导图社区 7、护理病历的采集与书写
健康评估，介绍了护理病历的采集、护理病历的书写的内容，持续更近，都是护理学科会学的。
健康评估常见症状评估，介绍了水肿、腹泻的内容，持续更近，都是护理学科会学的。
健康评估，介绍了脊柱与四肢检查、神经系统检查的内容，持续更近，都是护理学科会学的。
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小儿常见病的辩证与护理
蛋白质
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消化系统常见病
耳鼻喉解剖与生理
糖尿病知识总结
细胞的基本功能
体格检查：一般检查
心裕济川传承谱
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7、护理病历的采集与评估
护理病历的采集
问诊
问诊概述
定义
护士通过对患者或知情者进行有目的、有计划的系统询问，从而获得患者健康相关资料的交谈过程。
目的
获取
所收集资料确定护理诊断和制定护理计划的重要依据
明确体格检查的重点
给予
有助于良好护患关系的建立
向患者提供信息
问诊内容
生理-心理-社会模式
基本资料
明确职业
主诉
定义:患者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，即患者此次就诊的主要原因。
形式:1、症状+时间 2、简明、扼要，2－3个 3、按发生的先后顺序书写 e.g.高热、咳嗽3天，胸痛1天。
现病史
定义:围绕主诉详细描述患者自患病以来健康问题的发生、发展、演变和诊疗护理的全过程,是健康史的主体部分。
起病情况与患病时间:起病时间、在何种情况下发生、起病缓急
病因与诱因
主要症状的特点:部位、性质、持续时间、发作频率、严重程度、有无使用其加重或减轻
病情的发展与演变:主要症状的变化或新症状的出现
伴随症状
诊断、治疗、护理经过
日常生活状况
排泄型态:大便/小便规律、次数、性状、量、有无排便异常
休息与睡眠型态:睡眠习惯、质量；有无睡眠困难及辅助睡眠
日常生活活动及自理能力:有无受限或受限的原因及表现；锻炼与休息习惯
个人嗜好:烟、酒、麻醉品或其他特殊嗜好(应用时间、摄入量、戒除情况)
个人史
出生及成长情况:出生地、居住地、居留时间、有无疫区居住史及传染病人接触史
月经史:月经初潮年龄、月经周期及行经天数，经血量和颜色，经期症状，有无痛经和白带,末次月经日期;闭经时间,绝经年龄。
婚育史:结婚年龄、爱人健康状况(因何病死亡), 妊娠与生育次数,有无流产、死产、手术产及计划生育状况等。 记录:G3P2:妊娠3次生育2次 1-0－1－:足月分娩数-早产数-流产数-现存数
家族史
父母、兄弟、姐妹、子女健康患病状况
心理社会状况
心理方面:认知功能(感知觉、记忆、注意、思维、定向力、智能)、情绪与情感(主观、客观)、应激与应对、健康行为、自我概念、精神信仰、重大应激事件及应对情况、对健康疾病的认识
社会方面:角色、家庭、文化、环境
功能性健康型态模式
问诊基本原则
高度的同情心和责任心
友好和谐的交谈环境与氛围，注意保护隐私
充分运用语言及非语言沟通技巧
适时调整问诊策略
问诊的方法与技巧
问诊前的准备
了解患者的基本信息
对问诊内容心中有数
预测可能出现的问题
选择适宜的环境和时机
问诊常用技巧
做好解释说明和自我介绍
循序渐进
恰当提问:开放式提问、闭合式提问，避免暗示性提问，敏感问题
避免使用医学术语
不同内容承接--承上启下
采取接受和尊重的态度
切入/重回主题
非语言性沟通技巧(目光平时视、沉默、点头、触摸)
及时核实交谈信息(陈述、复述反问、解析、质疑)
问诊结束:暗示或提示、总结
护理病历的书写
概述
是对护理对象健康状况、所接受的护理措施及其效果的全面记录。
目的与意义
是对病人的健康状况进行动态的观察、比较
是护理工作过程和质量的反映
是护理教学、科研的宝贵资料来源
是医疗纠纷的重要参考资料
书写的基本原则
符合相关的法律法规、部门规章、医疗护理常规、规范和行业标准。
符合简化、实用的原则。
有利于保障护患双方的合法权益。
有利于提高护理质量,为临床、教学、科研、管理提供可靠客观的资料。
融科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体。
书写的基本要求
电子病历
优缺点
住院病人的护理病历
入院护理评估单
是对新入院病人首次进行的全面、系统的健康评估内容的记录。
内容
一般资料
健康史
现病史书写注意事项:时间用倒推法
体格检查
辅助检查
入院做检查注明地点日期、入院24小时内完成3大常规及其他检查结果
主要护理诊断
根据主观资料做出护理诊断
签名
右下角
护理计划单
概念
是针对患者所存在的护理诊断/合作性问题而制订的护理目标与护理措施实施方案，是临床进行护理活动的依据。
确立护理诊断的时间及名称；预期目标，护理措施；停止时间及效果评价等。
护理记录单
是病人在住院期间健康状况的变化、所实施的护理措施及效果等的全面记录
一般病人护理记录
首次护理记录
定义:病人入院后第一次护理记录
内容:一般情况(性别、主诉、年龄、医疗诊断、入院时间)，简要病情(主要症状、体征及辅助检查的结果)，提出主要的护理诊断及拟实施的护理措施
日常护理记录
出院记录
危重病人护理记录
健康教育计划单
入院教育
住院教育
出院教育
