病理学-传染性疾病

病理学之传染性疾病，简单介绍典型传染性疾病的病理改变，包括大体改变、镜下改变、临床现象等等

感染性疾病

• 侵入途径：①经皮肤②经消化道③经呼吸道④经泌尿生殖道⑤母婴垂直传播
• 致病机制
  • 病毒：①直接杀伤作用②抗病毒免疫反应③感染细胞的转化
  • 细菌：①细菌黏附于宿主细胞②细菌毒素
• 结核病
  • 概述
    • 特点：由结核杆菌引起的慢性肉芽肿性炎症。肺结核最常见，典型病变为结核结节形成伴有不同程度的干酪样坏死
    • 发病机制：经呼吸道（主要）、消化道、皮肤伤口感染……
    • 基本病理变化
      • 以渗出为主的病变
        • 条件：机体抵抗力低下，菌量多，毒力强或变态反应较强时
        • 表现：浆液性或浆液纤维素性炎
        • 部位：肺、浆膜、滑膜和脑膜
      • 以增生为主的病变
        • 条件：细菌量少，毒力较低或人体免疫反应较强时
        • 表现
          • ①形成结核结节，又称结核性肉芽肿，典型者结节中央有干酪样坏死
          • ②由上皮样细胞、朗汉斯细胞组成
          • ③外周局部聚集的淋巴细胞和少量反应性增生的成纤维细胞
      • 以坏死为主的病变
        • 条件：结核杆菌数量多、毒力强，机体抵抗力低或变态反应强
        • 表现：干酪样坏死
    • 转化规律
      • 转向愈合
        • 吸收、消散：为渗出性病变的主要愈合方式，经淋巴道吸收，临床上称吸收好转期
        • 纤维化、纤维包裹及钙化：增生性病变和小的干酪样坏死，可逐渐纤维化。临床上称硬结钙化期期
      • 转向恶化
        • 浸润进展：临床上称浸润进展期
        • 溶解播散：临床称溶解播散期
  • 肺结核病
    • 原发性肺结核病
      • 概述：第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病。多发生于儿童
      • 部位：肺上叶下部或下叶上部近胸膜处
      • 病理变化
        • ①原发病灶为灰白色炎性实变灶，以结核性肉芽肿形成为特点
        • ②结核性淋巴管炎
        • ③肺门淋巴结结核
        • 原发综合征，X线呈哑铃状阴影，常以淋巴管、血源播散
    • 继发性肺结核
      • 定义：指再次感染结核杆菌所引起的肺结核病，多见于成人
      • 类型
        • 局灶型肺结核：早期病变。肺尖部有单个或多个结节状病灶。镜下病变以增生为主，中央为干酪样坏死。属非活动性结核病
        • 浸润型肺结核：具有高度传染性。Ⅹ线示云絮状阴影。病变以渗出为主，中央有干酪样坏死。患者常伴有低热、疲乏、盗汗、咳嗽等中毒症状
          • 愈合：渗出性病变可吸收；增生、坏死性病变，可通过纤维化、钙化愈合
          • 恶化
            • ①干酷样坏死扩大（浸润进展），坏死物液化后经支气管排出，局部形成急性空洞。急性空洞为薄壁空洞，内层为干酪样坏死，外层为肉芽组织
            • ②经支气管播散，可引起干酪性肺炎
        • 慢性纤维空洞型肺结核：重要传染源
          • 特点
            • ①肺内有一个或多个厚壁空洞，多位于肺上叶，分三层
              • 内层为干酪样坏死物
              • 中层为结核性肉芽组织
              • 外层为纤维结缔组织
            • ②肺小叶可见由支气管播散的病灶，越往下愈新鲜
            • ③后期，肺广泛纤维化，胸膜增厚并与胸壁粘连，严重影响肺功能
          • 愈后
            • ①较小的空洞一般可机化，收缩而塞
            • ②较大的空洞，内壁坏死组织脱落，肉芽组织逐渐变成纤维瘢痕组织，由支气管上皮覆盖，此时空洞虽然存在，但已无菌，称为开放性愈合
        • 干酪性肺炎
          • 大体：质实、黄白色干酪样。
          • 镜下：大片干酪样坏死灶。肺泡腔内有大量浆液纤维蛋白性渗出物
          • 临床：分为大叶性和小叶性干酪性肺炎。病情危重。又“百日痨＂、“奔马痨＂
        • 结核球：又称结核瘤，有纤维包裹的孤立的境界分明的干酪样坏死灶，常位于肺上叶。来源
          • ①浸润型肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹
          • ②结核空洞引流支气管阻塞，空洞由干酪样坏死物填充
          • ③多个结核病灶融合
        • 结核性胸膜炎
          • 湿性结核性胸膜炎：又称渗出性结核性胸膜炎，多见于年轻人。病变为浆液纤维素性炎，使胸膜增厚
          • 干性结核性胸膜炎：又称增生性结核性胸膜炎，以增生性改变为主
      • 血源传播所致疾病
        • 机制：肺内原发病灶、再感染灶或肺门干酪样坏死灶，以及肺外结核病灶的结核杆菌侵入血流或经淋巴管由胸导管入血，均可引起血源播散性结核病
        • 类型
          • 急性全身粟性结核病
            • 特点：多见于原发性肺结核病恶化进展
            • 路径：肺静脉→左心→体循环，播散到全身各器官
            • 病理变化
              • 肉眼：均匀密布大小一致的小结节
              • 镜下：为增生性病变
              • Ⅹ线：密度均匀，粟粒大小细点状阴影
          • 慢性全身粟性结核病
            • 特点：迁延3周以上，结核杆菌反复多次不规则进入血液
            • 病理变化：病变的性质和大小均不一致，同时可见增生、坏死及渗出性病变
          • 急性肺粟性结核病
            • 路径：沿肺动脉播散
            • 肉眼：肺表面和切面可见灰黄或灰白色粟粒大小结节
          • 慢性肺粟性结核病：病程较长，病变新旧、大小不一。病变以增生性改变为主
          • 肺外结核病
    • （重要）两者比较，在结核杆菌感染次数、发病人群、对结核杆菌的免疫力、病变特征、起始部位、播散途径、病程等方面。见课本P342。
  • 肺外结核病
    • 肠结核病
      • 原发性肠结核病：常发生于小儿。一般由饮用带有结核杆菌的牛奶或乳制品而感染，形成肠原发综合征（肠的原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎和肠系膜淋巴结结核
      • 继发性肠结核病
        • 部位：回盲部
        • 类型
          • 溃疡型
            • 过程：结核杆菌侵入肠壁淋巴组织→形成结核结节→融合并发生干酪样坏死→形成溃疡
            • 特点：典型肠结核溃疡多呈环形，其长轴与肠腔长轴垂直。溃疡边缘参差不齐，一般较浅，底部有干酪样坏死物，其下为结核性肉芽组织。导致肠腔狭窄
          • 增生型：以肠壁大量结核性肉芽组织形成和纤维组织增生为其病变特征
    • 结核性腹膜炎
      • 感染途径：腹腔内结核灶直接蔓延为主
      • 类型
        • 湿性结核性腹膜炎以大量结核性渗出为特征
        • 干性腹膜炎因大量纤维素性渗出物机化而引起腹腔器粘连
    • 结核性脑膜炎
      • 特点：儿童多见，往往是肺原发综合征血行播散的结果
      • 肉眼：以脑底最明显，在蛛网膜下腔内有多量灰黄色混浊的胶冻样渗出物积聚
    • 肾结核病
      • 特点：常见于20～40的男性。来自肺结核病的血道播散
      • 过程：最初为局灶性结核病变，继而发生干酪样坏死，然后破坏肾乳头而破入肾盂成为结核性空洞。常使输尿管和膀胱感染。输尿管黏膜可发生溃疡和结核性肉芽肿形成；膀胱结核，以膀胱三角区最先受累形成溃疡
    • 生殖系统结核病
      • 男性：蔓延至附睾等，附睾结核是男性不育的重要原因之一
      • 女性：多由血道或淋巴道播散而来。以输卵管结核最多见，为女性不孕的原因之一，其次为子宫内膜和卵巢结核
    • 骨结核
      • 干酪样坏死型：可见明显干酪样坏死和死骨形成，形成“冷脓肿”
      • 增生型：主要形成结核性肉芽组织
      • 最常见的是脊椎结核，多见于第10胸椎至第2腰椎
    • 关节结核：病变通常开始于骨骺或干骺端，发生干酪样坏死；浆液渗出＋纤维素凝块长期摩擦撞击→关节鼠
    • 淋巴结结核病：多见于儿童和青年，以颈部多见，有结核结节形成和干酪样坏死，淋巴结突破皮肤，形成窦道
• 伤寨
  • 定义：由伤寒杆菌引起的急性传染病，全身单核巨噬细胞系统细胞的增生为其病变特征，以回肠末端淋巴组织病变最为严重
  • 致病机制：菌体裂解时所释放的内毒素是致病的主要因素。可用肥达试验诊断
  • 过程：伤寒杆菌进入小肠穿过小肠黏膜上皮细胞而侵入肠壁淋巴组织，尤其是回肠末端的集合淋巴小结或孤立淋巴小结，被巨噬细胞吞噬，并在其中生长繁殖，经胸导管入血，引起菌血症。又被全身单核巨噬细胞系统的细胞吞噬，随着细菌的繁殖和内毒素释放再次入血，患者出现败血症和毒血症症状。最终致肠黏膜坏死、脱落及溃疡形成
  • 病理变化
    • 概述：以巨噬细胞增生为特征的急性增生性炎。巨噬细胞的胞质内吞噬有伤寒杆菌、红细胞和细胞碎片，吞噬红细胞的作用最为明显，称为伤寒细胞。伤寒细胞常聚集成团，形成小结节称伤寒肉芽肿或伤寒小结
    • 肠道病变（以回肠下段集合和孤立淋巴小结的病变最常见和明显）
      • 髄样肿胀期：回肠下段淋巴组织略肿胀，以集合淋巴小结病变最为显著，可见伤寒小结
      • 坏死期：病灶局部肠黏膜坏死
      • 溃疡期：坏死肠黏膜脱落后形成溃疡。在集合淋巴小结发生的溃疡，其长轴与肠的长轴平行。一般深及黏膜下层，可深达肌层及浆膜层，甚至穿孔
      • 愈合期：肉芽组织填平，上皮再生覆盖
    • 其他病变：中毒性心肌炎；免疫复合物肾炎；皮肤出现玫瑰疹；肌发生凝固性坏死；伤寒杆菌可在胆汁中大量繁殖
  • 临床联系：持续高热，腹痛，玫瑰疹，白细胞减少，缓脉，脾肿大
• 细菌性痢疾
  • 定义：简称菌痢，由痢疾杆菌所引起的假膜性肠炎，以大量纤维素渗出形成假膜为特征，临床主要表现为腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便。
  • 机制：引起全身毒血症。此外痢疾志贺杆菌释放的外毒素是导致水样腹泻的主要因素
  • 病理变化
    • 部位：大肠，尤其是乙状结肠和直肠
    • 急性细菌性痢疾
      • 初：急性卡他性炎；中：特征性假膜性炎和溃疡形成；后：愈合
      • 假膜＝大量纤维素＋坏死组织＋炎症细胞＋红细胞＋细菌
      • 假膜出现于黏膜皱壁顶部，呈糠皮状，随首病变扩大融合成片，呈灰白色。假膜脱落形成大小不等，形状不的“地图状”溃疡
      • 很少引起肠腔狭窄，引起陈发性腹痛、腹泻，导致里急后重
    • 慢性细菌性痢疾：以福氏志贺菌感染居多，新旧病灶同时存在，溃疡边缘不规则，黏膜常过度增生而形成息肉，可致肠腔狭窄
    • 中毒性细菌性痢疾：以福氏和宋内志贺菌感染居多
• 性传播性疾病
  • 淋病：由淋球菌引起的急性化脓性炎。人类是淋球菌唯一宿主。主要侵犯泌尿生殖系统，对柱状上皮和移行上皮有特别亲和力
  • 尖锐湿疣
    • 病原体：人乳头瘤病毒（HPV）（主要HPⅤ6型和11型）
    • 部位：好发于潮湿温暖的黏膜和皮肤交界部位
    • 病理变化
      • 肉眼：小而尖的突起，遂渐扩大，呈疣状颗粒，浅红或暗红
      • 镜下
        • ①表皮角质层轻度增厚，几乎全力角化不全细胞
        • ②棘层肥厚，有乳头状瘤样增生，出现凹空细胞（凹空细胞较正常细胞大，核增大居中，圆形、椭圆形或不规则形，染色深，可见双核或多核，核周胞质空化或有空晕）
        • ③真皮层可见毛细血管及淋巴管扩张，大量慢性炎症细胞浸润
  • 梅毒
    • 病原体：梅毒螺旋体
    • 特点：长期性、潜匿性、全身性
    • 传染源：梅毒患者（唯一）
    • 基本病理变化
      • 闭塞性动脉内膜炎和小血管周围炎：浆细胞恒定出现是本病的病变特点之一。可见于各期梅毒
      • 树胶样肿
        • 肉眼：又称梅毒瘤，病灶灰白色，大小不一。因其质韧而有弹性，如树胶。可发生于任何器官，仅见于三期梅毒
        • 镜下
          • ①结构似结核结节，中央为凝固性坏死，形态似干酪样坏死，但坏死不如干酪样坏死彻底
          • ②坏死灶周围肉芽组织富含淋巴细胞和浆细胞，而上皮样细胞和朗汉斯巨细胞较少
          • ③必有闭塞性小动脉内膜炎和动脉周围炎
          • ④树胶样肿后期可被吸收、纤维化，最后使器官变形
    • 类型
      • 后天性
        • 一期梅毒：3周左右；形成硬下疳
        • 二期梅毒：下疳发生后7～8周；可见梅毒疹和全身性非特异性淋巴结肿大
        • 有传染性
        • 三期梅毒：感染后4～5年，形成特征性树胶样肿
      • 先天性
• 寄生虫病
  • 对宿主损伤：①机械性损伤②毒性作用③免疫损伤作用④夺取营养
  • 阿米巴病
    • 肠阿米巴病
      • 病因与发病机制：分为包囊期和滋养体期。成熟的四核包囊是传染阶段，滋养体是致病阶段。小滋养体通过变形运动和分泌溶组织酶侵入肠黏膜，转变为大滋养体，可引起溃疡
      • 作用机制：①机械性损伤和吞噬作用②接触溶解侵袭作用③免疫抑制和逃避
      • 病理变化及临床病理联系
        • 部位：主要在盲肠和升结肠，其次为乙状结肠和直肠
        • 基本病变：为组织溶解液化为主的变质性炎，形成口小底火的烧瓶状溃疡
        • 时期
          • 急性期病变
            • 肉眼：在肠黏膜表面可见多数隆起的灰黄色针头大小的点状坏死或浅溃疡，周围有充血出血带包绕。由于黏膜下层组织疏松，形成口小底大的烧瓶状溃疡，边缘呈潜行性，对本病具有诊断意义
            • 镜下：液化性坏死，可找到阿米巴大滋养体
            • 注：大便呈暗红色果酱样，伴腥臭
          • 慢性期病变：新旧病变共存，肠壁因纤维组织增生而增厚变硬，可引起肠腔狭窄。可因肉芽组织增生过多，而形成局限性包块，称阿米巴肿
    • 肠外阿米巴病
      • 阿米巴肝脓肿
        • 肉眼：多位于肝左叶，脓肿物呈棕褐色果酱样，脓肿壁呈破絮状外观
        • 镜下：①脓腔内为液化坏死红色无结构物质②脓肿壁有不等量尚未彻底液化坏死的组织，可见阿米巴滋养体
      • 阿米巴肺脓肿