休克

外科护理学休克的发展过程，主要有微循环缺血期（收缩）、微循环淤血（扩张）期、微循环衰竭期、代谢改变、炎性介质释放和细胞损伤、内脏器官继发性损害（＞10h）、辅助检查、处理原则、护理措施，考试适用哦。

休克

• 微循环缺血期（收缩）
  • 休克早期或代偿期
  • “自身输液”保证脑心肾重要器官的血供
  • 微循环
    • 毛细血管前阻力血管收缩，cap后括约肌开放
      • “少灌少流，灌少于流”
  • 临床表现
    • 神志
      • 神志清晰表情痛苦
    • 外周循环
      • 口渴
        • 
      • 皮肤粘膜色泽：开始苍白
      • 体表温度：正常或发凉
      • 体表血管：正常
    • 生命体征
      • 脉搏：尚有力，＜100
      • 血压 ：收缩压正常或稍高，舒张压增高，脉压缩小
    • 尿量
      • 正常或减少
    • 估计失血量
      • 减少＜20％，＜800ml
• 微循环淤血（扩张）期
  • 休克抑制期
  • 开始淤滞 心脑血液供给不足
  • 微血管前括约肌松弛，后括约肌收缩，
    • 灌而少流，灌大于流
  • 临床表现
    • 神志
      • 神志尚清晰，表情淡漠
    • 外周循环
      • 口渴
        • 很口渴
      • 皮肤粘膜色泽
        • 苍白
      • 体表温度
        • 发冷
      • 体表血管
        • 体表静脉塌陷毛细血管充盈迟缓
    • 生命体征
      • 脉搏
        • 100～120
      • 血压
        • 收缩压90～70 脉压降低
    • 尿量
      • 少尿
    • 估计失血量
      • 20％～40％ 800～1600ml失血量
• 微循环衰竭期
  • 休克失代偿期
  • 心脑血供严重不足
  • 大量微血栓，DIC发生
  • 临床表现
    • 神志
      • 意识模糊甚至昏迷
    • 外周循环
      • 口渴
        • 极度口渴但可能无法主诉
      • 皮肤粘膜色泽
        • 显著苍白肢端青紫
      • 体表温度
        • 厥冷
      • 体表血管
        • 更加塌陷与迟缓
    • 生命体征
      • 脉搏
        • 脉速细弱，摸不清
      • 血压
        • 收缩压＜70，或测不到
    • 尿量
      • 无尿
    • 估计失血量
      • ＞1600ml
• 代谢改变
  • 能量代谢障碍
    • 组织灌注不足和细胞缺氧，体内葡萄糖以无氧酵解为主，产能减少，造成机体能量严重不足
    • 刺激儿茶酚胺和肾上腺皮质激素分泌增多
      • 促进糖异生 血糖升高
        • 减少糖的摄取，会加重肝脏负担
      • 促进蛋白脂肪分解
  • 代谢酸中毒
    • 乳酸生成增多，肝功能受损，处理乳酸能力减弱，高乳酸血症及代谢性酸中毒
• 炎性介质释放和细胞损伤
  • 损伤感染等刺激机体释放大量炎性介质哔哩，包括 白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干扰素和一氧化氮等，形成“瀑布样级联放大反应”
• 内脏器官继发性损害（＞10h）
  • 休克过程由于微循环障碍及全身炎症反应综合症SIRS 多个器官损害会发生MODS,是造成休克死亡的重要原因
    • 心：局灶性心肌坏死与心衰
    • 脑：，脑缺氧，水肿，颅内压增高，脑疝
    • 肝：肝性脑病、肝衰竭（内毒素血症）
    • 胃肠道：缺血与酸中毒
  • 肾最易受损
• 辅助检查
  • 实验室检查
    • 尿常规检查
      • 尿比重增高（血液浓缩或血容量不足）
    • 大便检查
      • 黑便（消化道出血）
    • 凝血检查
      • 后期查3P阳性，提示dic
    • 动脉血气
      • 氧气分压提示血携氧状态（80～100）
        • 若＜60，吸入纯氧仍无改善则提示ARDS
      • 二氧化碳分压反映通气和换气功能，正常36～44 过度通气二氧化碳分压下降（36～44）
    • 血常规检查
      • 红细胞、血红蛋白降低（失血）
      • 血细胞比容升高（血浆丢失，血液浓缩）
      • 白细胞计数和中性粒细胞比值升高（感染）
  • 血流动力学监测
    • CVP中心静脉压 （5～12）
      • 右心房和胸段腔静脉压力，反应全身血容量和右心功能
      • cvp、bp低提示全身血容量严重不足 充分补液
      • cvp高，bp低提示心功能不全，给予强心剂
      • cvp高bp正常提示容量血管过度收缩 给予舒张血管的药
      • cvp正常bp低 提示可能是血容量不足或者心功能不全
        • 补液试验
        • 250ml等渗盐水 5～10静脉滴入
        • 血压不变cvp高提示心功能不全；cvp不变血压升高提示血容量不足
    • 肺毛细血管楔压PCWP
      • 肺静脉左心的压力（6～15）
      • ＜6提示血容量不足
      • ＞15提示肺循环阻力增加
• 处理原则
  • 急救
  • 建立静脉通道补充血容量
    • 及时快速足量先晶后胶
  • 处理原发疾病
  • 纠正酸碱平衡失调
    • 宁酸勿碱，用5％碳酸氢钠碱化血液 碱过多导致氧解离曲线左移，氧解离减少，缺氧
  • 应用血管活性药物
    • 升血压，，改善心脏脑肾等内脏器官的血流灌注
    • 补液与纠酸后仍无改善可用血管收缩药（去甲肾上腺素、多巴胺、间羟胺） 血管舒张药（a受体阻滞药酚妥拉明，酚苄明，抗胆碱药阿托品，山莨菪碱6542）和强心剂（强心苷）
      • 小剂量 多巴胺扩张内脏器官血管，增加肾脏血容量，缩心肌
      • 去甲肾上腺素 升压增加心肌 脏血量
  • 治疗DIC
    • 早期用肝素（＜6g）抗凝（孕妇用华法林INR0.8～1.5）
    • 晚期时抗纤溶药物氨甲苯酸等以及抗血小板黏附和积聚的药物如阿司匹林和低分子右旋糖酐
  • 应用皮质类固醇和其他药物
    • 用于严重休克与感染性休克的病人
      • 短期冲击疗法
      • 改善微循环扩张血管、抗炎、增加心机收缩力，防止白细胞聚集，促进糖异生减轻酸中毒
• 护理措施
  • 补充血容量
  • 改善组织灌注
  • 维持有效气体交换 
    • 高流量高浓度吸氧（氧浓度40～50％、氧流量6-8）
  • 维持酸碱平衡
  • 维持正常体温
  • 防治感染
  • 预防压疮和意外伤害
  • 监测血糖
  • 镇静镇痛
• 感染性休克
  • 冷休克
    • 低排高阻 革兰氏阴性 
    • 脉压＜30
    • 尿量＜25ml/h
    • 外周血管收缩，阻力升高，微循环淤滞，毛细血管通透性增高，渗出增加，造成血容量和心排血量减少，皮肤湿冷
  • 暖休克
    • 高排低阻 革兰氏阳性
    • 脉压＞30
  • 护理措施中给氧，维持血氧饱和度≥95％