大环内酯类

对抗细菌药物中的大环内酯类药物进行了梳理总结。包括第一代大环内酯类 第二代大环内酯类 林可霉素类 多肽类 杆菌肽常见的大环内酯类药物，又对这些药物的抗菌作用及机制、临床应用、不良反应、常见药物进行了详细介绍。

大环内酯类

• 第一代大环内酯类
  • 红霉素
    • 体内过程
      • 2.分布：较广，可透过胎盘但不易透过血脑屏障，胆汁中浓度最高
      • 消除：主要经肝脏代谢， 胆汁排泄
    • 抗菌作用
      • 1. 抗菌谱：与青霉素相似而略广
        • 相似
          • G+球菌：金葡菌、链球菌、肺炎双球菌等
          • G+杆菌：白喉杆菌、破伤风杆菌等
          • G-球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌等
          • 螺旋体
          • 放线菌
        • 略广
          • 某些G-杆菌：百日咳杆菌、弯曲杆菌、军团菌首选
          • 支原体、衣原体、立克次体、 厌氧菌
      • 2. 抗菌机理
        • 与50S亚基结合→抑制蛋白质的合成
    • 耐药性特点
      • （1）细菌对红霉素易产生耐药性，但停药易恢复
      • （2）本类药物存在不完全交叉耐药性
        • ①对红霉素耐药的菌株对其他第一代大环内酯类仍敏感.
        • ②对第一代大环内酯类耐药的菌株对第二代仍敏感.
        • ③对第二代大环内酯类耐药的菌株对第一代也耐药.
    • 临床应用
      • 1. 耐青霉素的轻、中度金葡菌感染及对青霉素过敏的患者.
      • 2. 军团菌、弯曲杆菌、支原体、衣原体感染、白喉带菌者——首选.
      • 3.也可用于其他革兰阳性菌所致感染以及放线菌病、梅毒等的治疗.
    • 不良反应
      • 1.直接刺激反应
        • 口服——胃肠道反应 主要不良反应
        • 静滴——血栓性静脉炎
      • 2.耳毒性
        • 耳呜、听觉障碍等，停药或减量可恢复。
      • 3.肝损害：红霉素酯化物
        • 表现：转氨酶升高、肝肿大及胆汁郁积性黄疸等
        • 处理：停药数日可恢复正常
      • 4.伪膜性肠炎
        • 口服红霉素偶可致肠道正常肠道菌群失调，难辨梭状芽胞杆菌大量繁殖，产生毒素而致病,称为伪膜性肠炎 。临床表现为发热，腹胀，腹痛，腹泻。
• 第二代大环内酯类
  • 特点
    • 1.对胃酸稳定，生物利用度提高
    • 2.血药浓度及组织浓度高.
    • 3.半衰期延长.
    • 4.抗菌谱更广，抗菌活性增强.
    • 5.有良好的抗生素后效应和免疫调节功能.
    • 6.主要用于呼吸道、泌尿道和软组织感染.
    • 7.耐药性产生较慢，不良反应较少.
  • 常用药物
    • 阿奇霉素
      • 肺炎支原体作用突出。
    • 罗红霉素
• 林可霉素类
  • 主要特点
    • 1、抗菌谱窄
      • 仅对G+菌（包括耐药的金葡菌）、各种厌氧菌作用较强，此外对人型支原体、沙眼衣原体、恶性疟原虫、弓形体也有一定作用。
    • 2、分布广，尤其在骨组织（最高）、胆汁、乳汁中浓度高，但难过血脑屏障。
    • 3、抗菌机理同红霉素（50S亚基），合用可相互拮抗。
    • 4、抗菌力：快速抑菌药、抗菌力强
    • 5、耐药性：与红霉素有交叉
    • 6、毒性较大：可致伪膜性肠炎、消化道反应、肝功异常、神经肌肉阻滞等，一般不作首选药。
    • 7、配伍：与青霉素、红霉素均不可。
  • 临床应用
    • 1、主用于β-内酰胺类治疗无效或对青霉素过敏者的金葡菌感染。
    • 2、急、慢性骨髓炎和关节炎：为金葡菌致骨髓炎的首选药。
    • 3、厌氧菌或与需氧菌引起的混合感染：腹膜炎、盆腔炎、吸入性肺炎、肺脓肿等。
  • 常用药物：林可霉素（lincomycin，洁霉素）、克林霉素
• 杆菌肽
  • 主要特点
    • 1、抗菌谱较广
      • 对G+菌、G-球菌、螺旋体、放线菌均有效。
    • 2、抗菌机理为抑制胞壁合成中的磷酸化过程，阻碍胞壁合成，且可损伤胞膜，为静止期杀菌剂。
    • 3、耐药性产生慢，耐药菌株少见。
    • 4、全身用药肾毒性大，故目前仅局部用于G+菌引起的皮肤及五官器官感染。必要时也可用于耐药金葡菌引起的各种感染。
• 多粘菌素类
  • 抗菌作用
    • 抗菌谱：窄，仅对多数G-杆菌（除变形杆菌、奈瑟菌、沙雷菌、专性厌氧菌外），尤其是绿脓杆菌作用强。
  • 抗菌机制
    • 增加菌膜通透性（与膜磷脂的磷酸根合，其疏水部分插入膜内）。
  • 特点：静止期杀菌剂。
  • 临床应用
    • 1、曾用于它药无效的严重的G-杆菌（含绿脓杆菌）感染。
      • 由于肾毒性大被取代，但近年来随着对碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌等细菌耐药形势日益严峻，临床重新启用多黏菌素。
    • 2、敏感菌引起的局部感染（局部应用）
  • 不良反应
    • 毒性大，在治疗剂量下出现，发生率高达25%。
    • 1、肾毒性（多见）：肾功不全者慎
    • 2、神经毒性
      • 眩晕、乏力、共济失调等，其神经肌接头阻断作用＞氨基甙类。阻断属于非竞争性的，不能用抗胆碱酯酶药新斯的明竞争性解救。
    • 3、过敏反应：皮疹、瘙痒、药热等。
    • 4、偶见：白细胞减少、肝毒性等。
    • 常用药物
      • 多粘菌素B、多粘菌素E
• 多肽类
  • 万古霉素类
    • 主要特点
      • 1、抗菌谱窄：仅对G+菌（尤其是金葡菌、MRSA）、厌氧的难辨梭状芽孢杆菌有强大抗菌作用。
      • 2、机理为抑制菌壁合成：
        • 与肽聚糖五肽末端结合形成复合物，抑制氨基转移酶、转肽酶，阻止肽聚糖的延长和交联，从而阻碍细菌细胞壁的合成，而产生杀菌作用，对繁殖期细菌有作用。（繁殖期杀菌药）。
      • 3、不易耐药，与其它抗生素无交叉耐药性。
    • 临床应用
      • 主用于耐药金葡菌引起的严重感染及伪膜性肠炎（口服）。
    • 不良反应
      • 肾毒性
        • 重者导致肾小管损伤，出现少尿、血尿、肾衰竭。不能与氨基糖苷类等有肾毒性药物合用。
      • 耳毒性
        • 耳聋、耳鸣、听力下降。同用氨基糖苷类抗生素、呋塞米或利尿酸可加重。
      • 变态反应
        • 恶心、寒颤、药热、皮疹、瘙痒及过敏性休克。快速静脉注射万古霉素还会引起全身皮肤潮红，红斑，还伴有心动过速，低血压等综合征，称为红人综合征。
    • 常用药物
      • 万古霉素
        • 快速静滴时易致“红人综合征”
      • 去甲万古霉素
        • 抗菌作用略强于万古霉素，余同。
      • 替考拉宁
        • 对多数金葡菌作用强于万古霉素，对梭状杆菌属、痤疮丙酸杆菌也有一定作用。毒性相对较低