导图社区 水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调
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水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调
概念
水、钠代谢紊乱
脱水
低渗性脱水
病因
①大量消化液丢失而只补充水，这是最常见原因。
②液体在第三间隙集聚：如腹膜炎、胰腺炎形成大量腹水、肠梗阻导致大量肠液在肠腔内集聚、胸膜炎形成大量胸水等。
③长期连续应用排钠利尿剂如呋塞米、依他尼酸（利尿酸）、噻嗪类等。
④经皮肤丢失：如大量出汗、大面积烧伤等均可导致体液和钠离子大量丢失，若只补充水则可造成低渗性脱水。
临床表现
诊断
进一步检查包括：①尿液检查：尿比重常在1.010以下，尿钠离子和氯离子常明显减少；
②血钠测定：血钠浓度＜135mmol/L。血钠浓度越低，病情越重；
③红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均增高。
治疗
高渗性脱水
①摄入水分不足，临床上多见于进食和饮水困难等情况如食管癌致吞咽困难、重危病人给水不足。
②水丧失过多，如高热、大量出汗、甲状腺功能亢进及大面积烧伤，均可通过皮肤丢失大量低渗液体。
③呕吐、腹泻及消化道引流等可导致等渗或含钠低的消化液丢失。
④中枢性或肾性尿崩症时均可经肾排出大量低渗性尿液，使用大量脱水剂如甘露醇、葡萄糖等高渗溶液，以及昏迷病人鼻饲浓缩的高蛋白饮食，均可因为溶质性利尿而导致失水。
⑤任何原因引起的过度通气，可经呼吸道黏膜不显性蒸发加强，丢失不含电解质的水分。
实验室检查异常包括：①尿比重和尿渗透压高；
②红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高；
③血清钠离子浓度＞150mmol/L或血浆渗透压＞310mOsm/L。
等渗性脱水
临床上常见病因有：①消化液急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐、腹泻等。
②体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻等。
③大量抽放胸水、腹水，大面积烧伤等。
水中毒和水肿
①急性肾衰竭，各种原因所致的抗利尿激素分泌过多。
②持续性大量饮水或精神性饮水过量，静脉输入不含盐或含盐量少液体过多过快，超过肾脏排水能力。
钾代谢紊乱
机体可通过以下几条途径维持血钾平衡：①通过细胞膜钠钾泵改变钾在细胞内外液中的分布；
②通过细胞内外氢离子-钾离子交换影响细胞内外钾的分布；
③通过肾小管上皮内外跨膜电位的改变影响钾的排泄量；
④通过醛固酮和远端小管调节肾排钾量；
⑤通过出汗方式或结肠排泄钾。
低钾血症
低血钾症常见病因：①消化道梗阻、长期禁食、昏迷、神经性厌食等导致钾摄入不足；
②严重呕吐、腹泻、持续胃肠减压、肠瘘等，从消化道途径丧失大量钾；
③长期应用呋塞米或噻嗪类利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭多尿期，以及盐皮质激素过多使肾排出钾过多；
④长期输注不含钾盐的液体，或肠外营养液中钾补充不足；
⑤钾向组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性、呼吸性碱中毒者。
高钾血症
为降低血钾浓度，可采取下列几项措施：
1.促使钾离子转入细胞内
①10%葡萄糖酸钙溶液10～20ml稀释后缓慢静脉注射，该方法起效快但持续时间短；
②5%NaHCO3溶液250ml静脉滴注，既可增加血容量而稀释血清钾离子，又能促使钾离子移入细胞内或由尿排出，同时还有助于酸中毒的治疗；
③10U正规胰岛素加入10%葡萄糖溶液300～500ml中静脉滴注，持续1小时通常可以降低血钾0.5～1.2mmol/L。
2.利尿剂
3.阳离子交换树脂
4.透析疗法
镁及钙磷代谢紊乱
镁代谢紊乱
低镁血症
低镁血症常见于：
①长期禁食、厌食或长时间肠外营养而没有补充镁；
②严重腹泻、长期胃肠减压引流、肠瘘以及短肠综合征等导致经胃肠道丢失镁；
③大量应用利尿剂及某些肾脏疾病，导致经肾排出镁增多而重吸收减少；
④高钙血症可使肾小管对镁及磷酸盐重吸收减少；
⑤糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进以及严重甲状旁腺功能减退均使肾小管对镁重吸收减少。
高镁血症
高镁血症常见于：
①肾衰竭是高镁血症最常见的病因 多见于急、慢性肾衰竭少尿或无尿时；
②严重脱水伴少尿时，镁随尿排出减少；
③肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退时，肾脏排镁障碍；
④静脉内补镁过多过快；
⑤分解代谢亢进疾病，如糖尿病酮症酸中毒使细胞内镁移至细胞外。
钙磷代谢紊乱
低钙血症
①维生素D缺乏：食物中维生素D摄入缺少或光照不足；梗阻性黄疸、慢性腹泻、脂肪泻等影响肠道吸收，肝硬化或肾衰竭等导致维生素D羟化障碍。
②甲状旁腺功能减退，临床上常见于甲状旁腺或甲状腺手术误切除了甲状旁腺，导致甲状旁腺素缺乏，破骨减少、成骨增加，造成低血钙。
③慢性肾衰竭时肠道钙吸收减少，同时血磷升高，血钙降低。
④急性胰腺炎时机体对甲状旁腺素的反应性下降，胰高糖素分泌亢进，胰腺炎症或坏死释放出的脂肪酶与钙结合成钙皂影响肠吸收。
高钙血症
①甲状旁腺功能亢进症：常见于甲状旁腺腺瘤或增生；
②白血病、多发性骨髓瘤等恶性肿瘤或恶性肿瘤骨转移；
③维生素D中毒：长期大量服用维生素D可造成维生素D中毒，导致高钙高磷血症。
常用的降低血钙方法有：
①增加尿钙排出：高钙血症常用低血容量，补充血容量可增加尿钙排出；袢利尿剂可抑制钙重吸收而增加尿钙排泄。
②抑制骨吸收：降钙素可抑制骨吸收、增加尿钙排泄；唑来膦酸盐是目前治疗恶性肿瘤骨转移的标准治疗。
③减少肠道钙吸收：糖皮质激素通过抑制维生素D减少肠道对钙的吸收，增加肾脏排出钙；口服磷制剂可以降低肠道对钙的吸收。
④透析：透析可有效降低血钙浓度，对肾功能不全或心功能不全病人尤为适用。
低磷血症
①饥饿、长期禁食，反复呕吐、腹泻等导致肠道吸收磷减少。
②急性乙醇中毒、甲状旁腺功能亢进、长期应用糖皮质激素或利尿剂、代谢性酸中毒、糖尿病等可使得尿磷排泄增加。
③应用胰岛素、雄性激素、大量静脉输注葡萄糖等可促使磷进入细胞内。
④长期肠外营养未补充磷制剂。
高磷血症
①急、慢性肾功能不全，肾排磷减少；
②甲状旁腺功能低下，尿磷排出减少；
③维生素D中毒时可促进肠道及肾脏对磷的重吸收；
④甲状腺功能亢进可促进溶骨发生；
⑤急性酸中毒、骨骼肌破坏、高热、恶性肿瘤等可促使磷向细胞外移出。
酸碱平衡失调
代谢性酸中毒
①碱性物质丢失过多：严重腹泻、肠瘘、胰瘘、胆道引流等均可引起NaHCO3大量丢失。
②肾脏排酸保碱功能障碍：肾衰竭、肾小管中毒时体内固定酸由尿中排出障碍，HCO3离子在近曲小管重吸收下降；应用碳酸酐酶抑制剂如乙酰唑胺可抑制肾小管上皮细胞内碳酸酐酶活性，排氢离子及重吸收HCO3离子减少。
③酸性物质产生过多：任何原因引起的缺氧和组织低灌注时，细胞无氧糖酵解增强而产生乳酸性中毒；糖尿病、严重饥饿或酒精中毒时，体内脂肪分解加速，产生大量酮体，引起酮症酸中毒。
④外源性固定酸摄入过多，消耗HCO3离子缓冲，如大量摄入阿司匹林、长期服用氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸等药物。
⑤高钾血症：各种原因引起细胞外液钾离子增高，钾离子与细胞内氢离子交换，引起细胞外氢离子增加，导致代谢性酸中毒。
子主题
代谢性碱中毒
①酸性物质丢失过多：呕吐剧烈、长时间胃肠减压使得胃液中氢离子、氯离子及钾离子丢失，肠液和胰腺的HCO3离子得不到氢离子中和而被吸收入血，导致低氯低钾性碱中毒；使用髓袢或噻嗪类利尿剂可抑制髓袢对氯离子的主动重吸收和钠离子被动重吸收，促进远曲小管和集合管细胞分泌氢离子及钾离子增加，氢离子经肾大量丢失使HCO3离子重吸收增加；肾上腺皮质激素增多尤其是醛固酮可促进氢离子经肾排出，也可通过保钠离子排钾离子促进氢离子排泄，造成低钾性碱中毒。
②碱性物质摄入过多：消化性溃疡病人服用过多NaHCO3；摄入乳酸钠、乙酸钠或大量输注含柠檬酸盐抗凝的库血，这些有机酸盐在体内氧化可产生NaHCO3，造成浓缩性碱中毒。
③氢离子向细胞内移动：低钾血症引起细胞内钾离子向细胞外转移，同时细胞外氢离子向细胞内移动，可发生代谢性碱中毒。
呼吸性酸中毒
①颅脑损伤、脑血管意外、呼吸中枢抑制剂或麻醉药物用量过大，呼吸机使用不当使得二氧化碳排出障碍。
②喉头痉挛或水肿、异物堵塞气管、溺水等可以引起急性呼吸性酸中毒；慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘、严重胸廓畸形、呼吸肌麻痹、气胸或胸腔积液等均可引起慢性呼吸性酸中毒。
③心源性急性肺水肿、重度肺气肿、严重肺炎、肺广泛纤维化等均可引起通气障碍。
④环境中二氧化碳浓度过高，吸入二氧化碳过多。
呼吸性碱中毒
①中枢神经系统疾病如脑血管障碍、脑炎、脑外伤或脑肿瘤等刺激呼吸中枢引起通气过度；癔症发作时可引起精神性通气过度；某些药物如水杨酸、铵盐等可以直接兴奋呼吸中枢使得通气增强；机械通气使用不当，潮气量设置过大可引起严重呼吸性碱中毒。
②高热、甲状腺功能亢进、疼痛、创伤、革兰阴性杆菌败血症等机体代谢亢进可刺激引起呼吸中枢兴奋，导致通气过度。
③环境氧分压低、各种原因引起的低氧血症均可因为缺氧刺激引起呼吸运动增强，二氧化碳排出增多。
混合性酸碱平衡失调
常见的双重性酸碱失衡类型有：
①呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒；
②呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒；
③呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒；
④呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒；
⑤高阴离子间隙的代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒。
常见的三重性酸碱失衡类型有：
①呼吸性酸中毒合并高阴离子间隙的代谢性酸中毒+代谢性碱中毒；
②呼吸性碱中毒合并高阴离子间隙的代谢性酸中毒+代谢性碱中毒。
