抗心率失常药

该图对心率失常的类型进行了按心率种类分以及按冲动来源分类。着重对心率失常药中的钠通道阻滞药 (Ⅰ类) β-R阻断药 钙通道阻滞药的药理作用，临床运用，不良反应进行了总结，可以帮助大家对心率失常这个难点有所掌握。

抗心律失常药

• 心律失常
  • 1、按心率分
    • 缓慢型：心动过缓、传导阻滞
    • 快速型：室性心动过速、心房颤动、心房扑动。
      • 机制
        • （一）冲动形成异常
          • 1、自律性增高
            • 自律细胞在交感神经活性增高、低血钾、胞膜受牵张时，动作电位4相斜率增加，自律性可增高。
              • 当心脏存在器质性病变或外来刺激，非自律细胞的静息电位由原来的-90mv升高到-65mv，开始出现4相自动除极并产生动作电位，称为异常自律性。
          • 2、后除极
            • 心肌细胞在一个动作电位后产生一个提前的除极化。
            • （1）早后除极
              • 复极的2相、3相；APD延长及Ca2+内流过多 。
            • （2）迟后除极
              • 复极的4相；胞内Ca2+超载(泵出1个Ca2+，泵入3个Na+) 。
        • （二） 冲动传导异常（折返激动形成）
          • 条件
            • 环形通路
            • 单向传导阻滞区：与心肌缺血、损伤、有关
            • 有效不应期不一致
          • 结果
            • 单次折返——早搏
            • 多次折返——阵发性心动过速
            • 多源性折返——扑动、颤动
  • 2、按冲动来源分
    • 窦性：窦房结
      • 正位起搏
    • 室上性：心房及房室交界
    • 室性：心室（含浦肯野氏纤维）
• 抗心律失常药
  • 基本作用机制
    • （一） 降低自律性（Na+、K+、Ca2+）
      • 1、阻断β受体→抑制Ca2+内流，促进K+外流→ 降低4相斜率
      • 2、阻滞Na+或Ca2+通道→降低4相自动除极速度。
      • 3、促进K+外流→增加静息膜电位绝对值和背景电流。
      • 4、阻滞K+通道→延长APD→降低心率（复极的时候）
    • （二）减少后除极与触发活动（Na+、K+、Ca2+）
      • 1、阻滞Ca2+通道→抑制后除极
      • 2、阻滞Na+通道→抑制触发活动
      • 3、促K+外流→缩短APD→抑制2相Ca2+内流
    • （三）消除折返（Na+、K+、Ca2+）
      • 1、抑制Na+内流和K+外流→减慢快反应细胞传导性→变单阻为双阻；并延长快反应细胞ERP→消除其折返
      • 2、阻断β受体及抑制Ca2+内流→降低房室结（慢反应细胞）传导性→变单阻为双阻，并延长其ERP→消除房室结折返。
  • 常用药物
    • 一、钠通道阻滞药 (Ⅰ类)
      • （一） Ⅰa 类
        • 药理作用
          • 适抑Na+内流，抑制K+外流，抑制Ca2+内流。
          • 1、降低异位起搏组织自律性
          • 消除折返
            • 2、减慢除极化组织传导性
            • 3、延长大部分心肌组织的不应期
          • 4、降低心肌收缩力
          • 作用部位：心房肌、心室肌、浦氏纤维（广谱）
        • 常用药物
          • 奎尼丁
            • 特点
              • 抗胆碱作用(可加快房室传导)和α-R阻断作用(可致低血压)；抗心律失常谱广，但目前主用于电转律后防复发。
            • 不良反应
              • 多而重：胃肠反应、金鸡纳反应、心脏毒性、低血压、奎尼丁晕厥与猝死、过敏等
          • 普鲁卡因胺
            • 特点
              • 无明显抗胆碱作用和α-R阻断作用，静脉给药，耐受性较好，可用于抢救急性病人。
            • 不良反应
              • 胃肠反应、低血压、心脏抑制、久用可致红斑狼疮综合征，也可引起再障。
      • （二）Ⅰb 类
        • 药理作用
          • 轻抑Na+内流,促进K+外流
          • 1、降低异位起搏组织自律性
          • 2、缩短ADP，相对延长ERP
          • 作用部位：心室肌、浦氏纤维（主用于室性心律失常）
        • 常用药物
          • 利多卡因
            • 特点
              • 常需静滴给药，维持时间短
              • 阻滞激活态和失活态钠通道，而不阻滞静息态钠通道
              • 故对除极化组织作用强，对正常心肌作用弱。
              • 为治疗室性心律失常的首选药。
            • 不良反应
              • 毒性低，不良反应少(静注过快或剂量过大可致心血管抑制及神经精神症状)。
          • 苯妥英钠
            • 特点
              • 可与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的迟后除极，对强心苷中毒性心律失常疗效较好（常为首选药）。
            • 不良反应
              • 较轻：常见CNS症状；静注过快可致低血压、心动过缓、呼吸抑制等。
      • （三）Ⅰc 类
        • 药理作用
          • 重抑Na+内流，对复极影响小。
          • 1、降低自律性
          • 2、减慢传导
          • 3、绝对延长ERP
          • 作用部位：心房肌、心室肌、浦氏纤维（广谱）
        • 常用药物
          • 普罗帕酮
            • 特点
              • 兼有较弱的β-R阻断和钾通道阻滞作用。
            • 不良反应
              • 较重：常见消化道反应、加重心衰、体位性低血压及心律失常。
          • 氟卡尼
            • 特点
              • 对钾和钙通道也有阻滞作用，可缩短浦氏纤维的ERP而明显延长心房、心室肌的ERP，致心律失常发生率较高，宜慎用(现已少用)。
            • 不良反应
              • 诱发或加重潜在性致死性心律失常、视力模糊、加重心衰。
    • 二、β-R阻断药
      • 药理作用
        • 阻断β受体→抑Ca2+内流，促K+外流
        • 1、抑制窦房结、心房的自律性
        • 2、抑制房室结的传导性
        • 3、相对延长房室结ERP
        • 4、抑制儿茶酚胺引起的迟后除极　
        • 作用部位：窦房结、房室结(主用于室上性心律失常)
      • 常用药物
        • 普萘洛尔
          • 口服首关消除强，血浓个体差异大；无内在拟交感活性，膜稳定作用较强，兼能阻断β1和β2受体；为治疗交感神经过度兴奋引起的窦性心动过速的首选药，也可防治心肌梗塞后心律失常的发生。
        • 阿替洛尔
          • 选择性阻断1-R，无内在拟交感活性；维持时间长(t1/2 7h)，可慎用于伴糖尿病或哮喘者。
    • 三、钙通道阻滞药
      • 药理作用
        • 阻断Ca2+通道（窦房结和房室结> 其他组织），抑制K+通道。
        • 1、降低窦房结、缺血心房、心室及蒲氏纤维的自律性
        • 2、抑制后除极引发的触发活动
        • 3、减慢房室结传导
        • 4、延长窦房结、房室结及蒲氏纤维的ERP
        • 作用部位：窦房结、房室结（主用于室上性）
      • 常用药物
        • 维拉帕米
          • 口服首过效应强，生物利用度差(10%~30%)，主经肝代谢，其代谢产物去甲维拉帕米仍有活性。
          • 主用于治疗室上性及房室结折返引起的心律失常，是治疗阵发性室上性心动过速的首选药。
          • 不良反应：为消化道反应、头痛、瘙痒；静注可致血压下降、暂时的窦性停搏。
    • 四、延长动作电位时程药
      • 药理作用
        • 阻滞K+通道
        • 1、显著延长APD和ERP（主要影响复极过程）
        • 2、减慢传导
        • 作用部位：心房肌、心室肌、蒲氏纤维（广谱）
      • 常用药物
        • 胺碘酮
          • 特点
            • 可抑制心肌的多种离子通道(Na+、K+、Ca2 +)，故能降低自律性、传导性，明显延长APD，兼有非竞争性拮抗α和β受体作用及扩血管作用。含碘量高(37.2%)
          • 不良反应
            • 心脏抑制、角膜褐色微粒沉着、甲状腺机能紊乱、肝坏死、间质性肺炎及肺纤维化。
    • 抗心律失常药的不良反应
      • 一、共同不良反应
        • 1、低血压：用量过大或静注过快，可因抑制心血管系统而致血压下降。
        • 2、诱发心律失常：
          • 多见心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞。原有窦房结功能低下或房室传导阻滞者尤易发生，以ⅠC类最多见。
        • 3、诱发或加重心衰：本类药多有负性肌力作用。
        • 4、过敏：常见皮疹、荨麻疹、药热、紫瘢、呼吸困难、粒细胞减少、血管神经性水肿、支气管痉挛、淤积性肝损害等。
        • 5、胃肠刺激：口服可致恶心、呕吐等，宜饭后服。
      • 二、特殊不良反应
        • 1、奎尼丁：金鸡纳反应，奎尼丁晕厥或猝死。
        • 2、普鲁卡因胺：红斑狼疮样综合征。
        • 3、胺碘酮：肝炎、角膜褐色颗粒沉着、甲状腺功能失调、间质性肺炎及肺纤维化。
        • 4、利多卡因：中枢抑制、惊厥、呼吸抑制。
        • 5、美西律：神经症状－震颤、眩晕、共济失调。