内科学：高血压

内科学：高血压。包括①原发性高血压：概述，血压水平的定义和分类，发病机制，病理，临床表现，检查，诊断，高血压患者心血管危险分层标准，治疗，并发症，特殊类型高血压②继发性高血压：肾实质高血压，肾血管性高血压，主动脉缩窄，原发性醛固酮增多症，皮质醇增多症，嗜铬细胞瘤等等。

高血压

• 原发性高血压
  • 一、概述
    • 高血压可分为原发性高血压和继发性高血压； 这里重点讲述的是原发性高血压。继发性高血压指有明确的原发病，如肾实质病变导致水钠潴留、原发性醛固酮增多症等。
  • 二、血压水平的定义和分类
    • 1.高血压的诊断标准
      • 收缩压和(或)舒张压≥140/90mmHg,未服用降压药情况下3次非同日多次血压的测定所得的平均值。
    • 2.高血压分级
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    • 3.环境因素
      • 钠盐摄入量
        • 不同地区人群血压水平和高f压患病率与钠盐平均摄人量显著正相关， 但同一地区人群中个体间血压水平与摄盐量并不相关，摄盐过多导致血压升高主要见于对盐敏感的人群
      • 钾摄入量
        • 与血压呈负相关
      • 高蛋白摄入
        • 属于升高血压的因素
      • 脂肪酸
        • 饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸/多不饱和脂肪酸比值较高属于升高血压的因素
      • 饮酒量
        • 饮酒量与血压水平线性相关，尤其与收缩压相关性更强
      • 叶酸
        • 我国人群普遍缺乏叶酸，导致血 浆同型半胱氨酸水平增高，与高血压正相关
      • 精神应激
        • 城市脑力劳动者、精神高度紧张的从业者、长期生活在噪声环境中的人群患高血
      • 吸烟
        • 可使交感神经末梢释放去甲肾上腺素而使血压升高
    • 4.其他因素
      • 体重增加、肥胖是高血压的重要危险因素。长期服用避孕药的妇女容易出现血压升
  • 三、发病机制
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  • 四、病理
    • 心脏和血管是高血压病理生理作用的主要靶器官，早期可无明显病理改变。长期高血压引起的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大。而全身小动脉病变则主要是壁/腔比值增加和管腔内径缩小，导致重要靶器官如心、脑、肾组织缺血。目前认为血管内皮功能障碍是高血压最早、最重要的血管损害。
    • ①心脏
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    • ②脑
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    • ③肾脏
      • 长期持续高血压可使肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化、菱缩、肾动脉硬化，导致肾实质缺血、肾单位不断减少。恶性高血压可导致人球小动脉、小叶间动脉发生增殖性内膜炎及纤维素样坏死，可在短期内出现肾衰竭。
    • ④视网膜
      • 视网膜小动脉早期发生痉挛，随着病程进展出现硬化。血压急骤升高可引起视网膜渗出和出血。
  • 五、临床表现
    • 1.一般表现
      • 常见症状有头晕、 头痛、疲劳、心悸等;还包括受累器官出现的表现。典型高血压头痛是在血压下降到正常后，头痛消失。
    • 2.急进性高血压、恶性高血压、高血压脑病、高血压危象的表现
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    • 3.体征
      • 高血压的一般体征较少。
      • (1)周围血管搏动、血管杂音、 心脏杂音等是重点检查的项目。
      • (2)常见血管杂音部位：颈部、背部两侧肋脊角、上 腹部脐两侧、腰部肋脊角处。
      • (3)心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。
      • (4)有些体征提示继发性高血压，如腰部肿块提示多囊肾或嗜铬细胞瘤；股动脉搏动延迟出现或缺如，如下肢血压明显低于上肢，提示主动脉缩窄；向心性肥胖、紫纹和多毛，提示皮质醇增多症。
  • 六、检查
    • ①基本项目
      • 血液生化 (钾、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、HDL、LDL、 尿酸、肌酐)、血常规、尿液分析(蛋白、糖、尿沉渣镜检)、心电图。
    • ②推荐项目
      • 24 小时血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后2小时血糖、血同型半胱氨酸、尿蛋白定量、眼底检查、胸片、脉搏波传导速度、踝臂血压指数等。
    • ③选择项目
      • 对疑有继发性高血压者，可以分别选择下列检查血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血和尿儿茶酚胺等。
  • 七、诊断
    • 高血压诊断主要依据诊室测量的血压值。测量安静休息坐位时上臂肱动脉血压，一般需非同日测量3次血压值收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg可诊断为高血压。但应注意
    • ①若患者既往有高血压史，正在使用降压药物，即使血压正常，也应诊断为高tiu压。
    • ②如疑似直立性低血压的患者，还应测量平卧位和站立位血压。
    • ③是否为高血压，不能仅凭1次或2次诊室血压测量值，需要进-步观察山压变化和总体水平。
  • 八、高血压患者心血管危险分层标准
    • 1.分层标准
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    • 2.危险因素、靶器官损伤及临床并发症内容
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  • 九、治疗
    • 1.目的最终目的
      • 是减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。
    • 2.生活方式
      • 干预适用于所有 高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。
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    • 3.需要降压药物治疗的人群
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    • 4.血压控制目标值
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    • 5.主要降压药物
      • (1)药物的主要分类
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      • (2)用药原则
        • ①小剂量：开始初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，根据需要逐步增加剂量。
        • ②联合用药：可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗效果不满意时，可以采用两种或两种以上降压药物联合治疗。
        • ③个体化：根据患者具体情况、药物有效性和耐受性、经济条件及个人意愿，选择适合患者的降压药物。
      • (3)各种降压药物的适应症及禁忌症
        • ①血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI）
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        • ②血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)
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        • ③β受体阻滞剂(β-R)
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        • ④钙通道阻滞剂(CCB)
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        • ⑤利尿剂
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          • 适应症
            • 轻中度高血压；单纯性收缩期高血压；老年人高血压
          • 禁忌症
            • ①呋塞米(速尿) ：电解质紊乱，即低钾血症
            • ②噻嗪类：糖尿病、胆固醇高血脂者不宜用(升血脂、升血糖)
            • ③高尿酸血症：痛风者禁用(噻嗪类)
  • 十、并发症
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  • 十一、特殊类型高血压处理
    • 1.老年高血压
      • (1)老年高血压的特点是收缩压增高，舒张压下降，脉压增大；血压波动大，容易出现体位性低血压及餐后低血压;血压昼夜节律异常，白大衣高M压和假性高血压相对常见。
      • (2)老年高血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下；对于80岁以上的老年高血压降压目标值为< 150/90mmHg。
      • (3)老年高血压降压治疗强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压。
      • (4)在能耐受降压治疗的前提下，逐步降压达标，应避免过快降压。
      • (5) CCB、ACEI、 ARB、利尿剂等均可选用。
    • 2.儿童青少年高血压
      • (1)儿童青少年高血压以原发性高血压为主，左心室肥厚是最常见的靶器官受累。儿童青少年血压明显升高者，多为继发性高血压，以肾性高血压最多见。
      • (2)绝大多数儿童青少年高血压患者通过非药物治疗即可达到血压控制目标，若生活方式治疗无效，出现高血压症状、靶器官损害，合并糖尿病、继发性高血压等，应考虑药物治疗。
      • (3) ACEI、ARB、CCB为首选的儿科抗高血压药物。
    • 3.顽固性高血压
      • 顽固性高血压或难治性高血压是指尽管使用了三种以上合适剂量的降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平。其主要原因为假性难治性高血压、生活方式未获得有效改善、降压治疗方案不合理、其他药物干扰降压作用、容量超负荷、胰岛素抵抗、继发性高血压等。
    • 4.高血压急症
      • (1)高血压急症
        • 高血压急症指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然明显升高(一般超过180/120mmHg)，伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎等。
      • (2)治疗原则
        • ①及时降压应选择适宜有效的降压药物，静脉滴注给药。若情况允许，应及早开始口服降压药物治疗。
        • ②逐步控制性降压
          • 初始阶段(数分钟至1小时内)血压控制的目标为平均动脉压的降幅不超过治疗前水平的25%；在随后的2~6小时内将血压降至安全水平(160/100mmHg左右) ；如果可以耐受，临床情况稳定，在随后24~ 48小时逐步降至正常水平。
        • ③合理选择降压药
          • 处理高血压急症的药物，要求起效迅速，短时间内达到最大作用;作用持续时问短，停药后作用消失较快;不良反应较小。
        • ④避免使用的药物
          • 高血压急症禁止使用利血平，因肌内注射后降压作用缓慢，如果短期内反复注射可导致难以预测的蓄积效应，发生严重低血压；治疗开始时不宜使用强力的利尿药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过重。
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  • 昭昭老师循环系统总结-高血压首选药物及禁忌症!
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• 继发性高血压
  • 一、肾实质性高血压
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  • 二、肾血管性高血压
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  • 三、主动脉缩窄
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  • 四、原发性醛固酮增多症
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  • 五、皮质醇增多症(库欣综合征)
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  • 六、嗜铬细胞瘤
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