢进展的终末表现
  • 病理类型
    • 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 （又称 毛细血管内增生性肾小球肾炎 或 感染后性肾小球肾炎） （临床表现为 急性肾炎综合征）
      • 病因
        • 病原微生物的感染 最常见病原体为A族乙型溶血性链球菌中的致肾炎菌株（12、4、1型等） 肾炎通常在感染1-4周后发生
        • 一般认为与A族溶血性链球菌感染有关，但非细菌直接引起
          • 原因 1.发病前2-3周有链球菌感染史 2.发病时病人血和尿中病原体阴性 3.病人血中抗链球菌溶血素‘O’滴度增高
      • 发病机制
        • 免疫复合物型肾炎： 肾小球内发现链球菌胞质内的抗原成分—免疫损伤； C3沉积于肾小球基膜—患者出现低补体血症。
          • 循环免疫复合物 （抗原和相应抗体结合形成的物质称为免疫复合物， 由于能在循环血液中检测到，故称之为循环免疫复合物）
      • 病变特点&性质
        • 病变特点：毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生 病变性质：急性增生性炎症
      • 病理变化
        • 肉眼
          • 大红肾或蚤咬肾（出现细小血斑，密密麻麻，像跳蚤咬的一样）
        • 光镜
          • 肾小球
            • ⑴内皮细胞、系膜细胞增生、肿胀—体积增大
            • ⑵中性粒细胞、巨噬细胞浸润
            • ⑶毛细血管腔狭窄、闭塞→肾小球缺血
            • ⑷血管壁纤维素样坏死、出血，腔内血栓形成
          • 肾小管
            • 近曲小管上皮细胞水变性，各种管型
          • 肾间质
            • 充血、水肿，少量中性粒细胞、淋巴细胞浸润
        • 电镜
          • 在基底膜表面有驼峰状沉积物
        • 免疫荧光
          • 基膜和系膜区IgG和C3沉积，颗粒状
      • 临床病理联系 （为 临床急性肾炎综合征 常考虑的疾病）
        • 尿的改变
          • 血尿、蛋白尿、少尿、管型尿
            • 注意： 少尿：100-500ml/日，无尿： 小于100ml/日 （应与饮水少引起的少尿鉴别）
        • 水肿（眼睑、全身）
          • 水钠潴留，毛细血 管通透性增高
        • 高血压
          • 水钠潴留，血容量增加
      • 结局
        • （1）儿童预后好，多数痊愈；（2）1%-2%转为慢性；（3）不到1%转为新月体性肾炎
    • 快速进行性（新月体性）肾小球肾炎 （临床表现为：急进性肾炎综合征）
      • 分类
        • I型：抗肾小球基底膜性肾炎
          • 发病机制
            • 在GBM内出现 IgG和C3的线状沉积，部分病例为肺出血肺炎综合征 （Goodpasture综合征：患者的抗GBM抗体与肺泡基底膜发生交叉反应，临床反复出现咯血，并有肾功能改变。）
        • Ⅱ型：免疫复合物性肾炎
          • 发病机制
            • 可由链球菌感染后肾炎、系统性红斑狼疮、 IgA肾病发展来
          • 病理变化
            • 电镜：见电子致密沉积物 免疫荧光：颗粒状
          • 特点
            • 免疫复合物的沉积和新月体形成
        • Ⅲ型：免疫反应缺乏型
          • 无免疫复合物形成，病因、病机不清
      • 病理变化
        • 肉眼
          • 双侧肾脏体积增大，色苍白，皮质表面有点状出血。切面皮质增厚
        • 病理学特征
          • 肾小球球囊壁层上皮细胞增生形成新月体（cresent）
        • 光镜
          • 多数肾球囊内有新月体形成，主要由壁层上皮细胞、单核巨噬细胞、纤维素构成-囊腔狭窄、闭塞，压迫血管丛。
          • 肾小管上皮重吸收蛋白发生细胞内玻变；病变肾单位所属肾小管上皮萎缩、消失。
          • 间质水肿、炎细胞浸润、纤维化。
        • 电镜
          • 可见新月体；GBM损伤，缺损或断裂
        • 免疫荧光
          • I型为线性荧光，II型为颗粒状荧光，III型为阴性
      • 临床病理联系
        • 急进性肾炎综合征
      • 结局
        • 其预后与肾小球新月体性形成的数目有关
          • （1）少于50%预后较好；（2）50%-80%可维持或缓解；（3）80%以上则肾功能不能恢复
    • 肾病综合征 相关肾炎类型
      • 概述
        • 病因
          • 可由多种原因引起， 15岁以下儿童多因原发性肾炎引起 成人多可能与系统性疾病有关（糖尿病、淀粉样物质沉积、系统性红斑狼疮）
        • 症状
          • 三高一低：↑蛋白尿，↑高脂血症，↑水肿，低蛋白血症
        • 致病机制
          • 肾小球毛细血管损伤
      • 分类
        • 膜性肾小球肾炎（又称 膜性肾病）
          • 概述
            • 早期光镜下肾小球改变不明显，病变主要在基膜，为慢性免疫复合物介导的疾病 肾小球毛细血管壁呈均一一致地增厚，细胞成分增多
          • 病变特点
            • 上皮下出现含免疫球蛋白的电子致密沉积物，GBM弥漫性显著增厚
          • 临床表现
            • 肾病综合征，成人最常见
          • 病理变化
            • 大体
              • 大白肾
            • 光镜
              • 早期肾小球基本正常，以后基底膜弥漫性增厚，肾小球内炎症现象不明显
            • 电镜
              • 上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下有大量电子致密物沉积,沉积物之间形成钉突。 (GBM弥漫均匀性增厚)
            • 免疫荧光
              • 颗粒荧光，GBM内有IgG、C3沉积
            • 银染色
              • 早期GBM外侧钉突状--钉突增大、融合，沉积物被包埋在GBM内，使其增厚—形成齿梳样突起
          • 临床病理联系
            • 肾病综合症
              • 由于GBM损伤严重，通透性明显增高，小分子和大分子蛋白均可滤过，表现为非选择性蛋白尿
          • 结局
            • 常缓慢进展，对肾上腺皮质激素不敏感； 多数病人蛋白尿持续存在，最后演变成慢性肾小球肾炎
        • 微小病变性肾小球肾炎（脂性肾病）
          • 概述
          • 病变特点
            • 无免疫复合物沉积，肾小球基本正常，肾小管上皮细胞内常有大量脂质沉积
          • 临床表现
            • 肾病综合症，儿童，预后好
          • 致病机制
            • 免疫功能异常，脏层上皮细胞受损、足突消失
          • 电镜
          • 免疫荧光
        • 局灶性节段性肾小球硬化
          • 病变特点
            • 部分肾小球的部分小叶或毛细血管袢发生硬化 病变呈局灶性分布，受累肾小球的部分小叶和毛细血管袢内系膜基质增多，血管塌陷，玻璃样物质沉积
          • 病理变化
            • 电镜
              • 弥漫性脏层上皮细胞足突消失，并有明显的上皮细胞从GBM剥脱现象
            • 免疫荧光
              • 病变处有IgM和C3沉积
          • 临床病理联系
            • 多为肾病综合征，蛋白尿为非选择性。是儿童肾病综合征常见的原因
          • 结局
            • 多发展为慢性肾炎。小儿患者预后较好，成人较差
          • 鉴别
            • 与微小病变性肾小球肾炎鉴别诊断很重要
            • 本病特点
              • 1.出现血尿、肾小滤过率降低、高血压的比例较高； 2.蛋白尿常为非选择性； 3.对皮质类固醇治疗不敏感； 4.免疫荧光显示硬化的血管球节段内有IgM和C3的沉积
        • 膜性增生性肾小球肾炎 （又称系膜毛细血管性或低补体血症性肾炎）
          • 病变特点
            • 肾小球基膜增厚、系膜细胞增生和系膜基质增多
          • 发病机制
            • Ⅰ型免疫复合物型（肝炎病毒）；Ⅱ型补体系统异常（C3Nef）
          • 临床表现
            • 肾病综合症，儿童、青少年多见；预后较差
          • 病理变化
            • 光镜
              • ⑴肾小球体积增大、细胞增多。系膜细胞增生，系膜基质增多，血管球小叶分隔增宽，呈分叶状。 ⑵肾小球基底膜增厚呈双层或双轨状
            • 电镜
              • I型内皮细胞下出现电子致密沉积物。 II型基底膜致密层内有大量块状高电子密度的沉积物呈带状沉积
          • 临床病理联系
            • 好发于儿童、青少年；表现为肾病综合征； 进展缓慢、预后差，激素及免疫抑制剂效果不好
        • 系膜增生性肾小球肾炎
          • 病变特点
            • 弥漫性肾小球系膜细胞增生及系膜基质增多
          • 发病机制
            • 免疫复合物型肾炎
          • 临床表现
            • 肾病综合征
          • 病理变化
            • 光镜
              • 系膜细胞增生及系膜基质增多
            • 电镜
              • 系膜内有沉积物，管壁不增厚
            • 免疫荧光
              • IgM(C3、IgG)
          • 预后
            • 取决于病变的严重程度
    • IgA肾病
      • 概述
        • 全球最常见的肾炎类型；IgA合成增加并在系膜区沉着
      • 发病机制
        • 反复发作的血尿
      • 临床症状
        • IgA免疫复合物沉积于系膜区，激活补体
      • 病理变化
        • 光镜
          • 系膜区增生性病变、硬化，偶可有新月体形成
        • 电镜
          • 系膜区电子致密物
        • 免疫荧光
          • 系膜区IgA沉积
      • 临床表现
        • 30%-40%无症状血尿、蛋白尿 少数为肾炎综合征 进展缓慢，可发展为肾衰
    • 慢性肾小球肾炎 （又称慢性硬化性肾小球肾炎）
      • 概述
        • 是各型肾炎发展终末阶段
      • 病变特点
        • 大量肾小球发生玻璃样变和硬化
      • 病因
        • （1）部分有明显肾炎病史；（2）部分无明显肾炎病史。
      • 发病机制
        • 肾小球炎性疾病持续发展 系膜细胞、系膜基 质、纤维母细胞大量增生和纤维化； 长期大量蛋白尿，使蛋白质沉积 肾小球硬化； 大量肾单位荒废 导致有功能的肾单位减少使之 处于高灌注和高滤过状态，先代偿性增生，最终使肾小球日趋硬化。
      • 病理特征
        • 大体
          • 体积缩小、表明弥漫细颗粒，皮质变薄、皮髓界限不清
        • 光镜
          • 1、病变肾小球玻璃样变、纤维化；所属肾小管萎缩、消失。 2、部分肾小球代偿性增大，所属肾小管扩张，可见各种管型。 3、间质弥漫性纤维化，呈“肾小球集中现象” 4、细、小动脉玻变、腔狭窄
      • 临床病理联系
        • 慢性肾炎综合症
          • 1、多尿、夜尿和低比重尿：滤过率增加，重吸收有限，尿浓缩功能降低。 2、持续性（肾性）高血压: 肾小球硬化、肾单位严重缺血，肾素分泌增加；高血压致细小动脉硬化，缺血加重 3、进行性贫血:促红细胞生成素减少；骨髓造血功能受抑制。 4、氮质血症 5、尿毒症
      • 结局
        • 多数病变缓慢进展，预后极差
          • 死因：尿毒症或高血压引起的心衰、脑出血或继发感染等
• 肾小管-间质性肾炎
  • 概述
    • 是一组主要累及肾小管和肾间质的炎性疾病。大部分由细菌感染引起，肾盂病变明显，常称为肾盂肾炎
  • 概念
    • 是感染引起的累及肾盂、肾间质和肾小管的炎性疾病。
  • 类型
    • 总述
      • 急性：中性粒细胞浸润，伴局灶性肾小管坏死 慢性：淋巴细胞和单核巨噬细胞浸润、间质纤维化、肾小管萎缩
    • 急性肾盂肾炎
      • 概念
        • 是肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症，主要由细菌感染引起，偶可由多瘤病毒感染引起
      • 病理变化
        • 肉眼
          • 单或双肾体积增大，表面充血，有散在、稍隆起的黄白色脓肿，周围见紫红色充血带。病变可弥漫或局限分布 切面髓质内见黄色条纹，向皮质延伸。 肾盂粘膜充血水肿，表面有脓性渗出物 肾肿大，充血，表面散在小脓肿。肾盂粘膜表面化脓
        • 光镜
          • 灶状的间质化脓性炎或脓肿形成和肾小管坏死
          • 上行性感染：肾盂先受累，局部粘膜充血、水肿、中粒浸润，脓肿形成；早期肾间质化脓性改变，以后累及肾小管。很少累及肾小球
          • 血源性感染：肾皮质先受累，肾小球及周围间质病变，破坏邻近组织，蔓延至肾盂
      • 并发症
        • 坏死性乳头炎，即肾乳头坏死。 肾盂积脓、肾周围脓肿
      • 临床病理联系
        • 1、患者出现发热、寒战、白细胞增多、腰部酸痛和肾区扣击痛。 2、尿道膀胱刺激症状。 3、脓尿、蛋白尿、管型尿和菌尿。 4、白细胞管型仅在肾小管内形成，有诊断意义。
      • 结局
        • 及时治疗，短期内痊愈；若诱因不去除，易复发 → 慢性
    • 慢性肾盂肾炎
      • 病变特点
        • 慢性间质性炎、纤维化、疤痕形成，常伴肾盂、肾盏的纤维化和变形
      • 发病机制
        • 慢性阻塞性肾盂肾炎：尿路阻塞使感染反复发生，伴大量疤痕形成。肾脏病变为单或双侧 慢性反流性肾盂肾炎：更常见。具有先天性膀胱输尿管反流或肾内反流的病人常反复发生 感染，导致单或双侧慢性肾盂肾炎
      • 病理变化
        • 肉眼
          • 1、双肾体积缩小，不规则凹陷性疤痕； 2、切面皮质变薄；肾乳头萎缩；肾盂肾盏变形；肾盂粘膜粗糙
        • 光镜
          • 1、淋巴细胞、浆细胞浸润； 2、肾小管萎缩、部分肾小管扩张； 3、间质纤维化，最终肾小球硬化； 4、小动脉玻变及硬化
  • 病因和发病机制
    • 细菌感染：大肠杆菌 60%～70%，其次是变形杆菌、产气杆菌、副大肠杆菌、肠球菌、葡萄球菌等 非细菌性感染：尿路梗阻、膀胱输尿管反流
  • 感染途径
    • 上行性感染：为主要感染途径。下尿路感染时，细菌沿输尿管或其周围淋巴管至肾盂、肾盏、肾间质。 主要为G-，大肠杆菌占多数。病变为单或双侧 下行性感染（血源性感染）：全身感染的一部分，较少见。多累及双肾，以金黄色葡萄球菌感染为主。
• 肾和膀胱常见肿瘤
  • 肾细胞癌病理分型
    • 透明细胞性肾细胞癌
      • 病理变化
        • 概述
          • 最常见，占肾癌的70%-80%。与VHL基因改变有关
        • 肉眼
          • 1、多位于肾脏上下两极。 2、常为实质性圆形肿物，直径3-15cm。 3、切面淡黄色或灰白色，常有灶状出血、坏死、软化或钙化等改变，表现为红、黄、4、4、灰、白相交错的多彩特征。 5、有假包膜
        • 镜下
          • 1、瘤细胞排列成实性巢索状 2、间质富有毛细血管和血窦 3、细胞体积大、圆形、多边形，胞质丰富、透明或颗粒状，核小圆形
      • 临床病理联系
        • 概述
          • 早期不明显，发现时肿瘤体积往往较大
        • 全身症状： 发热、乏力、体重减轻 三个典型症状：腰痛、肾区肿块、无痛性血尿 副肿瘤综合征：肿瘤细胞产生异位激素，红细胞增多症、高钙血症、Cushing综合征、高血压等
      • 转移
        • 直接蔓延：至邻近组织，如肾上腺、肾周软组织。 血道转移：早期即可发生血道转移，最常转移到肺、其次为骨。 淋巴道转移：局部淋巴结
      • 结局
        • 预后差，5年生存率约45%，无转移者可达70%
    • 乳头状肾细胞癌
    • 嫌色性肾细胞癌