创伤

外科学，汇总了创伤概论、创伤的诊断与治疗、战伤救治原则，大家也可以用于备考复习。

创伤

• 创伤概论
  • 概念和分类
    • 按致伤机制分类
    • 按受伤部位分类
    • 按伤后皮肤或黏膜完整性分类
    • 按伤情轻重分类
  • 病理生理
    • 局部反应
    • 全身反应
    • 组织修复和创伤愈合
      • 组织修复的基本过程：大致可分为三个既相互区分又相互联系的阶段：
        • ①局部炎症反应阶段：在创伤后立即发生，常可持续3～5天。
        • ②细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段：局部炎症开始不久，即可有新生细胞出现。
        • 组织塑形阶段：经过细胞增殖和基质沉积，伤处组织可达到初步修复，但新生组织如纤维组织，在数量和质量方面并不一定能达到结构和功能的要求，故需进一步改构和重建。
      • 创伤愈合的类型：可分为两种：
        • ①一期愈合：组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能修复良好。
        • ②二期愈合：以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能恢复，多见于损伤程度重、范围大、坏死组织多，且常伴有感染而未经合理的早期外科处理的伤口。
      • 影响创伤愈合的因素：主要有局部和全身两个方面。
    • 创伤并发症
      • 感染：开放性创伤一般都有污染，如果污染严重，处理不及时或不当，加之免疫功能降低，很容易发生感染。
      • 休克：早期常为失血性休克，晚期由于感染发生可导致脓毒症，甚至脓毒性休克。
      • 脂肪栓塞综合征：常见于多发性骨折，主要病变部位是肺，可造成肺通气功能障碍甚至呼吸功能不全。
      • 应激性溃疡：发生率较高，多见于胃、十二指肠，小肠和食管也可发生。
      • 凝血功能障碍：主要是由于凝血物质消耗、缺乏，抗凝系统活跃，低体温和酸中毒等，常表现为出血倾向。
      • 器官功能障碍：创伤多伴有组织的严重损伤，存在大量的坏死组织，可造成机体严重而持久的炎症反应，加之休克、应激、免疫功能紊乱及全身因素的作用，容易并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征等严重内脏并发症。
      • 创伤后应激障碍：经历创伤事件后，延迟出现和（或）长期持续的精神障碍。
• 创伤的诊断与治疗
  • 诊断
    • 受伤史
      • 受伤情况：首先是了解致伤原因，可明确创伤类型、性质和程度。
      • 伤后表现及其演变过程：不同部位创伤，伤后表现不尽相同。
      • 伤前情况：注意伤员是否饮酒、服药，这对判断意识变化有重要意义。
    • 体格检查
      • 初步检查（初次评估）：一般在现场急救或急诊室中进行，目的是快速判断是否存在威胁生命和肢体安全的状态，一般可按照“ABCDEF”的顺序进行检查。
      • 详细检查（二次评估）：可按“CRASH PLAN”的检诊程序，及心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、肢体、动脉和神经的顺序检查。
      • 伤口检查：对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面，注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置等。
    • 辅助检查
      • 实验室检查：首先是常规检查。
      • 穿刺和导管检查：诊断性穿刺是一种简单、安全的辅助方法，可在急诊室内进行。
      • 影像学检查：X线平片检查对骨折伤员可明确骨折类型和损伤情况，以便制定治疗措施；怀疑胸部和腹腔脏器损伤者，可明确是否有肋骨骨折、气胸、血气胸、肺病变或腹腔积气等；还可确定伤处某些异物的大小、形状和位置等。
    • 创伤检查的注意事项
      • 及时准确的创伤诊断对后续治疗具有重要的意义，但创伤病情危重者，诊断和救治的程序上有时会出现矛盾。此时，应注意以下事项：
        • ①发现危重情况如窒息、大出血、心搏骤停等，必须立即抢救，不能单纯为了检查而耽误抢救时机。
        • ②检查步骤尽量简捷，询问病史和体格检查可同时进行。
        • ③重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。
        • ④接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人，因为有窒息、深度休克或昏迷者已不可能呼唤呻吟。
        • ⑤一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取尽早确诊。
        • ⑥对于严重创伤伤员，只有当伤员生命体征相对平稳时，才能进行CT等影像学检查，以防伤员在检查时发生生命危险。
  • 治疗
    • 急救
      • 复苏：心跳、呼吸骤停时，应立即行体外心脏按压及口对口人工呼吸；有条件时用呼吸面罩及手法加压给氧或气管插管接呼吸机支持呼吸；在心电监测下电除颤，紧急时可开胸心脏按压并兼顾脑复苏。
      • 通气：呼吸道发生阻塞可在很短时间内使伤员窒息死亡，故抢救时必须争分夺秒地解除各种阻塞原因，维持呼吸道的通畅。
        • 造成呼吸道阻塞的原因主要有：
          • ①颌面、颈部损伤后，血液、血凝块、骨碎片、软组织块、呕出物和分泌物及异物阻塞气道；颈部血管伤形成血肿压迫，或气管直接受损等；
          • ②重型颅脑伤致伤员深度昏迷，下颌及舌根后坠，口腔分泌物和呕吐物吸入或堵塞气道；
          • ③吸入性损伤时，喉及气道黏膜水肿；
          • ④肺部爆震伤造成的肺出血或气道阻塞、呼吸急促等，可作出呼吸道阻塞的判断。
        • 常用的方法有：
          • ①手指掏出：适用于颌面部伤所致的口腔内呼吸道阻塞。
          • ②抬起下颌：适用于颅脑伤舌根后坠及伤员深度昏迷而窒息者。
          • ③环甲膜穿刺或切开：在情况特别紧急，或上述两项措施不见效而又有一定抢救设备时（急诊室或车），可用粗针头作环甲膜穿刺，对不能满足通气需要者，可用尖刀片作环甲膜切开，然后放入导管，吸出气道内血液和分泌物。
          • ④气管插管。
          • ⑤气管切开：可彻底解除上呼吸道阻塞和清除下呼吸道分泌物。
      • 止血：大出血可使伤员迅速陷入休克，甚至致死，须及时止血。
        • 指压法：用手指压迫动脉经过骨骼表面的部位，达到止血目的。
        • 加压包扎法：最为常用。
        • 填塞法：用于肌肉、骨端等渗血。
        • 止血带法：一般用于四肢伤大出血，且加压包扎无法止血的情况。
          • 使用止血带应注意以下事项：
            • ①不必缚扎过紧，以能止住血为度；
            • ②应每隔1小时放松1～2分钟，且使用时间一般不应超过4小时；
            • ③上止血带的伤员必须有显著标志，并注明启用时间，优先后送；
            • ④松解止血带之前，应先输液或输血，补充血容量，准备好止血用器材，然后再松止血带；
            • ⑤因止血带使用时间过长，远端肢体已发生坏死者，应在原止血带的近端加上新止血带，然后再行截肢术。
        • 包扎：其目的是保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和辅料并止痛。
        • 固定：骨关节损伤时必须固定制动，以减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经，并有利于防治休克和搬运后送。
        • 搬运：伤员经过初步处理后，需从现场送到医院进一步检查和治疗。
    • 进一步救治
      • 判断伤情：可根据前述创伤分类方法及指标进行伤情判断和分类，以便把需作紧急手术和心肺监护的伤员与一般伤员区分开来。
        • 常常可简单地分为三类：
          • ①第一类：致命性创伤，如危及生命的大出血、窒息、开放性或张力性气胸。
          • ②第二类：生命体征尚属平稳的伤员，如不会立即影响生命的刺伤、火器伤或胸腹部伤，可观察或复苏1～2小时，争取时间作好交叉配血及必要的检查，并同时作好手术准备。
          • ③第三类：潜在性创伤，性质尚未明确，有可能需要手术治疗，应继续密切观察，并作进一步检查。
      • 呼吸支持：维持呼吸道通畅，必要时行气道插管或气管切开。
      • 循环支持：主要是积极抗休克。
      • 镇静止痛和心理治疗：剧烈疼痛可诱发或加重休克，故在不影响病情观察的情况下选用药物镇静止痛。
      • 防治感染：遵循无菌术操作原则，使用抗菌药物。
      • 密切观察：严密注视伤情变化，特别是对严重创伤怀疑有潜在性损伤的病人，必要时进行生命体征的监测和进一步的检查。
      • 支持治疗：主要是维持水、电解质和酸碱平衡，保护重要脏器功能，并给予营养支持。
    • 急救程序
      • 可分为五个步骤进行：
        • ①把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征，检查伤部，迅速评估伤情；
        • ②对生命体征的重要改变迅速作出反应，如心肺复苏、抗休克及外出血的紧急止血等；
        • ③重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查；
        • ④实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查；
        • ⑤进行确定性治疗，如各种手术等。
    • 批量伤员的救治
      • 批量伤员处理的优先顺序一般分为四类：
        • ①危重病人（第一优先）：有危及生命的严重创伤，但经及时治疗能够获救，应给予红色标记，优先给予护理及转运。
        • ②重症病人（第二优先）：有严重损伤，但经急救处理后生命体征或伤情暂时稳定，可在现场短暂等候而不危及生命或导致肢体残缺，给予黄色标记，给予次优先转运。
        • ③轻症病人（第三优先）：可自行行走无严重损伤，其损伤可适当延迟转运和治疗，给予绿色标记，将伤者先引导到轻伤接收站。
        • ④死亡或濒死者（第四优先）：已死亡或无法挽救的致命性创伤造成的濒死状态。
    • 损伤控制外科策略
      • 目前，一般认为需要实施损伤控制外科策略的指征包括：
        • ①严重脏器损伤伴大血管损伤；
        • ②严重多发伤；
        • ③大量失血；
        • ④出现低体温、酸中毒和凝血功能障碍；
        • ⑤在上述指标处于临界值而预计手术时间超过＞90分钟。
    • 闭合性创伤的治疗
    • 开放性创伤的处理
      • 浅表小伤口的处理：长径1cm左右的皮肤、皮下浅层组织伤口，先用等渗盐水棉球蘸干净组织裂隙，再用70%酒精或碘附消毒外周皮肤。
      • 一般伤口处理：开放性伤口常有污染，应行清创术，目的是将污染伤口变成清洁伤口，为组织愈合创造良好条件。
        • 清创步骤是：
          • ①先用无菌敷料覆盖伤口，用无菌刷和肥皂液清洗周围皮肤；
          • ②去除伤口敷料后可取出明显可见的异物、血块及脱落的组织碎片，用生理盐水反复冲洗；
          • ③常规消毒铺巾；
          • ④沿原伤口切除创缘皮肤1～2mm，必要时可扩大伤口，但肢体部位应沿纵轴切开，经关节的切口应作S形切开；
          • ⑤由浅至深，切除失活的组织，清除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌腱和神经可酌情进行修复或仅用周围组织掩盖；
          • ⑥彻底止血；
          • ⑦再次用温生理盐水反复冲洗伤腔；
          • ⑧彻底清创后，伤后时间短和污染轻的伤口可予缝合，但不宜过密、过紧，以伤口边缘对合为度。
      • 感染伤口的处理用等渗盐水或呋喃西林等药液纱布条敷在伤口内，引流脓液促使肉芽组织生长。
    • 康复治疗
• 战伤救治原则