导图社区 第二十九章-生殖内分泌疾病
第二十九章-生殖内分泌疾病的思维导图，异常子宫出血（AUB）指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中的任何1项不符，源自子宫腔的异常出血。
颅内和椎管内肿瘤的分类、病因、临床表现、辅助检查、治疗，如颅内肿瘤病因有遗传、电磁辐射、神经系统致癌物、过敏性疾病和病毒感染等。
颅脑损伤的分类、病因、临床表现、辅助检查、治疗。本图介绍了头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤、颅内血肿、开放性颅脑损伤的知识。
颅内压增高和脑疝的分类、病因、临床表现、辅助检查、治疗。脑疝是脑组织在压力梯度驱使下，被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性间隙或病理性孔道中，导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压，从而出现一系列临床综合征。
社区模板帮助中心，点此进入>>
小儿常见病的辩证与护理
蛋白质
均衡饮食一周计划
消化系统常见病
耳鼻喉解剖与生理
糖尿病知识总结
细胞的基本功能
体格检查：一般检查
心裕济川传承谱
解热镇痛抗炎药
第二十九章-生殖内分泌疾病
第一节 异常子宫出血
一、概论
【概念】
1）异常子宫出血（AUB）指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中的任何1项不符，源自子宫腔的异常出血
2）限定于生育期非妊娠妇女
3）不包括妊娠期、产褥期、青春期前和绝经期后出血
【相关术语】
1）周期频率
21～35天
2）周期规律性
a 规律月经<7日
b 不规律月经≧7日
c 闭经≧6个月无月经
3）经期长度
3～7日
4）经期出血量
a 月经过多>80ml
b 月经过少<5ml
【病因及分类】
PALM-COEIN系统
I 存在结构性改变AUB
子宫内膜息肉（AUB-P）
子宫平滑肌瘤（AUB-L）
子宫腺肌病（AUB-A）
子宫内膜恶变和不典型增生（AUB-M）
II 无子宫结构性改变AUB
全身凝血相关疾病（AUB-C）
排卵障碍（AUB-O）
子宫内膜局部异常（AUB-E）
医源性（AUB-I）
未分类（AUB-N）
二、无排卵性异常子宫出血
【病因及病理生理】
1）由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节或靶器官效应异常而导致月经失调
2）无排卵性AUB常见于青春期、绝经过渡期
3）青春期
a 下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟
b 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷
c FSH呈持续低水平
d 无促排卵性LH高峰形成
e 无排卵发生
4）绝经过渡期
a 卵巢功能不断衰退
b 剩余卵泡对垂体促性腺激素的反应性低下
c 卵泡发育受阻
d 不排卵
5）无排卵性AUB出血机制
a 雌激素突破性出血
b 雌激素撤退性出血
【子宫内膜病理改变】
I 增殖期子宫内膜
II 子宫内膜增生
1）不伴有不典型的增生
a 包括单纯型增生和复杂型增生
b 是长期雌激素作用而无孕激素拮抗所致
c 子宫内膜癌的风险极低
2）不典型增生（AH）／子宫内膜上皮内瘤变（EIN）
a 子宫内膜增生伴有细胞不典型
b 发生子宫内膜癌的风险较高，属于癌前病变
III 萎缩型子宫内膜
【临床表现】
1）子宫不规则出血
月经周期紊乱、经期长短不一、经量不定或增多，甚至大出血等
2）继发贫血
3）大量出血可导致休克
【诊断】
I 病史
1）年龄、月经史、婚育史等
2）AUB的类型，发病时间
3）全身与生殖系统有无相关疾病
II 体格检查
1）妇科检查
2）全身检查
III 辅助检查
1）全血细胞计数、凝血功能检查
2）尿妊娠试验或血hCG检测
除外妊娠相关疾病
3）超声检查
了解子宫内膜厚度及回声等
4）基础体温测定（BBT）
a 是诊断无排卵性AUB最常用的手段
b 无排卵性基础体温呈单向型
5）生殖内分泌测定
a 测定下次月经前5～9日血孕酮水平，孕酮浓度<3ng/ml提示无排卵
b 测定血LH、FSH、PRL、雌二醇、睾酮（T）、TSH水平，以了解无排卵的病因
6）刮宫
a 刮宫具有诊断和止血双重作用
b 适应证
年龄>35岁
药物治疗无效
存在子宫内膜癌高危因素的AUB患者
7）宫腔镜检查
8）宫颈黏液结晶检查
月经前仍可见羊齿状结晶表示无排卵
【鉴别诊断】
I 全身性疾病
血液病、肝功能损害等
II 异常妊娠或妊娠并发症
流产、异位妊娠、葡萄糖等
III 生殖器感染
子宫内膜炎、子宫肌炎等
IV 生殖器肿瘤
子宫内膜癌、子宫肌瘤等
V 生殖道损伤
阴道裂伤出血、阴道异物等
VI 性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物引起的AUB
【治疗】
治疗原则
1）青春期：止血、调整月经周期为主
2）生育期妇女：止血、调整月经周期和促排卵为主
3）绝经过渡期妇女：止血、调整月经周期、减少经量、防止子宫内膜癌变为主
I 止血
1）性激素为首选药物
尽量使用最低有效剂量，大出血患者要求在激素治疗8小时内见效
孕激素
药物刮宫／子宫内膜脱落法
a 止血机制：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落较完全
b 适用于体内已有一定水平雌激素的患者
c 适用于血红蛋白大于80g/L、生命体征稳定的患者
雌激素
子宫内膜修复法
a 止血机制：促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血
b 适用于血红蛋白低于80g/L的青春期患者
c 大出血患者应在性激素治疗的6小时内见效
复方短效口服避孕药
适用于长期而严重的无排卵性出血
孕激素内膜萎缩法
a 高效合成孕激素可使内膜萎缩，达到止血目的
b 不适用于青春期患者
雄激素
拮抗雌激素作用
GnRH-a
2）刮宫术
a 可迅速止血，并具有诊断价值
b 适用于大出血且药物治疗无效需立即止血或需要子宫内膜组织学检查的患者
II 调整周期
调整月经周期是治疗的根本，也是巩固疗效、避免复发的关键
a 适用于体内有一定雌激素水平的各年龄段患者
b 出血地15日起，连用10日为一周期
口服避孕药
a 尤其适用于有避孕需求的患者
b 服用3～6个周期
c 生育期、有避孕需求、无避孕药禁忌证者可长期使用
雌、孕激素序贯法
常用于青春期患者
左炔诺孕酮宫内缓释系统
适用于生育期或围绝经期、无生育需求的患者
III 促排卵
用于生育期、有生育需求者，尤其是不孕患者
青春期患者不宜采用
IV 手术治疗
1）子宫内膜去除术
a 适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生育要求的育龄期患者
b 术前必须有明确的病理学诊断，以避免误诊和误切
2）子宫切除术
【预后】
三、排卵性异常子宫出血
概念
1）排卵性AUB多发生于生育期女性
2）临床上有可辨认的月经周期
（一）黄体功能不足
【发病机制】
足够水平的FSH和LH及卵巢对LH良好的反应，是黄体健全发育的必要前提
1）卵泡期FSH缺乏
2）LH脉冲峰值不高及排卵峰后LH低脉冲缺陷
3）卵巢本身发育不良
4）生理性因素等
【病理】
分泌期内膜
1）月经周期缩短
2）月经周期虽然在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短
3）不易受孕或在妊娠早期流产
1）临床表现
2）妇科检查无引起异常子宫出血的生殖器器质性病变
3）基础体温双相型，高温相小于11日
4）子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日
I 促进卵泡发育
1）卵泡期使用低剂量雌激素
2）氯米芬
II 促进月经中期LH峰形成
卵泡成熟后给予绒促性素
III 黄体功能刺激疗法
基础体温上升后开始，隔日肌内注射绒促性素
IV 黄体功能补充疗法
自排卵后开始每日肌内注射黄体酮
V 口服避孕药
尤其适用于有避孕需求的患者
（二）子宫内膜不规则脱落
【特点】
1）有排卵
2）黄体发育良好
3）黄体萎缩过程延长
4）导致子宫内膜不规则脱落
1）下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱
2）溶黄体机制失常，引起黄体萎缩不全
3）内膜持续受孕激素影响
4）不能如期完整脱落
1）月经期第5～6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜
2）常表现为混合型子宫内膜
1）月经周期正常
2）但经期延长，出血量多
1）临床表现为经期延长
2）基础体温呈双相型，但下降缓慢
3）在月经第5～7日性诊断性刮宫，病理检查作为确诊依据
I 孕激素
II 绒促性素
III 复方短效口服避孕药
（三）子宫内膜局部异常所致异常子宫出血（AUB-E）
1）月经过多（>80ml）
2）经间期出血或经期延长
3）周期、经期持续时间正常
基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定
1）先行药物治疗
2）治疗顺序
a 左炔诺孕酮宫内缓释系统
b 氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药
c 短效口服避孕药
d 孕激素子宫内膜萎缩治疗
e 刮宫术
仅用于紧急止血及病理检查
f 保守性手术：子宫内膜切除术
第二节 闭经
1）闭经：表现为无月经或月经停止
2）原发性闭经
a 年龄超过14岁，第二性征未发育
b 年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮
3）继发性闭经
a 正常月经建立后月经停止6个月
b 或按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者
4）按生殖轴病变和功能失调的部位分类
a 下丘脑性闭经
b 垂体性闭经
c 卵巢性闭经
d 子宫性闭经
e 其它内分泌功能异常
5）WHO分型
I 型为无内源性雌激素产生，FSH水平正常或低下，PRL正常水平，无下丘脑-垂体器质性病变的证据
II 型为有内源性雌激素产生，FSH及PRL水平正常
III 型为FSH升高，提示卵巢功能衰竭
【病因】
（一）原发性闭经
I 第二性征存在的原发性闭经
1）MRKH综合征
2）雄激素不敏感综合征
3）对抗性卵巢综合症
4）生殖道闭锁
5）真两性畸形
II 第二性征缺乏的原发性闭经
1）低促性腺激素性腺功能减退
2）高促性腺激素性腺功能减退
（二）继发性闭经
I 下丘脑性闭经
1）最常见
2）以功能性原因为主
a 精神应激
b 体重下降
c 运动性闭经
d 药物性闭经
e 颅咽管瘤
II 垂体性闭经
1）主要病变在垂体
2）垂体器质性病变或功能失调
a 垂体梗死
b 垂体肿瘤
c 空蝶鞍综合征
III 卵巢性闭经
1）主要病变在卵巢
2）卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经
属高促性腺素性闭经
a 卵巢早衰
b 卵巢功能性肿瘤
c 多囊卵巢综合症
以长期无排卵及高雄激素血症为特点
IV 子宫性闭经
1）主要病变在子宫
2）月经调节功能正常，第二性征发育正常
3）子宫内膜受破坏或对卵巢激素不能产生正常的反应而出现闭经
a Asherman综合征
最常见
b 手术切除子宫或放疗
V 其他
内分泌功能异常甲状腺、肾上腺、胰腺等功能紊乱也可引起闭经
（一）病史
1）月经史
2）有无导致闭经的诱因
3）生育史及产后并发症史
4）第二性征发育情况等
（二）体格检查
1）全身发育状况
2）内、外生殖器的发育
3）第二性征
（三）辅助检查
I 功能试验
1）药物撤退试验
评估体内雌激素水平，确定闭经程度
2）垂体兴奋试验／GnRH刺激试验
了解垂体对GnRH的反应性
II 激素测定
1）血甾体激素测定
雌二醇、孕酮及睾酮测定
2）PRL及垂体促性腺激素测定
3）胰岛素、雄激素测定等
III 影像学检查
1）盆腔超声检查
2）子宫输卵管造影
3）CT或磁共振显像
4）静脉肾盂造影
IV 宫腔镜检查
V 腹腔镜检查
VI 染色体检查
VII 其他检查
基础体温测定、子宫内膜取样等
（四）闭经的诊断步骤
I 全身治疗
II 激素治疗
治疗原则：给予相应激素治疗以补充体内激素不足或拮抗其过多
1）性激素补充治疗
2）促排卵
3）溴隐亭
a 多巴胺受体激动剂
b 抑制垂体PRL分泌，恢复排卵
4）其他激素治疗
III 辅助生殖技术
1）生殖器畸形
2）Asherman综合征
3）肿瘤
第三节 多囊卵巢综合症
1）多囊卵巢综合症（PCOS）是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征
2）临床表现特点
a 雄激素过高
b 持续无排卵
c 卵巢多囊改变
d 伴有胰岛素抵抗和肥胖
3）由于某些遗传基因与环境因素相互作用所致
【内分泌特征与病理生理】
I 内分泌特征
1）雄激素过多
2）雌酮过多
3）黄体生成激素／卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大
4）胰岛素过多
II 病理生理
1）下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常
2）胰岛素抵抗和高胰岛素血症
3）肾上腺内分泌功能异常
I 卵巢变化
1）双侧卵巢均匀性增大
2）灰白色
3）切面见卵巢白膜均匀性增厚
II 子宫内膜变化
增生性改变
多起病于青春期
I 月经失调
1）最主要症状
2）月经稀发或闭经
II 不孕
III 多毛、痤疮
1）高雄激素血症所致
2）多毛以性毛为主
IV 肥胖
腹部肥胖型
V 黑棘皮症
【辅助检查】
I 基础体温测定
单相型基础体温曲线
II 超声检查
III 腹腔镜检查
IV 诊断性刮宫
V 内分泌测定
排除性诊断
鹿特丹标准
1）稀发排卵或无排卵
2）高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症
3）卵巢多囊改变
超声提示一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡>12个，和（或）卵巢体积>10ml
4）3项中符合2项并排除其他高雄激素病因
I 卵泡膜细胞增殖症
II 肾上腺皮质增生或肿瘤
III 分泌雄激素的卵巢肿瘤
IV 其他
I 调整生活方式
II 药物治疗
1）调整月经周期
2）降低血雄激素水平
a 糖皮质类固醇
b 环丙孕酮
c 螺内酯
3）改善胰岛素抵抗
4）诱发排卵
III 手术治疗
1）腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）
2）卵巢楔形切除术
第四节 痛经
第五节 经前期综合征
第六节 绝经综合征
1）绝经综合征是指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状
2）分类
自然绝经
人工绝经
更易发生绝经综合征
【内分泌变化】
I 雌激素
1）卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对FSH敏感性降低，FSH水平升高
2）绝经后妇女循环中雌酮高于雌二醇
II 孕酮
孕酮分泌减少，绝经后无孕酮分泌
III 雄激素
1）总体雄激素水平下降
2）雄烯二酮主要来源于肾上腺
3）卵巢主要分泌睾酮
IV 促性腺激素
V 促性腺激素释放激素（GnRH）
绝经后GnRH分泌增加
VI 抑制素
绝经后抑制素水平下降
VII 抗米勒管激素（AMH）
绝经后AMH水平下降
I 近期症状
1）月经紊乱
月经紊乱是绝经过渡期的常见症状
2）血管舒缩症状
a 主要表现为潮热
是雌激素降低的特征性症状
b 其特点是反复出现短暂的面部和颈部及胸部皮肤阵阵发红
3）自主神经失调症状
心悸、眩晕、头痛、失眠等
4）精神神经症状
激动易怒、焦虑不安或情绪低落等
II 远期症状
1）泌尿生殖器绝经后综合征（GSM）
主要表现为泌尿生殖道萎缩症状
2）骨质疏松
最常发生在锥体
3）阿尔茨海默病
4）心血管病变
动脉硬化、冠心病等
I 病史及临床表现
II 实验室检查
1）血清FSH值及雌二醇值测定
2）AMH测定
I 一般治疗
1）心理疏导
2）镇静安神
II 激素补充治疗（HRT）
III 非激素类药物的选择
第七节 高催乳素血症
第八节 早发性卵巢功能不全
