导图社区 外科学·颅内压增高和脑疝
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外科学·颅内压增高和脑疝
概述
原因
颅腔 、脑组织 、脑脊液、血液——物质基础
特点
颅缝闭合后，颅腔容积固定不变，约1400~1500ml
颅内压ICP，正常成人为70~200mmH2O，儿童为50~100mmH2O
调节与代偿
调节
生理状态下，血压、呼吸引起 ICP小范围波动
ICP↑，构成颅内压力的各部分的调节作用是不同的
主要依靠脑脊液的分布、分泌进行调节
脑组织短时间很难被压缩
脑血流是保持脑灌注的前提条件
代偿
ICP↑
脑脊液，分泌↓，吸收↑
ICP↓
脑脊液，分泌↑，吸收↓
脑脊液，约占颅腔总容积的10%
血液，约占总容积的2~11%
颅内容积>5%的临界范围，或颅腔容量缩减>颅腔容积的8~10%——ICP↑
增高原因
颅内占位性病变
颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等
脑组织体积增大
脑水肿
脑脊液循环和（或）吸收障碍
梗阻性脑积水、交通性脑积水
脑血流过度灌注或静脉回流受阻
脑肿胀、静脉窦血栓
先天性畸形（颅腔容积变小）
狭颅症、颅底凹陷症
病理生理
影响因素
年龄
婴幼儿、小儿
颅缝未闭合，颅压增高可使颅缝裂开，颅腔容积增加
老年人
脑萎缩，使颅内的代偿空间增多
病变扩张速度
颅内病变体积扩增与颅内压上升呈指数曲线（体积／压力关系曲线）
病程初期，病变缓慢增长（颅内压轻微变化）
ICP代偿功能失调，病情迅速发展（颅内高压危象、脑疝）
病变部位
颅脑中线或颅后窝的占位性病变
阻塞脑脊液循环通路→梗阻性脑积水
静脉窦受累的病变
颅内静脉血液回流障碍，或脑脊液吸收障碍
伴发脑水肿程度
脑转移性肿瘤，脑肿瘤放射治疗后，炎症性反应等
引起脑水肿，ICP↑在早期即可出现
全身系统性疾病
电解质及酸碱平衡失调、尿毒症、肝性脑病、毒血症、肺部感染等
引发继发性脑水肿
加重ICP↑程度
高热
增高后果
脑血流量降低、脑缺血、脑死亡
正常成人，入颅血量≈1200ml/min
正常的脑灌注压为 9.3~12kPa (70~90mmHg）
正常的脑血管阻力为 0.16~0.33kPa(1.2~2.5mmHg)
公式
脑血流量CBF=[平均动脉压MAP-ICP]/脑血管阻力CVR
脑灌注压CPP=（MAP-ICP）
脑血流量CBF=CPP/CVR
表现
ICP不断增高，且CPP<5.3kPa(40mmHg)→脑血管自动调节功能失效→CBF急剧下降，脑缺血
ICP接近MAP时，CBF几乎完全停止，出现脑死亡
脑移位、脑疝
血管源性脑水肿
脑损伤、 脑肿瘤等病变的初期
毛细血管通透性↑→水分在细胞外间隙漏留→脑体积↑
细胞毒性脑水肿
脑缺血、脑缺氧初期
脑代谢功能障碍→钠、水潴留于细胞内
由于两种因素常同时或先后出现，故脑水肿多为混合性脑水肿
库欣反应
两慢一高
心率变慢、呼吸减慢、血压升高
急性颅内压增高病例（ICP急剧↑）
胃肠功能紊乱及消化道出血
呕吐，胃及十二指肠出血、溃疡、穿孔
ICP↑→下丘脑自主神经中枢缺血→功能紊乱
神经源性肺水肿
肺水肿
呼吸急促，痰鸣，有大量泡沫状血性痰液
急性颅内压升高
下丘脑、延髓受压→α-E能神经活性↑、血压反应性↑→左心室负荷过重，左心房和肺静脉压↑→肺毛细血管压力↑，外渗→肺水肿
颅内压增高
类型
ICP↑范围
弥漫性颅内压增高
颅腔狭小、脑实质体积增大
颅腔内各部位、各分腔之间压力均匀升高，无明显的压力差
脑组织无明显移位
经典
弥漫性脑膜脑炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水、静脉窦血栓等
局灶性颅内压增高
颅内局限的扩张性病变
病变部位压力首先增高
病变附近的脑组织，受压、移位
颅内各腔隙间的压力差明显
可引起脑室、脑干、中线结构移位，更易形成脑疝
病变进展速度
急性颅内压增高
急性颅脑损伤引起的颅内血肿、高血压性脑出血等
病情发展快，症状和体征严重，生命体征变化剧烈
亚急性颅内压增高
颅内恶性肿瘤、转移瘤、各种颅内炎症等
病情发展较快，颅内压增高的反应较轻
慢性颅内压增高
生长缓慢的颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜下血肿等
病情发展较慢，可长期无颅内压增高的症状和体征
常见疾病
颅脑损伤
颅内血肿、脑挫裂伤伴脑水肿、大面积凹陷性颅骨骨折
外伤性颅内压增高
外伤性蛛网膜下腔出血
外伤性蛛网膜炎、静脉窦血栓、脂肪栓塞
颅内肿瘤
肿瘤的大小、部位、性质、生长速度，都影响颅内压的演进
恶性胶质瘤、脑转移癌
脑水肿严重，短期内即可出血明显的ICP↑
邻近脑脊液循环通路的肿瘤
梗阻性脑积水，ICP↑早期出现且显著
前中颅窝底部、大脑凸面的肿瘤
ICP↑出现较晚
颅内感染
化脓性脑膜炎、脑脓肿、结核性脑膜炎晚期
脑血管疾病
血肿压迫、血凝块阻塞脑脊液循环通路、脑脊液吸收障碍、大面积脑梗死、梗死后出血
脑寄生虫病
产生局部肉芽肿性占位
炎性粘连，影响脑脊液的循环和吸收
颅脑先天性疾病
婴幼儿先天性脑积水
导水管发育畸形→梗阻性脑积水
颅底凹陷、先天性小脑扁桃体下疝畸形
脑脊液循环通路，在IV脑室正中孔或枕大孔区受阻
狭颅症
颅缝过早闭合，颅腔狭小，限制脑的正常发育
良性颅内压增高/ 假脑瘤综合征
脑蛛网膜炎
颅后窝者，ICP↑最显著
颅内静脉窦（上矢状窦或横窦）血栓
静脉回流障碍
中毒性脑病、其他代谢性疾病、VitA摄入过多、药物过敏
脑缺氧
心搏骤停、严重呼吸道梗阻、癫痫持续状态、喘息状态（肺性脑病）
临床表现
头痛
性质
最常见症状之一
早晨或夜间较重，多在额部、颞部
用力、咳嗽、弯腰、低头活动时，加重头痛
头痛程度，随颅内压进行性加重
呕吐
恶心、呕吐（喷射性）
视神经乳头水肿
颅内压增高重要客观体征之一
颅内压增高" 三主征"——头痛、呕吐、视神经乳头水肿
神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张
视盘颜色苍白，视力减退，视野向心性缩小
视神经继发性萎缩
视神经乳头水肿长期存在所致
意识障碍及生命体征变化
意识障碍
嗜睡，反应迟钝
疾病初期
昏睡、昏迷、瞳孔散大、对光反射消失、发生脑疝，去脑强直
ICP严重↑，病情严重
生命体征变化
血压升高、脉搏徐缓、呼吸减缓、体温升高、呼吸循环衰竭
其他症状和体征
小儿患者
头颅增大、头皮和额眶部浅静脉扩张、颅缝增宽或分离、前囟饱满隆起
头颅叩诊破罐音（Macewen 征））
诊断
原则
详细询问病史、认真的神经系统检查
确诊ICP↑
颅内压增高三主征
颅内病变可能
小儿反复呕吐、头围迅速增大
成人，进行性的剧烈头痛、进行性瘫痪、视力进行性减退
辅助检查
CT
诊断颅内病变首选检查，尤适用于急症
快速、精确、无创伤
MRI
无创伤性检查，耗时长，对颅骨显现差
DSA
诊断脑血管性疾病、血供丰富的颅脑肿瘤
X线平片
诊断颅骨骨折、开放性损伤后颅内异物位置、垂体腺瘤所致蝶的鞍扩大、听神经瘤所致的内听道扩大
颅骨骨缝分离，指状压迹增多，鞍背骨质稀疏，蝶鞍扩大——ICP↑表现
腰椎穿剌
创伤性检查，可诱发脑疝
颅内压监测
持续监测颅压，指导药物治疗、手术时机选择
治疗原则
一般处理
有颅内压增高症状，应留院观察
密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏、体温的变化
符合颅内压监测指征者，宜通过监测指导治疗
频繁呕吐者，应暂禁食，以防吸入性肺炎
补液应量出为入（过多促使病情恶化，不足导致血液浓缩）
用轻泻剂来疏通大便，不能让病人用力排便，不可作高位灌肠
对昏迷、咳痰困难者，考虑作气管切开术，防止呼吸不畅而引起颅内压↑
病因治疗
病变切除术
无手术禁忌的颅内占位性病变
脑脊液分流术
有脑积水症状
将脑脊液分流、导引至蛛网膜下腔、腹腔、心房
紧急抢救或手术处理
颅内压急性增高，或颅内压增高伴急性脑疝
药物治疗
适应症
颅内压增高，但原因尚未查明
已查明原因，但仍需要非手术治疗
口服药物
氢氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯蝶啶、呋塞米、50%甘油盐水溶液
注射制剂
20%甘露醇、20%尿素转化糖或尿素山梨醇溶液、呋塞米、20%人血清蛋白(iv)
病人意识清楚，颅内压增高较轻
选用口服药物
有意识障碍，或颅内压增高症状较重
选用静脉或肌内注射药物
激素
地塞米松、 氢化可的松、泼尼松
作用
减轻脑水肿，缓解颅内压增高
但对颅脑创伤所致的脑水肿无明确疗效
脑脊液体外引流
经脑室缓慢释放脑脊液，有效缓解颅内压增高
巴比妥治疗
机制
降低脑代谢、减少脑血流，减少氧耗
增加脑对缺氧的耐受力
大剂量异戊巴比妥钠，或硫喷妥钠注射
给药期间宜监测血药浓度和脑血流、脑代谢
过度换气
PaCO2 下降1mmHg→脑血流量减少2%
对症治疗
头痛者
镇痛剂（忌用吗啡、哌替啶等）
抽搐发作
抗癫痫药
烦躁病人
镇静剂
排除颅内高压进展、气道梗阻、排便困难等前提
脑疝
概念
脑组织在压力梯度驱使下，被挤入生理性间隙或病理性孔道中，导致脑组织、血管及神经等重要结构受压，从而出现的一系列临床综合征
解剖学基础
幕上、下腔
小脑幕分隔颅腔而形成
幕下腔
容纳脑桥、延髓、小脑
幕上腔
容纳左右大脑半球
幕上分腔
幕上腔被大脑镰左右分隔而成，两侧借镰下孔相通
中脑
通过小脑幕切迹裂孔
外侧面与颞叶的钩回、海马回相邻
动眼神经
发自大脑脚内侧
越过小脑幕切迹，走行在海绵窦的外侧壁
枕骨大孔
颅腔与脊髓腔相连处的出口
小脑扁挑体
位于小脑蚓锥体下部两侧、延髓下端的背面
下缘与枕骨大孔后缘相对
病因及分类
病因
各种颅内血肿
硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿
大面积脑梗死
颅内脓肿、寄生虫病、肉芽肿性病变
医源性因素
移位的脑组织，或通过的硬脑膜间隙/孔道
颞叶钩回疝/小脑幕切迹疝
颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹，被推移至幕下
小脑扁桃体疝/枕骨大孔疝
小脑扁桃体、延髓经枕骨大孔推挤向椎管内
扣带回疝/大脑镰下疝
一侧半球的扣带回，经镰下孔被挤人对侧
病理学
小脑幕切迹疝
移位的脑组织疝，入小脑幕切迹下方，脑干受压移位
同侧大脑脚受挤压→对侧偏瘫
同侧动眼神经受压→动眼神经麻痹症状
移位的钩回、海马回，挤压大脑后动脉于小脑幕切迹缘→枕叶皮层缺血坏死
枕骨大孔疝
延髓直接受压，可迅速出现呼吸骤停
脑疝→脑脊液循环通路受阻加重→加重颅内压↑→恶性循环
剧烈头痛，进行性加重
与进食元关的频繁呕吐
烦躁不安
瞳孔改变
病侧瞳孔变小，对光反射迟饨
病侧动眼神经最早受剌激
病侧动眼神经麻痹，病测瞳孔散大，对光反射均消失，病侧上睑下垂和眼球外斜
病情进展加重
脑干内动眼神经核功能丧失，双侧睡孔散大，对光反射消失
病情恶化、脑干缺血(神经核功能丧失），患者濒死
运动障碍
病变对侧肢体，肌力减弱或麻痹，病理征阳性
去脑强直发作
脑干严重受损的信号
意识改变
嗜睡、浅昏迷、深昏迷
脑干的网状上行激动系统受累
生命体征紊乱
脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭
心率减慢或不规则
血压忽高忽低
呼吸不规则
大汗淋漓或汗闭
面色潮红或苍白
体温升高(>41℃)，或不升高
呼吸循环衰竭、呼吸停止、血压下降、心脏停搏
脑脊液循环通路堵塞，颅内压增高
头痛剧烈
呕吐频繁
颈项强直，强迫头位
生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚
瞳孔忽大忽小，大小不定
脑干缺氧所致
延髓的呼吸中枢受损严重，早期可突发呼吸骤停而死亡
治疗
快速静脉输注高渗降颅内压药物
缓解病情，争取时间
手术去除病因（病因明确者）
姑息性手术（难以确诊，或病因难以去除）
侧脑室外引流术
枕部快速钻颅或锥颅，穿刺侧脑室并安置引流管，行脑脊液外引流
迅速有效降低颅内压
脑室-腹腔分流术（V-P）、侧脑室-心房分流术
脑积水患者
神经内镜下三脑室底造瘘术
导水管梗阻或狭窄者
减压术
外减压术
颞肌下减压术
枕下减压术
去骨瓣减压术
大面积脑梗死、重度颅脑损伤、严重脑水肿
内减压术
开颅，切除失活组织或部分非功能区脑叶（排除颅内血肿的前提下）
