心胸外科思维导图-胸部损伤

心胸外科思维导图-胸部损伤的思维导图，内容有肋骨骨折、气胸、血胸、创伤性窒息、肺损伤、心脏损伤、膈肌损伤，有兴趣的可以看看哟。

胸部损伤

• 概论
  • 分类：根据暴力性质不同和是否造成胸膜腔与外界沟通，胸部损伤（ chest trauma or thoracic tra i』 ma ）可分为钝性伤（ b lun t i nj u ry ）和穿透伤（ pe n etratin g i njury ）
    • 钝性胸部损伤多由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致，损伤机制复杂，钝性暴力可破坏骨性胸廊的完整性，并使胸腔内 的心 、肺发生碰撞、挤压、旋转和l扭 曲， 造成组织广泛挫伤，继发于挫伤的组织水肿可能导致器官功能障碍或衰竭
    • 穿透性胸部损伤多由火器或锐器暴力致伤，损伤机制较清楚，损伤范围直接与伤道有关，早期诊断较容易；器官组织裂伤所致的进行性出血是伤情进展快、病人死亡的主要原因，相当部分穿透性胸部损伤病人需要开胸手术治疗
  • 胸部的基本结构是骨性胸廓支撑保护胸 内肺和心脏大血管等脏器，是维持呼吸和循环功能的重 要部位
  • 紧急处理
    • 院前急救处理
    • 院内急诊处理
  • 急诊室开胸手术
• 肋骨骨折
  • 临床表现：肋骨骨折断端可剌激肋间神经产生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧 。胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、精留，易致肺不张和肺部感染 。 胸壁可见畸形，局部明显压痛；间接挤压骨折疼痛加重，甚至产生骨摩擦音，即可与软组织挫伤鉴别 。 骨折断端 向内 移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸 、气胸、皮下气肿或咯血
  • 治疗
    • 闭合性单处肋骨骨折：采用多头胸带或弹性胸带固定胸廓，能减少肋骨断端活动、减轻疼痛 。 这种方法也 适用于胸背部、胸侧壁多根多处肋骨骨折、胸壁软化范围小而反常呼吸运动不严重的病人
    • 开放性肋骨骨折：胸壁伤口需彻底清创，选用上述方法固定肋骨断端
    • 闭合性多根多处肋骨骨折：有效镇痛和呼吸管理是主要治疗原则
• 气胸
  • 开放性气胸
    • 定义：指外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔
    • 治疗
      • 开放性气胸：立即将开放性气胸变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转送至医院 。 使用无菌敷料如凡士林纱布、纱布 、棉垫或清洁器材如塑料袋、衣物、碗杯等制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮性伤口，并加压包扎
      • 闭式胸腔引流术的适应症
        • 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者
        • 中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸
        • 经胸腔穿刺术治疗，伤员下肺无法复张者
        • 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者
        • 剖胸手术
  • 张力性气胸
    • 治疗：入院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置 ；在紧急时可在针柄部外接剪有小口的外科手套、柔软塑料袋或气球等 ，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔 。 进一步处理应安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染 。 闭式引流装置可连接负压引流瓶，以利加快气体排除，促使肺膨胀 。 待漏气停止 24 小时后， X线检查证实肺巳膨胀，方可拔除引流管 。 持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸或视胸腔镜探查手术
    • 临床表现：表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓 、发钳 。 气管明显移向健侧，颈静脉怒张， 多有皮下气肿
    • 定义：张力性气胸（ tension pneumothorax ）为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸 膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸
  • 闭合性气胸
    • 临床表现：胸内压仍低于大气压
    • 治疗：气胸发生缓慢且积气量少的病人，勿需特殊处理，胸腔内的积气一般可在 1 ～ 2 周内自行吸收 。 大量气胸需进行胸膜腔穿刺，或行闭式胸腔引流术，排除积气 ，促使肺尽早膨胀
• 血胸
  • 定义：胸膜腔积血称为血胸（ hemothorax ），与气胸同时存在称为血气胸（ hemopneumothorax ） 。 胸腔积血主要来源于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织 、踊肌和心包血管出血
  • 临床表现：血胸的临床表现与出血量 、速度和个人体质有关
    • 感染性血胸表现
      • 胸腔积血元感染时，红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即 500: 1 。 感染时白细胞计数明显增加，比例达 100: 1 可确定为感染性血胸
      • 抽出胸腔积血1ml ，加入 5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现了混浊或絮状物提示感染
      • 积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依此选择有效的抗生素
      • 有畏寒、高热等感染的全身表现
    • 进行性血胸表现
      • 血红蛋白 量 、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固
      • 持续脉搏加快 、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定
      • 闭式胸腔引流量每小时超过 200时，持续 3 小时
    • 在成人伤员，血胸量 运 500rnl 为少量血胸， 500 ～ lOOOml 为中量 ，＞ 1000ml 为大量血胸 。 伤员会出现不同程度的面色苍白 、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现；井有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床表现，胸部 X 线检查表现为胸腔积液征象
  • 治疗
    • 中 等量 以上血胸 、血胸持续存在会增加发生凝固性或感染性血胸的可能者，应该积极安置闭式胸腔引流，促使肺膨胀，改善呼吸功能，并使用抗生素预防感染
    • 感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积服；若效果不佳或肺复张不良， 应尽早手术清除感染性积血，剥离服性纤维膜
    • 病人为非进行性血胸，胸腔积血量少，可采用胸腔穿剌及时排出积血
    • 进行性血胸应及时开胸探查手术
• 创伤性窒息
  • 定义：创伤性窒息（ traumatic asphyxia）是钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细 血管淤血及出血性损害
  • 临床表现：伤员面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色痕斑，以面部与眼眶部为明显 。 口腔、球结膜、鼻腔勃膜痕斑，甚至出血。视网膜或视神经出血可产生暂时性或永久性视力障碍 。 鼓膜破裂可致外耳道出血、耳鸣，甚至听力障碍
  • 治疗：病人在严密观察下对症处理，皮肤蒙古膜的出血点及痕斑多数于 2 ～ 3 周后自行吸收消退 。 少数伤员在压力移除后可发生心跳呼吸停止，应做好充分抢救准备。有合并伤者应针对具体伤情给予积极处理
• 肺损伤
  • 临床表现
    • 肺裂伤： 肺内血肿大多在胸部 X 线检查时发现，表现为肺内圆形或椭圆形、边缘清楚、密度增高的团块状阴影，常在 2 周至数月自行吸收
    • 肺挫伤：病人表现为呼吸困难 、咯血、血性泡沫痰及肺部~音，重者出现低氧血症，并常伴有连榈胸 。 X 线胸片出现斑片状浸润影，一般伤后 24 ～ 48 小时变得更明显， CT 检查对于肺挫伤的范围和严重程度判断准确率高于常规X 线胸片检查
  • 分类（根据致伤原因和损伤的特点）：
    • 肺挫伤：大多为钝性暴力致伤，在伤后炎症反应致毛细血管通透性增加，炎性细胞漫润和炎性介质释放，使损伤区域发生水肿，大面积肺间质和肺泡水肿则引起换气障碍，导致低氧血症
    • 肺爆震伤（ blast injury of lung ）：由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击损伤肺组织，详见第十二章“创伤”
    • 肺裂伤：伴有脏层胸膜裂伤者可发生血气胸 ， 而脏层胸膜完整者则多形成肺内血肿
  • 治疗原则
    • 早期合理使用肾上腺皮质激素
    • 低氧血症使用机械通气支持
    • 限制晶体液过量输入
    • 预防和治疗感染
    • 及时处理合并伤
    • 保持呼吸道通畅
    • 氧气吸入
• 心脏损伤
  • 钝性心脏损伤
    • 临床表现及诊断：轻度，心肌挫伤可能无明显症状，中、重度挫伤可能出现胸痛、心悸、气促，甚至心绞痛等症状 。 病人可能存在胸前壁软组织损伤和胸骨骨折
    • 治疗
      • 对于心肌挫伤的病人早期应该严密监护，充分休息 、 吸氧 、镇痛等
      • 积极预防可能致死的并发症，如心律失常和心力衰竭，这些严重并发症一般在伤后早期出现，但也有迟发者
      • 如果病人的血流动力学不稳定 、心电图异常或上述心肌标志物异常，应转入 ICU 监护治疗
  • 穿透性心脏损伤
    • 临床表现及诊断：临床表现为静脉压升高 、颈静脉怒张，心音遥远 、心搏微弱，脉压窄、动脉压降低的贝克三联征（ Beck ’ s triad ） 。就诊早期生命体征尚平稳，仅有胸部损伤史与胸部较小伤口，易延误诊断和抢救时机
    • 诊断要点
      • 胸部伤口位于心脏体表投影区域或其附近
      • 伤后短时间出现与失血量不相符的循环不稳定
      • 贝克三联征或失血性休克和大量血胸的征象
    • 治疗
      • 伤员已有心脏压塞或失血性休克表现，应立即在急诊手术室施行开胸手术
      • 穿透性心脏损伤经抢救存活者，应注意心腔内和心包内有无遗留的异物及其他病变，如创伤性室间隔缺损、瓣膜损伤、创伤性室壁瘤、心律失常、假性动脉瘤或反复发作的心包炎等
      • 重视对出院后的病人进行随访，积极处理心脏的残余病变
• 膈肌损伤
  • 穿透性膈肌损伤
    • 病因：下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及脯肌，造成穿透性踊肌损伤（ penetrating diaphragmaticinjury ）
    • 临床表现：穿透性暴力所致单纯脯肌伤较为少见 。 胸腹或腹胸联合伤除了伤口处大量外出血、有失血性休克等临床表现外，多数伤员可能同时存在血胸、血气胸、心包积血，腹腔积血 、积气和空腔脏器穿孔所致的腹膜炎等体征
    • 治疗：应急诊手术治疗
  • 钝性心脏损伤
    • 病因：钝性脯肌损伤（ blunt diaphragmatic injury ） 多由于脯肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔之间压力梯度骤增引起脯肌破裂
    • 临床表现：血气胸和茄入胸腔的腹腔脏器引起肺受压和纵隔移位，导致呼吸困难、伤侧胸部呼吸音降低，叩诊呈浊音或鼓音等 。 茄入胸腔的腹内脏器发生嵌顿与绞窄 ，可出现腹痛、呕吐、腹胀和腹膜剌激征等消化道梗阻或腹膜炎表现
    • 治疗：应尽早进行手术探查和踊肌修补术